跗骨竇綜合征是指在踝關(guān)節(jié)前外下間隙的疼痛的，最常見(jiàn)的原因是踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷時(shí)伴隨著踝關(guān)節(jié)旋后損傷，其它可能的情況還包括先天性或后天性足部畸形、局部滑膜炎、局部腫瘤等。 跗骨竇綜合征對(duì)于非足踝外科醫(yī)生仍很陌生，然而臨床上卻并非少見(jiàn)。今天早讀就為大家詳解跗骨竇綜合征的解剖、病理生理、影像診斷及治療現(xiàn)狀，幫助大家更多的了解跗骨竇綜合征。

1957年，O’Connor首先提出了跗骨竇綜合癥這一概念，跗骨竇因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)及功能很易受到損傷，跗骨竇區(qū)長(zhǎng)期疼痛不緩解即形成跗 骨竇綜合征。

這是基于關(guān)節(jié)輕微不穩(wěn)定、韌帶撕裂、關(guān)節(jié)纖維 化、腱鞘囊腫、關(guān)節(jié)去神經(jīng)等病理改變，對(duì)距下關(guān)節(jié)跗骨竇區(qū)域慢性疼痛作出的診斷。

跗骨竇組成

• 組成：距下關(guān)節(jié)由距骨體全部、距骨頸部及跟骨前2/3構(gòu)成，位于跟骨稍前。

• 跟骨解剖：跟骨形態(tài)不規(guī)則，有六面和四個(gè)關(guān)節(jié)面

• 其上方有三個(gè)關(guān)節(jié)面，即前距、中距、后距關(guān)節(jié)面，分別與距骨的前跟、中跟、后跟關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)組成前中、后、距下關(guān)節(jié)

• 跟骨前距關(guān)節(jié)面：為跟骨前1/3內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)面

• 跟骨中距關(guān)節(jié)面：其后內(nèi)側(cè)與載距突較大關(guān)節(jié)面

• 跟骨后距關(guān)節(jié)面：跟骨中后2/3關(guān)節(jié)面，凸度向上，與前兩個(gè)關(guān)節(jié)面向下凹進(jìn)的情況恰恰相反。

跟骨距骨解剖

跗骨竇組成

• 跗骨竇：三個(gè)關(guān)節(jié)面與距骨下端相應(yīng)關(guān)節(jié)面相連接。在中后關(guān)節(jié)面之間，由距跟兩骨相接面的距骨溝與跟骨溝形成一條向外開(kāi)口的漏斗形隧道稱(chēng)之。

• 跗骨管：因其呈長(zhǎng)管形，故又稱(chēng)為跗骨管。

• 跗骨竇口：位于外踝前下方，跗骨竇外側(cè)開(kāi)口較大，但內(nèi)側(cè)開(kāi)口較窄，恰在踝之下，即載距突之下。

• 跗骨竇四壁：不規(guī)則，骨壁有很多血管孔，

• 竇腔內(nèi)：被寬而堅(jiān)韌的距跟骨間韌帶及脂肪組織填充。

跗骨竇解剖

• 跗骨竇：是位于距骨頸和跟骨前上側(cè)之間、由后內(nèi)向前外走行的錐形空腔。

• 毗鄰：內(nèi)側(cè)為漏斗形的跗骨竇管，跗骨竇管的后方緊接載距突。跗骨竇是跟距后關(guān)節(jié)與前、中關(guān)節(jié)的分界。

• 結(jié)構(gòu)：主要結(jié)構(gòu)包括脂肪墊、小血管、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)末梢、滑囊和韌帶（跟距骨間韌帶、頸韌帶、以及伸肌下支持帶的內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)根）。

