第4章   消化系統(tǒng)

第1節(jié)   概述

消化系統(tǒng)( limentany system) 由消化管和消化腺兩部分組成，主要功能是消化食物，吸收營養(yǎng)，排出食物殘渣。咽和口腔還參與呼吸和語言的活動。

消化管包括口腔、咽、食管、胃、小腸(十二指腸、空腸、回腸)和大腸(盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸、肛管)。臨床上通常把口腔到十二指腸的這一段稱為上消化道；把空腸及其以下的部分稱為下消化道。

消化腺分為兩種：大消化腺包括大唾液腺肝和胰；小消化腺是消化管壁內(nèi)的許多小腺體，如唇腺、胃腺和腸腺等，它們分泌的消化液對食物進行化學性消化。

消化、呼吸、泌尿和生殖四個系統(tǒng)的大部分器官位于體腔(胸腔、腹腔和盆腔)內(nèi)，并借一定的管道直接或間接與外界相通，稱為內(nèi)臟(v iscen)。 研究內(nèi)臟各器官形態(tài)結(jié)構(gòu)和位置的科學，稱為內(nèi)臟學（Spbachogy）。內(nèi)臟主要功能是進行物質(zhì)代謝和繁殖后代。

一、內(nèi)臟的一般結(jié)構(gòu)

內(nèi)臟各器官雖然各有其特征，但從基本構(gòu)造上來看，可分為中空性器官和實質(zhì)性器官兩大類。

（一）中空性器官

此類器官呈管狀或囊狀，內(nèi)部均有空腔，如胃、氣管、膀胱和子宮等。管壁通常有3層或4層，以消化管為例，由內(nèi)向外依次為黏膜、黏膜下層、肌層和外膜。

（二）實質(zhì)性器官

此類器官內(nèi)部沒有特定的空腔，表面包以結(jié)締組織的被膜，如肝、腎等。這些器官的血管、神經(jīng)、淋巴管和導管出人處，常有一四陷區(qū)域，稱為該器官的門， 如腎門和肝門等。

二、胸部標志線和腹部分區(qū)

內(nèi)臟大部分器官在胸、腹、盆腔內(nèi)占據(jù)相對固定的位置，掌握內(nèi)臟器官的正常位置，對于臨床診斷檢查，有重要實用意義。為了描述胸、腹腔內(nèi)各器官的位置及其體表投影，常在胸、腹部體表確定若干標志線和分區(qū)。

（一）胸部標志線

1、前正中線：沿身體前面正中所作的垂直線。

2、胸骨線：沿胸骨外側(cè)緣所作的垂直線。

3、鎖骨中線：通過鎖骨中點所作的垂直線，在男性大致與通過乳頭所作的乳頭線相當。

4、胸骨旁線：在胸骨線與鎖骨中線之間中點所作的垂直線。

5、腋前線：通過腋前襞所作的垂直線。

6、腋后線：通過腋后襞所作的垂直線。

7、腋中線：通過腋前、后線之間中點所作的垂直線。

8、肩胛線：通過肩胛骨下角所作的垂直線。

9、后正中線：沿身體后面正中所作的垂直線。

（二）腹部的分區(qū)

通常用兩條橫線和兩條縱線將腹部分成三部九區(qū)。上橫線一 般采用通過兩側(cè)肋弓最低點的連線；下橫線采用通過兩側(cè)髂結(jié)節(jié)的連線；兩條縱線為通過兩側(cè)腹股溝韌帶中點所作的垂直線。上述四條線相交將腹部分為九區(qū)：將上腹部分為中間的腹上區(qū)和兩側(cè)的左、右季肋區(qū)；中腹部分為中間的臍區(qū)和兩側(cè)的左、右腹外側(cè)區(qū)(腰區(qū))；下腹部分為中間的恥區(qū)(腹下區(qū))和兩側(cè)的左、右腹股溝區(qū)(髂區(qū))。

在臨床上，常通過臍做橫線和垂直線，將腹部分為右上腹、左上腹、右下腹和左下腹四個區(qū)。

第2節(jié)   消化管

一、口腔

口腔（oral cavity）是消化管的起始部，向前經(jīng)口裂與外界相通，向后經(jīng)咽峽與咽相續(xù)?？谇磺氨跒樯?、下唇，兩側(cè)為頰，上壁為腭，下壁為口腔底。口腔借上、下牙弓分為口腔前庭和固有口腔兩部分。

