黃土湯與大出血-陳常富 來自醫(yī)貫基層 00:00 22:40

今晚，我和大家分享一首兩千多年前的古方——黃土湯，雖不很常用，但其效非凡，值得了解！

一次偶然，讓我認識了黃土湯，自此，便對它產(chǎn)生了濃厚的興趣，遂細心剖析、潛心領(lǐng)會，而小有所獲，如有不妥之處，敬請各位老師斧正！

黃土湯，出自東漢.張仲景《金匱要略.驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》第15條，“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之”。方由“甘草、干地黃、白術(shù)、附子（炮）、阿膠、黃芩各三兩，灶中黃土半斤”，“上七味，以水八升，煮取三升”而成，“分溫二服”。

如果按漢晉1兩約等于15g、1升=200ml約為今1小飯碗，折算為現(xiàn)代劑量為：甘草、干地黃、白術(shù)、附子、阿膠、黃芩各45g，灶心土125g，用水8碗，煮取3碗，分2次溫服，一次服1碗半。

原文寥寥數(shù)字，原方藥僅7味，信息不多，簡單平凡，唯有以方測證，于無字處用心，方能悟出真趣。

黃土湯是什么？有人叫湯：《金匱要略》稱黃土湯，《三因極一病證方論》卷9叫伏龍肝湯；有人叫散：《脈因證治》卷上稱伏龍肝散，《何氏濟生論》卷3名黃土散；而我想說，黃土湯，是東漢時期醫(yī)圣張仲景為出血病人精心制作的“人工血液”?，F(xiàn)代方劑學將其列為理血劑的溫經(jīng)止血類。其組方用藥，如男女成家，有陰陽交感、互根互化、有情有義之奧義，我把方藥7味，概括為“兩對鐵哥們兒，一對好搭檔”。歷代醫(yī)家多認為其具有溫陽健脾、養(yǎng)血止血之功，主治脾陽不足、“中宮不守，血無所攝”（唐宗海）的陽虛失血證，以脾陽不足和出血為運用要點。

1、白術(shù)、附子、甘草，本方的第一對鐵哥們，乃術(shù)附湯主藥，藥性溫燥，功專溫補脾陽，為氣分陽藥。脾運濕、統(tǒng)血、升清，故三藥配伍，可用于脾虛寒濕阻滯經(jīng)絡的肢體疼痛，類似理中湯，溫脾尤著，功專于止血，其效不遜，故可振奮脾陽，固本止血，用于出血證、脾虛寒濕蒙蔽清陽的“風虛、頭重?？鄻O，不知食味”的眩暈；

2、正常的血液運行，離不開心主血、肝藏血、脾統(tǒng)血的協(xié)調(diào)作用。脾屬土，主運化、升清而統(tǒng)血；肝屬木，為剛臟，體陰用陽而藏血。若脾陽不足，血失統(tǒng)攝而虛弱，必致肝不藏血，肝體失養(yǎng)，陽亢失制，而土虛木乘，出血更重，故方中黃芩、干地黃、甘草，為第二對鐵哥們兒，涼制其溫，潤制其燥，具清熱、止血、潤燥之功，無論解表劑、清熱劑、還是止血劑，多因藥性燥烈，而常佐之，如九味羌活湯、龍膽瀉肝湯、茜根散等，與第一對鐵哥們兒組合，有“治肝補脾之要妙”。

3、血為氣母，載氣、生氣而主濡之。失血則氣無所載，氣行無力，溫煦失職而倦怠乏力、畏寒肢冷，甚至血脫厥逆，即現(xiàn)代醫(yī)學之血容量不足所致的循環(huán)障礙、虛脫、或休克。急則治其標，故以灶心土、阿膠迅速止血，恢復血容量。

其中，灶心土，又名伏龍肝，味辛，性微溫，歸脾、胃經(jīng)，為經(jīng)雜草或木柴長久燒煉的土灶內(nèi)中心底部的焦黃土塊，屬溫經(jīng)止血藥，主含硅酸、氧化鉛、氧化鐵等，更吸附有植物燃燒后的大量金屬元素，可補充電解質(zhì)，維持血漿晶體滲透壓。若經(jīng)水澆、淋雨之后，其效甚遜；現(xiàn)藥房幾無灶心土，多以赤石脂代之，它主含水硅酸鋁，有澀腸、止瀉、固脫之效，但絕無止血之功。