分區(qū)：依據(jù)管腔形態(tài)部位不同可分為兩部分。

• 前外側(cè)部：管腔較大為 跗骨竇腔

• 后內(nèi)側(cè)部：管腔較小且長(zhǎng)為跗骨竇管。

形狀：跗骨竇 腔為漏斗形。

• 上壁：為距骨前下面

• 下壁：為跟骨前上面

• 內(nèi)側(cè)壁：為距骨頭及距骨頸

• 外側(cè)壁：為距骨體

• 外口：朝前 外側(cè)方向，外口寬大

• 內(nèi)口：朝后內(nèi)方向，內(nèi)口狹小續(xù)為跗骨管

• 跗骨竇管：位于跗骨竇腔后部 。

內(nèi)容物：

• 韌帶：

• 脂肪組織：

• 動(dòng)脈吻合支：

• 神經(jīng)末梢：

韌帶：

• 跗骨竇內(nèi)有5條 韌帶，頸韌帶、骨間韌帶和伸肌下支持帶的外、中、內(nèi)側(cè)束。

• 這些韌帶穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)，并在關(guān)節(jié)囊前后構(gòu)成了屏障。

• 這些傾斜通過(guò)跗骨孔的韌帶被稱(chēng)作是距下關(guān)節(jié)的“交叉韌帶‘。

跗骨竇五根韌帶

• 頸韌帶：跟骨前外側(cè)走向距骨頸部（1）；

• 跟距骨間韌帶：最內(nèi)后，從跟骨斜向距骨（3）；

• 下伸肌支持帶：內(nèi)（2）、中（4）、外腳（5），位于跗骨竇外側(cè)。

距骨下韌帶解剖

頸韌帶：

• 位于：跗骨竇腔外口稍后方，表面與深筋膜附著，封閉跗骨竇腔外口，于骨間韌帶中間。

• 起止：起于跟骨前內(nèi)側(cè)頸結(jié)節(jié)，止于距骨頸，聯(lián)結(jié)距骨和跟骨。

• 功能：限制距骨向前和向內(nèi)移位、防止足過(guò)度內(nèi)翻，是距下韌帶中最強(qiáng)壯韌帶。

骨間韌帶：

• 位于：頸韌帶后部，且比頸韌帶更靠?jī)?nèi)側(cè)，較堅(jiān)韌強(qiáng)厚。

• 冠狀面：該韌帶與跗骨竇方向平均成45°角，走行方向由后內(nèi)斜向前外通過(guò)跗骨管。

• 功能：骨間韌帶形如吊帶，由于傾型走向和韌帶纖維斜行穿過(guò)關(guān)節(jié)，在內(nèi)翻和外翻運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，部分被拉緊，又稱(chēng)作跗骨竇韌帶。

組成：由前、后兩束組成。

前束纖維：

• 起于跟骨溝后部，跗骨管底壁前緣，附著于跟骨前距關(guān)節(jié)面和中距關(guān)節(jié)面后方，外側(cè)與頸韌帶相鄰，向前上外行；止于距骨頸下方，附骨管頂壁。

• 前束相對(duì)于后束更靠近前內(nèi)方，側(cè)面較后束更為傾斜。前束外形呈菱形或?qū)掗煑l索狀。

后束纖維：

• 起止：起于跟骨后距關(guān)節(jié)面前方，跗骨管后外側(cè)部，行向上內(nèi)或后上內(nèi)方；止于距骨后跟關(guān)節(jié)面前方，跗骨管頂壁即距骨溝的底部。

• 位于：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸下方，向前與伸肌下支持帶內(nèi)側(cè)根相鄰。

• 毗鄰：關(guān)節(jié)囊前部緊密相貼，實(shí)為關(guān)節(jié)囊局部增厚形成，后束相對(duì)于前束更靠近后外方。

• 側(cè)面：該韌帶走行方向與足底平面接近垂直，部分稍偏向后。外形可呈梯形或?qū)掗煹摹癡”字形。

伸肌下支持帶：

• 組成：共3個(gè)頭，分別位于跗骨竇內(nèi)的外側(cè)，中間和內(nèi)側(cè)。

• 功能：關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，只有外側(cè)頭能夠明顯影響距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