當上、下牙列咬合時，口腔前庭和固有口腔仍可借第三磨牙后方的間隙相通，臨床患者牙關(guān)緊閉時，可經(jīng)此間隙插管或注人營養(yǎng)物質(zhì)。

（一）口唇和頰

口唇(oral lips)分上唇和下唇，兩之間的裂隙稱口裂，其左右結(jié)合處稱口角。上唇兩側(cè)以弧形的鼻唇溝與頰部分界，在上唇外面正中線處有一縱行淺稱為人中，是人類特有的結(jié)構(gòu)，昏迷患者急救時常在此處進行指壓或針刺。

頰(cheek)是口腔的兩側(cè)壁，在上頜第二磨牙牙冠相對的頰黏膜上有腮腺乳頭，其上有腮腺管的開口。

（二）腭

腭( palate)構(gòu)成口腔的頂和鼻腔的底，前2/3以骨腭為基礎，表面覆以黏膜，稱硬腭；后1/3以肌肉為主，稱軟腭。軟腭后部向后下傾斜，稱為腭帆。其后緣游離，中央有一向下突起稱腭垂或稱懸雍垂。自腭帆向兩側(cè)各有兩條弓形皺襞，前方有一對向下延續(xù)于舌根稱腭舌弓，后方一對向下延至咽側(cè)壁稱腭咽弓。腭垂、腭帆游離緣、 左右腭舌弓及舌根共同圍成咽峽( isthmus faucium)， 是口腔和咽的分界處。

（三）舌

舌(tongue)為口腔內(nèi)的肌性器官，表面覆有黏膜，具有協(xié)助咀嚼攪拌，吞咽食物，感受味覺和輔助發(fā)音的功能。

1、舌的形態(tài)：舌有上、下兩面。上面稱舌背，其后部有“八”形向前開放的界溝，將舌分為前2/3的舌體和后1/3 的舌根。舌體的前端，稱舌尖。

2、舌黏膜：淡紅色，被覆于舌的上、下兩面。在舌背黏膜上有許多小突起稱舌乳頭，可分為四種：絲狀乳頭、菌狀乳頭、輪廓乳頭和葉狀乳頭。除絲狀乳頭外，其他舌乳頭均含有味覺感受器(稱味蕾)，能感受甜、酸、苦、咸等味覺。在舌根背面的黏膜內(nèi)，有許多由淋巴組織構(gòu)成的突起，稱舌扁桃體。

舌下面的黏膜在舌的中線處有連于口腔底的黏膜皺襞，稱舌系帶。在舌系帶根部的兩側(cè)各有一圓形隆起稱舌下阜，舌下阜的外側(cè)各有一斜行黏膜皺襞 ，稱舌 下襞，其深面藏有舌下腺。

3、舌肌：為骨骼肌，可分為舌內(nèi)肌和舌外肌。舌內(nèi)肌起止均在舌內(nèi)，其肌纖維分縱行、橫行和垂直三種，收縮時可改變舌的形態(tài)。舌外肌起自舌外，止于舌內(nèi)，其中頦舌肌在臨床上較為重要，起自下頜骨的頦棘，肌纖維呈扇狀進人舌內(nèi)，止于舌中線兩側(cè)。兩側(cè)須舌肌同時收縮，拉舌向前下方(伸舌)，一側(cè)收縮時使舌尖伸向?qū)?cè)。如一側(cè)頦舌肌瘓，伸舌時健側(cè)頦舌肌收縮，而患側(cè)頦舌肌不能收縮，使舌尖歪向癱瘓側(cè)。

（四）牙

牙（teeth）是人體最堅硬的器官，嵌在上、下頜骨的牙槽內(nèi)，具有對食物進行機械加工，協(xié)助發(fā)音作用。

1、牙的形態(tài)和構(gòu)造

牙可分為牙冠、牙頸和牙根三部分。暴露在口腔內(nèi)的稱牙冠，嵌于牙槽內(nèi)的稱牙根，介于牙冠與牙根交界部分稱牙頸，牙頸周圍包有牙齦。每個牙根有牙根尖孔，通過牙根管與牙冠內(nèi)的牙冠腔相通。牙根管與牙冠腔合稱牙腔或髓腔。