阿膠，味甘、性平，歸肺、肝、腎經(jīng)，屬補血藥，對體質(zhì)虛弱者具良好的止血作用，為驢皮經(jīng)煎煮濃縮而成的固體膠，為血肉有情之品，主含骨膠原(Collagen)，水解可得明膠、蛋白質(zhì)及多種氨基酸。且含多種金屬元素，包括K、Na、Ca、Mg、Fe、Cu、Al、Mn、Zn、Cr、Pt、Pb、Mo和Sr等，能增加失血性貧血者的白細胞和血小板數(shù)目、增長血紅蛋白及血細胞比容，擴張微靜脈、微動脈，對抗病理性循環(huán)障礙、改善血液流變性，縮短凝血時間，具有補血、和血、止血之功，并可增強實驗對象對缺氧、寒冷、疲勞、及輻射的耐受能力，持久回升血壓，增強單核吞噬細胞的功能、提高廓清率，從而具有抗應激、抗休克、增強免疫功能作用。

由此說明，黃土湯對脾陽虛失血急危重證的治療，可能是通過補充血清電解質(zhì)、提高血漿膠體滲透壓和晶體滲透壓、縮短凝血時間、增加血小板數(shù)量、增長血紅蛋白和血細胞、抗應激和休克等綜合作用而實現(xiàn)的。

該方具寒熱同用、標本兼治、剛?cè)嵯酀呐湮樘攸c，吳瑭稱之為“甘苦合用、剛?cè)峄?/span>”。下面給大家分享4個病案，慢性下血和急性大出血各2例。

病例 1

月經(jīng)淋漓不止，經(jīng)期延長案

患者，女，33歲，農(nóng)民，已婚，以月經(jīng)淋漓8天不止、伴中度貧血來診。因膽結(jié)石發(fā)作，準備到縣中醫(yī)院行膽囊切除術(shù)，作血液常規(guī)檢查，其結(jié)果顯示RBC、HGB、PLT等嚴重減少：RBC 2.25X10-12/L，HGB 71g/L， PLT 28X10-9/L，不能即行手術(shù)，需至上級三甲醫(yī)院作骨髓穿刺等檢查，以進一步明確診斷。但程序繁瑣，患者不從，遂至我處求治。刻診：面色萎黃不榮，精神極度萎靡，疲乏無力，伏案待診，難以坐立，身體直往下墜，速令立即平臥。心悸頭暈，面唇慘白，無汗，聲低氣怯，懶于言語。詢知月經(jīng)周期基本正常，8天前月經(jīng)來潮，淋漓不盡，至今未止，經(jīng)色紫黯，舌白淡嫩有齒痕，脈細無力，囑患者入院救治，但生死不從，因是親戚，詳作醫(yī)患溝通。先予歸脾湯1劑回家煎服，因病重不放心，電話詢問下血情況，平素冬天是否畏寒，答出血未減，怕冷。能找到灶心土嗎？能！

立即改用黃土湯加味以溫陽補脾、攝血救逆、養(yǎng)血調(diào)沖。灶心土100g包煎，附子20g（先煎），白術(shù)15g，炙甘草10g，黃芩炭10g，生地30g，阿膠20g烊化，紅參15g（另燉），艾葉炭20g，干姜炭12g，荊芥炭15g，仙鶴草30g。1劑，水煎頻服，特囑密切觀察病情,以防不測。

次日復診，經(jīng)血已止，仍乏力、心悸，舌脈同前，藥中病機，守方如下：灶心土50g（包煎），紅參12g（另燉），附子15g先煎，白術(shù)15g，黃芩12g，生地20g，阿膠20g烊化，艾葉15g，當歸12g，白芍20g，砂仁6g（搗碎后下），仙鶴草20g，干姜炭10g，荊芥炭10g，炙甘草10g，2劑。 

第三診，乏力、心悸明顯緩解，各種癥狀均已改善，血液常規(guī)復查顯示：RBC,HGB,PLT明顯恢復，5天服藥3劑，血液常規(guī)復查，RBC從2.25X10-12/L上升至2.53X10-12/L，HGB從71g/L增加到81g/L，PLT 28X10-9/L增長為54X10-9/L，三項均顯著上升，充分證明該方對RBC、HGB、PLT的迅速升高，作用明顯，效果良好。

遂以補中益氣湯合膠艾湯加山藥、炮姜、肉桂、枸杞，制為丸劑，調(diào)理善后，多年隨訪，至今月經(jīng)正常。

這是我第一次運用黃土湯，療效卓著！此月經(jīng)病之經(jīng)期延長，現(xiàn)行婦科教材多責之于氣虛、血熱、瘀血等致沖任不固，血失制約而成，若經(jīng)期延長超過2周者，則發(fā)展為崩漏，《沈氏女科輯要箋證》稱之為“經(jīng)事延長”，認為其“淋漓不斷”，乃“下元無固攝之權(quán)”所致，故“虛象顯然”。該患者素體虛弱，四肢不溫，月經(jīng)淋漓8天不止，伏案待診時身體直往下墜，RBC、HGB、PLT嚴重減少，是脾陽虛羸，沖任不固，氣隨血脫之危證，非教材所見之常規(guī)病因病機，若按圖索驥，則緩不濟急，速以黃土湯合參附湯回陽救逆，加諸藥炒炭取“炭善止血”、“血見黑即止”之意，是急則治標、攝血固脫之舉。藥中病機，1劑血止, 足見該方溫脾補氣、養(yǎng)血止血之功卓著。