• 跗骨竇綜合征：任何一個(gè)頭的損傷都可以導(dǎo)致。

距下關(guān)節(jié)外周韌帶：

• 包括：跟腓韌帶、距跟外韌帶和距跟前韌帶，跟腓韌帶將跟骨和距骨連接起來(lái)，防止跟骨相對(duì)于距骨的過(guò)度內(nèi)翻和內(nèi)旋。 

• 跗骨竇內(nèi)有一復(fù)雜纖維層，包繞伸肌下支持帶下方的伸肌腱滑膜，起保護(hù)作用。

跗骨竇解剖

跗骨竇：

• 作用：不僅是距跟關(guān)節(jié)間的腔隙，還是足踝部活動(dòng)時(shí)感受傷害和本體感覺(jué)的信息源；

• 神經(jīng)分布：所有被檢跗骨竇滑膜中均觀 察到大量神經(jīng)元（游離神經(jīng)末梢為主要成分）以及很多環(huán)層小體、高爾基小體和Ruffini小體。

• 跗骨竇綜合征病因：由上可知，跗骨竇蘊(yùn)含一龐大的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，神經(jīng)損傷和本體感受器功能缺失可能是跗骨竇綜合征的病因之一。 

跗骨竇正常MRI表現(xiàn)

• 跗骨管、竇的冠狀面SE序列T1WI（TR600ms、TE15ms）。

• 跗骨管韌帶（短黑箭頭）、頸韌帶（空心箭頭）、伸肌下支持帶內(nèi)側(cè)束（長(zhǎng)黑箭頭）、中間束（黑箭頭）和外側(cè)束（長(zhǎng)白彎箭頭）。距骨（短彎白箭頭）和跟骨（黑彎箭頭）位于跟舟韌帶（白楔形箭頭）底面。

外傷性：

• 最常見(jiàn)，約70％有踝關(guān)節(jié)外傷（內(nèi)翻傷）史。

• 跗骨竇韌帶結(jié)構(gòu)：具有限制距下關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)翻作用。

• 足旋后損傷時(shí)→跟腓韌帶首先斷裂→然后頸韌帶、跟距骨間韌帶。

• 造成跗骨竇綜合癥主要原因：肌腱韌帶損傷及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后纖維化是。

非外傷性：

• 約30％。

• 與足部畸形、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等有關(guān)。

• 足部腫瘤也可引起跗骨竇綜合征。 

• 也有醫(yī)源性跗骨竇綜合征的病例報(bào)道。

發(fā)病機(jī)制：尚不明確，目前主要有竇間韌帶損傷機(jī)制和竇內(nèi)壓力增高機(jī)制兩種假說(shuō)。 

• 竇間韌帶損傷：骨間韌帶對(duì)于休息和活動(dòng)時(shí)距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定起著重要作用。

• 容易損傷：它位于距骨與跟骨之間的中心，并居于小腿延長(zhǎng)線上，身體重量自小腿經(jīng)距骨滑車(chē)及滑車(chē)下方關(guān)節(jié)面?zhèn)鲗?dǎo)至跟骨，因此距跟骨間韌帶承受強(qiáng)大應(yīng)力，極易受到牽拉和扭傷。

• 踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷時(shí)：牽拉頸韌帶，可使竇口相對(duì)增大，距下關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊、滑膜等軟組織發(fā)生嵌頓并瘢痕化或攣縮，從而引起疼痛 。

竇內(nèi)壓力增高機(jī)制：

（1）踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷時(shí)：竇內(nèi)脂肪墊和滑膜組織受到外力擠壓，以后發(fā)生無(wú)菌性炎癥并異常增生、肥厚、滲出，局部組織粘連引起跗骨竇內(nèi)壓增高，竇內(nèi)軟組織鏡檢可見(jiàn)纖維組織高度透明變 性；

（2）血管損傷后出血：尤其是靜脈壁及其周?chē)浗M織創(chuàng)傷后纖維化改變，使竇內(nèi)血流進(jìn)出失衡，局部淤血， 血腫機(jī)化壓迫，引起竇內(nèi)壓升高。

• 病理表現(xiàn)：為竇腔內(nèi)出血，韌帶撕裂，疤痕形成，關(guān)節(jié)滑膜增生疝入竇腔

• 毗鄰改變：周?chē)w維組織增生包饒或壓迫血管導(dǎo)致竇腔壓力增高。