牙由牙本質(zhì)、牙釉質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓組成。牙本質(zhì)構(gòu)成牙的大部分。在牙冠部的牙本質(zhì)表面覆有堅硬乳白色的釉質(zhì)，在牙頸和牙根部的牙本質(zhì)外面包有牙骨質(zhì)(又稱黏合質(zhì))。牙腔內(nèi)有牙髓，由神經(jīng)、血管和結(jié)締組織共同構(gòu)成，當牙髓發(fā)炎時，常引起劇烈疼痛。

2、牙的分類、萌出和排列

人的一 生中，先后有兩套牙，即乳牙和恒牙。根據(jù)牙的形態(tài)和功能，乳牙分為乳切牙、乳尖牙和乳磨牙三種，恒牙分為切牙、尖牙、前磨牙和磨牙四種。切牙牙冠呈鑿形，尖牙牙冠呈錐形，前磨牙牙冠呈方圓形，磨牙牙冠呈方形。乳牙一般在出生后6~7個月開始萌出，3歲左右出齊，共20個。6~7歲時，乳牙開始脫落，恒牙中的第一磨牙首先萌出，12~14歲逐步出全并替換全部乳牙。而第三磨牙萌出最遲稱遲牙(又稱智牙)，到成年后才長出，有的甚至終生不出。恒牙全部出齊共32個。

3、牙周組織

包括牙周膜、牙槽骨和牙齦三部分，對牙起保護、固定和支持的作用。牙周膜是介于牙根和牙槽骨之間的致密結(jié)締組織；牙齦是口腔黏膜的一部分，血管豐富，呈淡紅色，堅韌而有彈性，緊貼牙頸周圍及鄰近的牙槽骨上，因缺少黏膜下層，直接與骨膜緊密相連，故牙齦不能移動。如果牙周組織發(fā)炎，易使牙松動。

（五）口腔腺

口腔腺(oral glands)又稱唾液腺，分泌唾液，有濕潤口腔、清潔口腔和幫助消化食物的功能。大唾液腺有三對。

1、腮腺：是最大的一對 ,略呈三角楔形，位于耳郭的前下方，上達顴弓，下至下頜角附近。腮腺管自腮腺前緣穿出，在顴弓下方一橫指處向前橫過咬肌表面，至咬肌前緣向內(nèi)穿頰肌，開口于平對上頜第二磨牙牙冠的頰粘膜上。

2、下頜下腺：略呈卵圓形，位于下頜體的內(nèi)面，導管開口于舌下阜。

3、舌下腺：為最小的一一對，位于口底舌下襞深面。舌下腺小管開口于舌下襞，舌下腺大管開口于舌下阜。

二、咽

咽（pharynx）是一個上寬下窄、前后略扁的服斗形肌性管道，位于第1-6頸椎的前方，上起自顱底，下至第6頸椎下緣高度與食管相續(xù)。咽的后壁及側(cè)壁完整，其前壁不完整，分別與鼻腔、口腔和喉腔相通。咽是消化道與呼吸道的共同通道，以軟腭和會厭上緣為界，將咽腔分為鼻咽、口咽和喉咽三部分。

（一）鼻咽部    上起顱底，下至軟腭平面，向前經(jīng)鼻后孔通向鼻腔。咽側(cè)壁上對下鼻甲后方1厘米處有咽鼓管咽口，經(jīng)咽鼓管通向中耳鼓室。在咽鼓管口的后上方有一縱行的隱窩，為咽隱窩，是鼻咽癌的好發(fā)部位之一。

（二）口咽部    位于軟腭和會厭上緣平面之間，前經(jīng)咽峽通口腔。外側(cè)壁上有腭扁桃體，位于扁桃體窩。咽扁桃體、雙側(cè)腭扁桃體和舌扁桃體共同形成一環(huán)形的咽淋巴環(huán)，具有重要的防御作用和免疫功能。

（三）喉咽部   位于會厭平面至第六頸椎水平之間，向下續(xù)于食管，位于喉口和喉的后面，是咽腔最狹窄的部分，喉口的兩側(cè)，有一對深窩，稱為梨狀隱窩。是異物易滯留的部位咽是呼吸道和消化道的共同通道。

