古醫(yī)學(xué)研習(xí)會第29期
共同分享，共同收獲

作者/洪芳；編輯/王木源
導(dǎo)讀：黃土湯，理血劑，具有溫陽健脾，養(yǎng)血止血之效。臨床常用于治療消化道出血及功能性子宮出血等屬脾陽不足者。本文從黃土湯的出處、方藥分析以及臨床運用三點，并分享對其方義的理解，希望大家讀后可以從中得到收獲。

出處：

黃土湯，出自《金匱要略》：下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之。

組成：甘草 干地黃 白術(shù) 炮附子 阿膠 黃芩（各三兩） 灶中黃土（半斤）

上七味。以水八升。煮取三升。分溫三服。

分析：

《名醫(yī)別錄》伏龍肝：味辛，微溫。主治婦人崩中，吐下血，止咳逆，止血，消癰腫毒氣。

脾的功能是主運化，主統(tǒng)血，布津液，主肌肉和四肢，喜燥惡濕。

脾陽虛，其統(tǒng)血的功能失司，出現(xiàn)脾不統(tǒng)血的便血。王綿之老師認(rèn)為此方不僅可用于大便出血，還可用于由中焦虛寒所致的吐血、衄血、月經(jīng)出血過多等。脾陽虛，脾主四肢，故四末不溫，由于出血多，陽氣虛，故面色萎黃，氣虛為主的則面色晄白，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。灶心土、附子、白術(shù)溫脾土，白術(shù)專門健脾。但考慮到這是出血，血已經(jīng)傷了，另一個是血本身就不循經(jīng)而行，用熱藥會影響血行，故用地黃、阿膠和甘草。甘草一方面補，一方面緩，與白術(shù)、附子一起能很好地補氣；阿膠、地黃既能補血，而且又可防止白術(shù)、附子過于辛燥、辛熱；甘草、阿膠在《傷寒論》中是一對止血藥。黃芩入大腸，清腸熱，這樣可以更好的作用于大腸，起到一個反佐的作用，可防止辛熱之品動血。

《金匱要略》第七條：病患面無血色，無寒熱，脈沉弦者，衄；浮弱、手按之絕者，下血；煩咳者，必吐血。

清·高學(xué)山在《高注金匱要略》中講到：下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之。此承七條脈浮弱，按之絕者，下血句。夫浮為上焦有余之邪火，憑凌胃中之血液，故中取以弱應(yīng)，灌注大腸之虛脫而下，故按之以絕應(yīng)。先便后血，便在大腸而血在胃，是血從胃而下注大腸者，胃比大腸較遠(yuǎn)，故曰遠(yuǎn)血。主黃土湯者，以浮為上焦之實熱，故用黃芩，撤胸膈之火，以緩其吹噓之勢，弱為中取而見，則知脾胃之陰陽兩空，故以灶中黃土為君，白術(shù)、甘草為臣，而益其中焦之氣，以地黃、阿膠為佐，而并益其中焦之血，然后殿之以附子者，蓋又以辛熱而托其按欲絕之脈，并以提其下脫之血也。

根據(jù)余浩老師的人體臟腑氣血循環(huán)圖想到此遠(yuǎn)血除了脾陽虛不統(tǒng)血外，還有沒有可能是脾陽虛，胃腸有熱而出血？

此方主要病機為脾陽虛，腎陽溫養(yǎng)脾陽，脾陽虛，腎陽一定程度也不足。腎陽虛，不能氣化腎陰滋養(yǎng)心血，導(dǎo)致心火旺盛，胃燥，胃陰被傷而出現(xiàn)胃出血，出現(xiàn)便血、吐血，衄血，心火下移小腸，導(dǎo)致小腸出血，出現(xiàn)尿血、便血。灶心土溫暖中焦、收澀脾氣而止血，為溫經(jīng)止血之要藥，白術(shù)專門健脾升清，灶心土、白術(shù)順脾之性，炮附子溫腎陽從而溫陽脾陽，干地黃、阿膠、甘草養(yǎng)其真，黃芩清胃腸之熱瀉其濁。

臨床運用：

黃土湯不僅用治遠(yuǎn)血，凡屬脾氣虛寒，不能統(tǒng)血所致的吐血（潰瘍性出血）、衄血、崩漏、泄瀉、嘔吐、血尿等病癥皆可治療。出血多者加三七、阿膠、白及、艾葉；氣虛甚者加黨參、黃芪；虛寒甚者加炮姜、肉桂、補骨脂，去黃芩，或改用黃芩炭。還可用于壞死性腸炎、慢性痢疾、痔瘡出血、過敏性及血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血。

洪芳：方劑學(xué)碩士，畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)。