病例 2

崩中、血流如注案

患者，女，36歲，已婚，家庭主婦，2012年11月28日以“月經(jīng)提前7天、間斷性下血如注約6h”來診。既往月經(jīng)基本正常，本次月經(jīng)提前7天，約夜間1點許，月經(jīng)下血如注，量極多，“象解小溲”，夾雜大量瘀塊，約每2-3分鐘入廁一次，惶恐至極。7:30來我診所求治，形色憔悴，精神疲憊，聲低氣怯，面色慘白，萎靡不振，小腹隱痛、喜溫喜按，就診不足10分鐘，即因月經(jīng)下血入廁3次，排出大量瘀塊，舌質(zhì)黯淡夾瘀點，舌苔白膩，脈細弱無力。此陽虛血凝，沖任不固，血不歸經(jīng)之崩中急癥，本不欲收治，但患者萬般哀求，完成醫(yī)患溝通后，予黃土湯合膠艾湯化裁以溫陽止血，化瘀調(diào)經(jīng)。

灶心土50g（包煎），白術(shù)12g，黨參15g，黃芪20g，陳艾炭15g，阿膠10g（烊化），熟地20g，當歸尾12g，川芎12g，三七粉6g（沖服），蒲黃20g（包煎），炮姜炭20g，烏賊骨20g，益母草15g，仙鶴草30g，桃仁12g，菟絲子20g，烏藥15g，枳殼15g，2劑，水煎服。

2012年12月4日，因小兒感冒來診，順問其月經(jīng)用藥療效，回述當日上午服藥1次，經(jīng)量即明顯減少，10時許排了1次瘀塊，2劑畢，其血止，余無不適；后隨訪月經(jīng)一直正常。

月經(jīng)提前7天，似應屬月經(jīng)病之月經(jīng)先期，但患者下血極多，“象解小溲”，血流如注，勢急量多，病情危急，且非經(jīng)期，故診斷為“崩漏”之崩中，符合《諸病源候論》“非時”而“忽然暴下，謂之崩中”的臨床特征，《傅青主女科》稱之“血崩”，為婦科常見病，亦是疑難重癥，病由脾虛、腎虛、血熱（虛、實）、血瘀等致沖任損傷，經(jīng)血失約而成，可突然發(fā)作，也可由月經(jīng)失調(diào)發(fā)展而來。此案卻陽虛瘀血并重，且有氣隨血脫之虞，病因復雜，病情危急，若按教材單法圖治，則必難取效，故藉黃土、膠艾二湯溫陽健脾，攝血固脫，加用理氣化瘀之品，祛瘀生新，血歸常道，1劑而崩中自愈。 

病例 3

月經(jīng)過多、暴下不止案

患者，女，49歲，已婚，餐飲服務，2015年11月1日，以經(jīng)血暴下不止3小時為主訴來診。今值月經(jīng)第3天，晨欲起床，忽陰道出血不止，量特多，色紫黯，少夾瘀塊，隨即“心里危難，接不到氣”，覺胸中“氣往下掉”，大汗淋漓，頭昏欲仆，坐立不穩(wěn)，家人即將其平臥并灌服糖開水后逐漸緩減，攙扶緩步來診。面色慘白無華，精神萎靡不振，聲低氣怯，形寒肢冷，少腹喜溫喜按，大便稀溏，舌淡不榮，苔薄白，脈微細欲絕。既往月經(jīng)周期基本正常，2年前行子宮囊腫術(shù)，年輕時有此月經(jīng)大出血一次。此脾陽不足、沖任不固、血失統(tǒng)攝、月經(jīng)過多之血脫急危重癥。病情危殆，力勸去住院檢查治療，患者不從，悉簽醫(yī)患溝通，嚴密觀察病情變化，予《金匱要略》黃土湯合《正體類要》參附湯加三七粉、蒲黃等以回陽救逆，攝血固脫，化瘀止血。

灶心土50g（包煎），附子15g（先煎），炒白術(shù)20g，蜜炙甘草10g，黃芩炭15g，生地30g，阿膠15g（烊化），紅參15g（另燉），蜜炙黃芪15g，蒲黃12g（包煎），三七粉6g（沖服），艾葉炭15g，荊芥炭12g，炮姜炭15g，3劑，水煎服。