三、食管

（一）食管的位置和分部      

食管是一個前后壓扁的肌性管，位于脊柱前方，上端在第6頸椎下緣平面與咽相續(xù)，下端續(xù)于胃的賁門，全長約25厘米。依其行程可分為頸部、胸部和腹部三段。

（二）食管的狹窄

食管全程有三處較狹窄，這些狹窄處異物容易滯留，也是腫瘤好發(fā)部位。

第一個狹窄：位于食管和咽的連接處，距中切牙約15厘米。

第二個狹窄：位于食管與左支氣管交叉處，距中切牙約25厘米。

第三個狹窄：為穿膈處，距中切牙約40厘米。

四、胃

胃是消化管的最膨大部分，具有暫時貯存食物和對食物進行部分消化的功能；此外胃還有內(nèi)分泌的機能。

（一）胃的形態(tài)和分部

1、形態(tài)

胃有兩口、兩緣、兩壁。

兩口  上口：賁門，續(xù)食管；下口：幽門，接十二指腸

兩緣  上緣：胃小彎，較短，凹向右上方的弧形；下緣：胃大彎，較長，凸向左下方的弧形。

兩壁  前壁：朝向前上方，對向腹膜腔；后壁：朝向后下方，對向網(wǎng)膜囊。

2、分部  

胃分四部分

賁門部：賁門附近。

胃底部：賁門平面以上向左上方膨出的部分。

胃體部：介于胃底和角切跡之間的部分。

幽門部：靠近幽門的部分，即角切跡與幽門之間，幽門部又可分為左側(cè)的幽門竇和右側(cè)的幽門管。

胃潰瘍和胃癌多發(fā)生于胃的幽門竇近胃小彎處。

（二）胃的位置和毗鄰

1、位置：中等充盈的胃大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。賁門和幽門的位置較固定。賁門位于第11胸椎左側(cè)，距正中線約2.5厘米處。幽門在第一腰椎右側(cè)，距正中線2厘米處。胃大彎的位置隨胃充盈的情況而異，其下緣最低點可降至臍或臍以下平面。

2、毗鄰：胃前壁右側(cè)部為肝左葉下面所遮蓋；胃底部緊鄰膈和脾；前壁左下方在劍突下方左、右肋弓之間下直接與腹前壁接觸，是胃的觸診部位；胃后壁隔網(wǎng)膜囊與眾多器官相鄰接，由下向上依次是橫結(jié)腸、胰、左腎和腎上腺、脾等。

（三）胃壁的結(jié)構(gòu)特點

1、黏膜

（1）上皮：為單層柱狀上皮

（2）固有層：有許多胃腺（賁門腺、胃底腺、幽門腺）胃底腺主要由主細胞、壁細胞和頸粘液細胞構(gòu)成。

主細胞：分布于胃底腺的中、下部；分泌胃蛋白酶原。胃蛋白酶原在鹽酸作用下激活為胃蛋白酶，進而分解蛋白質(zhì)。

壁細胞：分布于胃底腺的上、中部；分泌鹽酸和內(nèi)因子。

鹽酸：①激活胃蛋白酶原  ②使食物中蛋白質(zhì)變性，易水解  ③殺滅細菌  ④促使胰液、膽汁、小腸液的分泌  ⑤促進鐵、鈣的吸收

內(nèi)因子：促進維生素B12的吸收。

頸粘液細胞：數(shù)量少，分泌粘。形成粘液-碳酸氫鹽屏障→保護胃粘膜

2、粘膜下層：較發(fā)達

3、肌層：較厚，由內(nèi)斜、中環(huán)、外縱三層平滑肌交織組成。

4、漿膜：為腹膜臟層。

五、小腸

小腸（small intestine）是消化管中最長的一段，也是進行消化吸收的最主要部位。小腸上起幽門，下連盲腸，成人全長5-7m，分十二指腸、空場和回腸三部分。

（一）十二指腸（duodenum）：十二指腸緊貼腹后壁，是小腸中長度最短，管腔最大的一段 包繞胰頭，呈“C”字形，長約25cm，分為上部、降部、水平部和升部四部分。 

