作者丨莫艷

圖片丨新生兒熱點(diǎn)論壇

今天給大家?guī)硪焕律鷥篨-連鎖中央核肌病的病例。

病史特點(diǎn)

主訴：窒息復(fù)蘇后呼吸淺弱45分鐘。

現(xiàn)病史：男性，足月兒，產(chǎn)鉗助娩出生，體重2800g。胎膜早破7小時(shí)，羊水、臍帶、胎盤未見異常，出生時(shí)無哭聲，初步復(fù)蘇后仍無有效呼吸，氣管插管人工通氣下轉(zhuǎn)入新生兒科。Apgar評(píng)分：1分鐘6分（呼吸、膚色、刺激反應(yīng)及肌張力各扣一分），5分鐘8分（呼吸、肌張力各扣一分），10分鐘8分（呼吸、肌張力各扣一分）。

母親孕史及家族史：G1P1，自然受孕，孕期按常規(guī)體檢，未見異常。孕4月始自覺胎動(dòng)，活躍至產(chǎn)前，羊水量正常。母親35歲，父親38歲，平素體健，家族史無特殊。因父母高齡，產(chǎn)科建議行產(chǎn)前基因篩查，未遵囑。

入院時(shí)體格檢查：神志清楚，疼痛刺激下僅有皺眉，呼吸機(jī)輔助通氣下生命征平穩(wěn)，自主呼吸存在，無特殊面容，外觀無畸形，心肺腹查體未見明顯異常，肌張力低下，肌力3級(jí)，原始反射未引出。

輔助檢查：臍血血?dú)猓簆H 7.25，BE -3，生后6小時(shí)內(nèi)監(jiān)測振幅腦電圖未見異常。血常規(guī)、生化、血糖等均未見異常。頭顱彩超：未見異常。

初步診斷：1、新生兒輕度窒息；2、缺氧缺血性腦??？

診療經(jīng)過

入院后呼吸機(jī)參數(shù)低，自主呼吸存在，予拔管撤機(jī)，撤機(jī)后復(fù)查血?dú)馓崾径趸间罅簦珻PAP輔助通氣好轉(zhuǎn)。生后數(shù)日后，患兒仍呼吸淺弱、口腔分泌物多、自主活動(dòng)少、肌張力低下，喂養(yǎng)困難。

進(jìn)一步完善相關(guān)檢查：腦脊液檢查未見異常，新生兒篩查及串聯(lián)質(zhì)譜未見異常，尿氣相質(zhì)譜大致正常。

甲狀腺功能未見異常。

血氨、肌酸激酶正常范圍。

肌電圖：未見特異性改變。

頭顱MRI：平掃及DWI未見明顯異常。

24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖：正常新生兒腦電地形圖。

進(jìn)一步檢查全外顯子組高通量測序，發(fā)現(xiàn)致病基因：MTM1基因；染色體位置：chrX；先證者：半合；母親：雜合；遺傳模式：伴X染色體隱性遺傳。

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最終診斷：X-連鎖中央核肌?。∕yotubular myopathy）。

結(jié)局：診斷明確后患兒家長要求自動(dòng)出院，出院時(shí)需低流量氧療，每1-2小時(shí)需吸痰一次，鼻飼奶喂養(yǎng)。

討論

中央核（肌管性）肌病是一組具有臨床和遺傳異質(zhì)性的肌病，其特征為具有大中央核的肌纖維（類似肌管，即胎兒肌纖維），臨床分2種類型：X連鎖性肌管性肌病，常染色體顯性/隱性遺傳性肌管性肌病。

X連鎖性中央核肌病僅為男性發(fā)病，發(fā)病率為1:50000活產(chǎn)男嬰，致病基因?yàn)镸TM1基因，較常見，臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重。常見的臨床表現(xiàn)有：肌張力減退及骨骼肌無力明顯，呼吸肌受累導(dǎo)致出生時(shí)無法建立有效呼吸，最終呼吸衰竭，面肌無力、上瞼下垂、眼外肌無力常見，延髓功能損害會(huì)造成喂養(yǎng)困難，罕見生殖器發(fā)育異常，50-60%產(chǎn)前可見羊水過多和胎動(dòng)減少。在一項(xiàng)納入了55例該病男性患者的研究里，64%存活超過一年，80%呼吸機(jī)依賴。

常染色體顯性/隱性遺傳性中央核肌病共5個(gè)亞組，相對(duì)罕見，臨床表現(xiàn)較輕，男女均可發(fā)病。

其中2個(gè)亞組為常染色體顯性遺傳：

• 經(jīng)典型：遲發(fā)和緩慢進(jìn)展為特征；

• 經(jīng)典表現(xiàn)伴有彌漫性肌肉肥大。

另外3個(gè)亞組為常染色體隱性遺傳或散在發(fā)?。?br>

• 早發(fā)性伴眼肌麻痹；

• 早發(fā)性不伴眼肌麻痹；

• 遲發(fā)型不伴眼肌麻痹。

中央核（肌管性）肌病的診斷：肌酸激酶通常在正常范圍，肌電圖可能會(huì)出現(xiàn)肌病性變化，確診需行活檢或基因檢測。病理學(xué)特征：肌纖維中可見中央核，肌纖維大小中度變異，部分肌束膜被脂肪組織替代。

左圖為正常肌活檢伊紅染色，右圖為中央核肌病肌活檢圖片

基因診斷方面，中央核肌病具有遺傳異質(zhì)性，已報(bào)道可由DNM2，MTM1，RYR1，BIN1和TTN基因突變引起。

中央核肌病無特效治療方法，主要為對(duì)癥治療，如呼吸肌受累的患兒需氣管切開長期呼吸機(jī)輔助通氣，喂養(yǎng)困難患兒需鼻飼喂養(yǎng)。

新生兒肌張力低下的診斷有賴于詳細(xì)的病史收集（羊水過多？宮內(nèi)生長受限？胎動(dòng)減少？等等）及體格檢查。首先需鑒別肌張力低下的類型：中樞性？周圍性？（見表1）

中樞性 vs 周圍性肌張力低下的鑒別要點(diǎn)（表1）

中樞性肌張力低下原因多見于腦、脊髓異常，代謝性疾病，遺傳性疾?。≒rader-Willi syndrome， Down syndrome等），診斷需完善頭顱MRI，串聯(lián)質(zhì)譜、尿氣相色譜，腦脊液檢查及染色體、基因檢查。周圍性肌張力低下則與神經(jīng)、神經(jīng)肌接頭或肌肉病變相關(guān)，診斷需完善電解質(zhì)、肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸、丙酮酸、肌電圖檢查等，若CPK及肌電圖正常，考慮進(jìn)一步完善染色體及基因檢查。

Approach to Hypotonia （Figure 1）

兒童肌張力低下的原因很多，可以是良性的或致命的。早期識(shí)別以及病變部位的定位較難，但系統(tǒng)地對(duì)每一個(gè)案例進(jìn)行分析是非常重要的，以獲得早期診斷，提供治療方案、遺傳咨詢、診斷和預(yù)后。

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