2015年11月4日復診，述服藥1劑半，月經(jīng)下血完全停止，3劑畢，精神明顯好轉(zhuǎn)，單人徒步來診，遂以原方出入調(diào)理。

2016年7月，又一次月經(jīng)大出血，急入重慶市萬州三峽中心醫(yī)院婦科檢查，子宮內(nèi)膜增厚，行刮宮止血并住院治療一周。一月后，再次陰道大出血，依然以黃土湯加味，2劑止血。為表謝意，患者從幾十里外的農(nóng)村老家，專門給我送來了幾十斤、超過了六、七十年的灶心土。

該案患者正值月經(jīng)期而經(jīng)血暴下不止，故診斷為月經(jīng)量多，雖婦科學多認為由氣虛、血熱、血瘀致沖任不固、經(jīng)血失約而成，但該患者形寒肢冷、大便稀溏、少腹喜溫喜按，經(jīng)期忽然下血不止，是脾陽不足，血失統(tǒng)攝所致，非月經(jīng)過多之常見病因病機；然其經(jīng)量特多，而“心里危難，接不到氣”，自覺胸中氣往下掉，大汗淋漓，頭昏欲仆，坐立不穩(wěn)，顯然血脫危證也，為經(jīng)血暴下，陽氣欲脫之急危重癥。婦人血脫證，雖以崩漏、產(chǎn)后血暈等為特點[5]，但月經(jīng)過多、暴下不止所致者也不少見，該案便屬此例。“血者，神氣也”，“以奉身生，莫貴于此”。留得一份血液，則救得一分陽氣，便存一線生機，故以黃土湯合參附湯回陽救逆，攝血固脫，危急之證，覆杯向愈。

病例 4

乏累、便黑案

患者，女，61歲，務農(nóng)。2016年12月23日診，動則乏累14天。2014年4月胃出血住院1周，后間發(fā)頭鳴，平臥或爬坡時加重，反復不愈。14前天突然活動乏累（但非心悸、乏力），近4、5天來，連續(xù)大便色黑但成形，每日1次，小便有熱感，口苦口干，渴飲喜熱不喜涼，冷飲不適，熱飲覺舒，舌體澀動不靈、舌尖灼熱，偶噯氣不暢，面色萎黃不榮，四肢厥逆不溫，唇甲淡白無華，舌淡白齒痕，苔薄白，脈細微。血液細胞檢查：WBC 5.45X10-9/L，RBC 3.53X10-12/L，HGB 85g/L，HCT 27.3%，MCV 77.5fL，MCH 24.1pg，MCHC 311g/L，HDW-CV 21.0%，HDW-SD 58.4fL，PLT 249X10-9/L，因無便意且懼胃鏡檢查，故大便隱血及胃鏡檢查從略，此脾陽不足，脾不統(tǒng)血之慢性便血，有氣隨血脫之征。

予黃土湯合參附湯溫陽健脾，攝血防脫。

灶心土50g（包煎），生白術(shù)30g，附子12g（先煎），炙甘草10g，生地40g，黃芩炭12g，阿膠13g（烊化），紅參20g（另燉），干姜炭12g，炙黃芪20g，蒲黃10g（包煎），仙鶴草20g，大棗15g，3劑，水煎服。

2016年12月31日復診，服藥3天后，大便轉(zhuǎn)黃，每天1次，口苦、肢厥、小便及舌尖熱感減輕，頭鳴消失，乏累緩減。胃脘時自隱痛，余如前，以原方出入，調(diào)理向愈。

此患者當屬上消化道出血之便血，因出血量小、緩慢而持續(xù)，加之陽虛寒凝，故先見乏累，繼見便黑且成形，全身癥狀明顯，局部體征隱匿，并未出現(xiàn)典型的上消化道大出血的柏油樣便，但其危險性相同。特別是口苦口干、舌尖灼熱、小便有熱感等諸多外部假象，最惑人耳目，是真寒假熱，陽欲上越之象，斷不可作實熱論。正如火神派鼻祖鄭欽安在“欽安用藥金針”中云“無論一切上中下諸病，不問男女老幼，但見舌青、滿口津液，脈息無神……即渴而喜熱飲……即外現(xiàn)大熱……一切諸癥，一概不究”,患者面色萎黃不榮，四肢厥逆不溫，唇甲淡白無華，舌淡脈細微，才反映脾陽不足，血失統(tǒng)攝的疾病本質(zhì)。動則氣耗，故活動后乏累加重；清陽不升、氣血不榮，頭鳴反復發(fā)作，經(jīng)年不愈。本案不為假象所惑，抓住脾氣虛寒、陽虛失血，陽欲上越的主要病機，選用黃土湯合參附湯溫陽健脾攝血固脫，服藥1劑則便色轉(zhuǎn)黃，頭鳴消失，取效甚捷。后調(diào)理向愈，諸癥悉除。