1、上部：長約5cm，起自幽門，向右后方至膽囊頸后下方轉(zhuǎn)折向下移行為降部 轉(zhuǎn)折處稱十二指腸上曲 。上部近幽門處的一段腸管，壁薄內(nèi)面光滑，環(huán)狀襞少，稱十二指腸球 。

2、降部：長約7~8cm，在右腎內(nèi)側(cè)下降至第3腰椎水平，轉(zhuǎn)折向左續(xù)水平部，轉(zhuǎn)折處稱十二指腸下曲。 降部左側(cè)貼胰頭，其后內(nèi)側(cè)壁上有十二指腸縱襞。 縱襞下方有十二指腸大乳頭，是膽總管和胰管的共同開口，距中切牙約75cm 。大乳頭稍上方，可見十二指腸小乳頭，是副胰管的開口 。

3、水平部：長約10cm，自右向左橫過第三腰椎，至左側(cè)續(xù)于升部 。腸系膜上動、靜脈貼前面下行  。

4、升部：長約2~3cm，自第3腰椎左側(cè)上升至第2腰椎左側(cè)，急轉(zhuǎn)向前下方，形成十二指腸空腸曲，移行為空腸。十二指腸空腸曲由十二指腸懸肌連于膈右腳，此肌是手術(shù)時確定空腸起點的標志 。

（二）空腸和回腸

空腸：近側(cè)2／5，位于腹腔左上部。

回腸：遠側(cè)3／5，位于腹腔右下部。

六、大腸

大腸（large intestine）全長約1.5m。

主要功能：吸收水分，暫時貯存食物殘渣，形成糞便排出體外。

分部：大腸可分為盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管5部分。

盲腸和結(jié)腸具有三種特征性結(jié)構(gòu)：

1、結(jié)腸袋 

2、結(jié)腸帶：3條，在闌尾根部匯合，可做為手術(shù)尋找闌尾的標志。

3、腸脂垂

（一）盲腸和闌尾

1、盲腸（cecum）：位于右腹股溝區(qū)，下端為盲端，左接回腸，上續(xù)結(jié)腸。回腸末端回盲瓣口與盲腸相接。

回盲瓣的作用是：

（1）阻止小腸內(nèi)容物過快地進入大腸

（2）防止進入大腸的內(nèi)容物反流回小腸。

2、闌尾（appendix vermiformis）：一條蚯蚓狀盲管，開口于盲腸后內(nèi)側(cè)，末端游離，長6－8厘米，多位于右髂窩內(nèi)。闌尾根部連于盲腸的后內(nèi)側(cè)壁，闌尾尖端為游離盲端，可分為回腸前位、盆位、盲腸后位、回腸后位和盲腸下位等。三條結(jié)腸帶均在闌尾根部匯集，是臨床手術(shù)尋找闌尾的可靠方法。

麥氏點（McBurney點）：蘭尾根部的體表投影，約在臍與右髂前上棘連線的中外1／3交點。急性闌尾炎時，此處有明顯、固定的壓痛。

（二）結(jié)腸：

結(jié)腸（colic）起于盲腸、續(xù)于直腸，圍繞空腸和回腸，呈“M”形排列，分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸四部分。

行程：右腹外側(cè)區(qū)→肝右葉下方→橫行向左→脾下方→左腹外側(cè)區(qū)→左髂嵴→第3骶椎水平。

1、升結(jié)腸：在右髂窩起于盲腸，上升至結(jié)腸右曲（肝曲）。 

2、橫結(jié)腸：從結(jié)腸右曲向左至結(jié)腸左曲（脾曲），有系膜連于腹后壁 。

3、降結(jié)腸：自結(jié)腸左曲下降至左髂嵴平面續(xù)于乙狀結(jié)腸 。

4、乙狀結(jié)腸：從左髂嵴水平轉(zhuǎn)入盆腔內(nèi)，至第3骶椎平面續(xù)于直腸 。

（三）直腸

直腸（rectum）位于盆腔后部，從第3骶椎平面下降至盆膈，長約10~14cm 。在盆腔沿骶尾骨前面下行，上端于第3骶椎水平接乙狀結(jié)腸，下端穿盆膈移行為肛管。

特點：

矢狀面兩個彎曲：

骶曲突向后，會陰曲突向前。

冠狀面三個彎曲：

上：凸向右側(cè)

中：凸向左側(cè)

下：凸向右側(cè)。

一個膨大：位于直腸下部，稱直腸壺腹 

三條橫襞：上、下兩條位于直腸左壁；中間一條大而明顯，位置恒定，位于直腸右壁，距肛門7cm ，可作為直腸的定位標志。

男女直腸前方的毗鄰不同，男性直腸的前方有膀胱、前列腺和精囊；女性直腸前方為子宮和陰道。直腸指診可以觸及這些器官。

（四）肛管

肛管（anal canal）上續(xù)直腸，下止于肛門，長3－4厘米。肛管內(nèi)面的結(jié)構(gòu)有肛柱、肛瓣、肛竇、齒狀線、白線和肛梳等。

1、肛柱：肛管內(nèi)面的縱行粘膜皺襞，有6~10條 。

2、肛瓣：肛柱下端之間的半月形粘膜皺襞 。

3、肛竇：肛瓣和肛柱下端共同圍成的小隱窩 。

4、齒狀線：肛柱下端與肛瓣基部連成鋸齒狀環(huán)行線，環(huán)繞肛管內(nèi)面 。是粘膜和皮膚的分界線。

5、肛梳（痔環(huán)）：在齒狀線的下方寬約1cm的環(huán)狀區(qū)。

6、白線：在肛門上方1~1.5cm處,在活體皮膚上可見有淺藍色的環(huán)形線，相當于肛門內(nèi)、外括約肌之間  。

在肛管的粘膜下和皮下含有豐富的靜脈叢，有時可能因某種病理因素形成靜脈曲張，向腔內(nèi)突入，稱為痔。發(fā)生在齒狀線以上的為內(nèi)痔，齒狀線以下的為外痔。

7、肛門：肛管下口，為前、后縱行的裂孔，前后徑約2~3cm 

8、肛門括約肌

肛門內(nèi)括約?。簽槠交?，是腸襞環(huán)行肌增厚形成 

肛門外括約?。簩贆M紋肌，圍繞肛門內(nèi)括約肌外面，

肛門外括約肌為骨骼肌，屬隨意肌，可控制排便，手術(shù)時應注意保護，以免損傷后造成大便失禁。

第3節(jié)   消化腺

一、肝

肝（liver）是人體最大的消化腺。占體重的1/50-1/40，具有代謝、儲存糖原和參與蛋白質(zhì)、脂類和維生素等物質(zhì)的合成、轉(zhuǎn)化與分解功能；有對激素、藥物、毒物等物質(zhì)的轉(zhuǎn)化和解毒的功能；有分泌膽汁、產(chǎn)生抗體和吞噬防御功能。我國成人肝臟重量，男性平均1300g，女性平均1220g。

（一）肝的形態(tài)

肝在活體呈紅褐色，質(zhì)軟而脆，呈不規(guī)則的楔形，分前后兩緣，上下兩面。

1、兩緣

前緣（即下緣）：銳利，膽囊窩處形成膽囊切跡；后緣：鈍圓。

2、兩面

（1）上面（膈面）：隆凸光滑，被鐮狀韌帶分為左、右兩葉，后部無腹膜覆蓋部分稱“裸區(qū)”   

（2）下面（臟面）：被“H”形溝分為4葉：左葉、右葉、方葉、尾狀葉              橫溝：

稱肝門，有肝固有動脈左、右支，肝門靜脈左、右支，肝左、右管，神經(jīng)和淋巴管等出入。出入肝門的結(jié)構(gòu)稱肝蒂。            

肝蒂內(nèi)結(jié)構(gòu)排列順序是：肝左、右管在前，肝固有動脈左、右支居中，肝門靜脈左、右支居后                          

左縱溝：前方容納肝圓韌帶，后方容納靜脈韌帶 

右縱溝：前方是膽囊窩，容納膽囊；后方是腔靜脈窩，容納下腔靜脈 

（二）肝的位置與比鄰

腹腔內(nèi)，大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。

肝上界：與膈穹窿一致，在鎖骨中線右側(cè)平第5肋，左側(cè)平第5肋間隙

肝下界：成人與肋弓一致，在劍突下約3cm，成人右肋弓不觸及，幼兒可低于肋弓，但不超出2cm，7歲以后與成人相等，肝下界可隨呼吸移動。

肝的下面在右葉從前向后分別鄰接結(jié)腸右曲、十二指腸上曲、右腎和右腎上腺；在左葉與胃前壁相鄰，后上部鄰接食管的腹部。

（三）肝外膽道系統(tǒng)

肝外膽道系統(tǒng)包括肝左管、肝右管、肝總管、膽囊管、膽囊和膽總管等。

1、肝管和肝總管

肝左管、肝右管分別由左、右半肝內(nèi)的毛細膽管逐漸匯合而成，出肝后匯合成為肝總管。肝總管( cmmom epaic duc)位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，其下端與膽囊

管匯合成膽總管。

2、膽囊( gallbladder)  

位于肝的膽囊窩內(nèi)，呈梨形，有儲存和濃縮膽汁的功能。容量為40~ 60ml，膽囊分底、體、頸、管四部分。①膽囊底是膽囊突向前下方的盲端，在肝前緣的膽囊切跡處露出。當膽汁充滿時，膽囊底可貼近腹前壁。膽囊底的體表投影在右鎖骨中線與右肋弓相交處，膽囊炎時，此處常有壓痛。②膽囊體是膽囊的主體部分，其向后下逐漸變細，延續(xù)為膽囊頸。③膽襄頸細而彎曲，常以直角急轉(zhuǎn)向左下方，移行于膽囊管。④膽囊管長3~4cm，直徑約0.3cm，在肝十二指腸韌帶內(nèi)與肝總管匯合成膽總管。

襯于膽囊頸和管的部分黏膜常形成螺旋皺襞，稱螺旋襞，其有控制膽汁流人和流出的作用，也致較大的膽結(jié)石易嵌頓于此。膽囊管、肝總管和肝的臟面所圍成的三角形區(qū)域稱膽囊三角(Calot三角)，該三角內(nèi)常有膽囊動脈經(jīng)過，因而是膽囊手術(shù)中尋找膽囊動脈的標志。

3、膽總管( common bile duct ) 

由肝總管與膽囊管匯合而成，長4~8cm，直徑0.6~0.8cm。膽總管在肝十二指腸韌帶內(nèi)下降，經(jīng)十二指腸上部的后方，降至胰頭的后方，最后斜穿十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁，在此處與胰管匯合，形成略膨大的肝胰壺腹(hepatopancreatic ampulla)，開口于十二指腸大乳頭。在肝胰壺腹的周圍有增厚的環(huán)行平滑肌稱肝胰壺腹括約肌，又稱Oddi括約肌，具有控制膽汁和胰液排放的作用。

二、胰

胰( pancreas)是人體第二大腺體，由內(nèi)分泌部和外分泌部組成。內(nèi)分泌部即胰島，主要泌胰島素，調(diào)節(jié)糖代謝；外分泌部分泌胰液，含有多種消化酶，在消化過程中起重要作用。

（一）胰的形態(tài)和位置

胰呈長條形，質(zhì)軟，色灰紅，重量為80~115g。胰的位置較深，位于胃的后方，在第1~2腰椎水平橫貼于腹后壁。

（二）胰的分部和毗鄰

胰分頭、體、尾三部分，各部無明顯界限。①胰頭為胰右端膨大部分，被十二指腸從上、下和右側(cè)“C”形包繞，并向左下方伸出一鉤突。 胰頭后面與膽總管、肝門靜脈相鄰，故當胰頭腫瘤時可壓迫上述結(jié)構(gòu)，發(fā)生阻塞性黃疸、肝門靜脈高壓癥等癥狀。②胰體位于胰頭和胰尾之間，占胰的大部分。胰體前面隔網(wǎng)膜囊與胃相鄰，故胃后壁的潰瘍穿孔或癌腫常與胰粘連。③胰尾較細，位于脾腎韌帶內(nèi)，向左上至左季肋區(qū)，連脾門。

（三）胰管

胰管位干質(zhì)的實質(zhì)內(nèi)，貫穿胰的全長，它與膽總管匯合成肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭。在胰頭上部，位于胰管上方常有一小管，稱副胰管，開口于十二指腸小乳頭。