傷后CT右側枕骨骨折

蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦挫傷多發(fā)。典型顱腦對沖傷！

45歲男性，交通事故受傷，傷后于當?shù)蒯t(yī)院行CT檢查如上。檢查時間4月8日晚。傷后4小時后于4月9日凌晨才來到我院。

入院主訴：頭外傷后流血躁動4小時。平素健康。

入院后先行傷口清創(chuàng)縫合術。再立即復查顱腦CT如下圖

此時已是4月9日凌晨1點40分，雙側額葉右側顳葉血腫逐步明顯，病情在進展，入NICU嚴密監(jiān)護，病人煩躁，鎮(zhèn)靜處理。值班醫(yī)生一夜無眠。

4月9日白班11點再復查如上，額葉血腫持續(xù)增大，中線環(huán)池還可接受，病人呼喚可睜眼，如有條件可放置顱內壓監(jiān)護可讓醫(yī)生更放心，但我們基層醫(yī)院硬件差，可依靠的只有自己經(jīng)驗或教訓，以前雙額葉挫裂傷突發(fā)中心疝猝死的教訓歷歷在目，再碰到這樣的病人，哪個醫(yī)生能不擔心，繼續(xù)保守病情進展有猝死可能，現(xiàn)在開顱手術是不是最佳時機？猶豫，忐忑……多復查，加脫水劑，加強醫(yī)患溝通，讓病人家屬對病情發(fā)展及治療明明白白。

4月10日復查，腦挫裂傷血腫較昨日又有增大，周邊水腫開始顯現(xiàn)，腦室受壓，環(huán)池清晰，病人意識障礙好轉，呼喚睜眼，時能清醒。繼續(xù)藥物治療，但醫(yī)生仍不能放松警惕，一天一個復查！

4月11日復查，腦室額角壓畢，但環(huán)池清晰，腦溝側裂池可見。此時開顱手術清除血腫及挫傷灶以絕后患，也算是一個很好的時機，手術做了，醫(yī)生能更安心一些，但是今天病人已完全清醒，言語交流順暢，肢體活動正常，甚至沒有一點顱高壓癥狀，這歸功于強力脫水劑的作用。病人有了笑臉，家屬有了笑臉，似乎醫(yī)生也可以放松一下了。

上面2張是11日復查的特寫，見于病人的明顯好轉，有說有笑，能吃能喝，在重癥監(jiān)護室已不合適宜了，12日轉入普通病房由家屬照料，此時醫(yī)生也渴望不開刀只需藥物治療就能保住，但教訓難忘，不能放松警惕，仍班班交接，嚴密觀察。

• 在普通病房，脫水劑量并沒有減，但病人的興奮、說笑等良好表現(xiàn)沒能堅持下去，逐漸精神不振，頭痛，惡心等癥狀出現(xiàn)，13日上午再復查如上圖，腦挫裂傷水腫，似乎顱壓比11日又高了，因為左側外側裂池明顯變窄了，三腦室沒影兒了，結合癥狀，保守治療已不能再進行下去，開顱吧，別再煎熬了，不是所有的醫(yī)生都能堅持，不是所有的堅持都能有好的回報，我決定開顱手術。
• 病人清醒，明確意愿不想開刀，家屬也搖擺不定，但盡量勸說，向主任請示，主任也明確表示必須采取手術措施了，如果不愿開刀，那就做個微創(chuàng)穿刺手術。。當然我的決策是開刀！清除血腫清除挫傷腦組織，顱壓居高不下就去骨瓣，徹底解脫，不再煎熬！當然開顱的創(chuàng)傷要大的多，全麻的風險，顱骨缺損可能等，沒有顱壓監(jiān)護儀，我想大部分醫(yī)生會要去骨瓣的。相比開顱，微創(chuàng)穿刺的創(chuàng)傷是小的多，沒有全麻及去骨瓣的風險，但是，血腫引流是緩慢的治療過程，一旦血腫引流不暢顱壓緩解不了，一旦腦水腫持續(xù)發(fā)展，腦疝突發(fā)，還是開??！并且等待醫(yī)生的是繼續(xù)擔憂，繼續(xù)煎熬，如履薄冰，如臨深淵！

與家屬反復溝通，家屬及病人也反復商議，因病人執(zhí)意不開刀，最終選擇微創(chuàng)穿刺手術。

簽字時我只能反復的強調：如果解決不了隨時轉開顱，突發(fā)猝死的可能性依然存在！

團隊商議決定：必穿右側顳葉血腫及左側額葉血腫，視情況穿右額小血腫。

13日下午立馬實施微創(chuàng)穿刺手術，這兩個血腫并沒有像我想象的那樣硬韌，（因為以前這樣的病例開過不少，血塊歷經(jīng)脫水后變得硬韌難吸），管子到位后立馬可見液態(tài)血腫溢出，腦壓確實較高，2處共溢出約10毫升余，看到這些，緊皺的眉頭可以舒展了，高懸著的心可以降降了！。

管子位置可以，不再調整，以免增加創(chuàng)傷，回病房后，病人頭痛立馬減輕，家屬笑容又綻開了。但醫(yī)生的心還在懸著，還得嚴密觀察，能不能緩解顱壓還是個未知數(shù)！

第二天14日復查如上圖，三腦室復現(xiàn)，外側裂復現(xiàn)，高顱壓未再持續(xù)進展。

讓人驚喜的是，顳部引流管出腦脊液了，很好很好，顱壓肯定能穩(wěn)住。血腫明顯減小，殘余血腫，我退退管，再引流?。。。?/h3>

額部引流也退退管，注入尿激酶溶解引流。

4月16日再復查如上圖

顳部血塊全部引出

額部僅剩不多，置管已經(jīng)3天，拔管。

4月20日再復查，看到這張片子，懸著的心可以放下來了，是真的可以放下來了，整整11天的煎熬，最終收獲了喜悅，收獲了病人的信任，收獲了一點點經(jīng)驗和自信，可以說，這個病人是幸運的，給他治療的醫(yī)生也是幸運的。

這是29號的片子復查，病人基本停藥，可以建議病人出院了。

不得不說這個病人也得益于這項微創(chuàng)穿刺技術，如若這個病人在沒有開展這項技術的醫(yī)院，只能去開顱，如果再沒有顱壓監(jiān)護技術，我想去掉骨瓣減壓，那是一定的了。

還有，我想總結的是醫(yī)生的心路，

當一個病人交給一個醫(yī)生之后，特別是那些在生死線上的病人，就像我們神經(jīng)外科，這個醫(yī)生給病人治療的同時，要經(jīng)受多大的心理壓力與考驗，看似冷靜的面孔下，內心的起伏猶如過山車一樣，因為他的每個決斷都意味著病人的生或死，收獲喜悅，他暗自慶幸，收獲失敗，經(jīng)歷失眠焦慮后他只能重裝上陣，心，總會停留在病人身上。感謝那些對醫(yī)生充滿信任的病人和家屬們。

最后，這個病例總結，希望送給年輕的神經(jīng)外科醫(yī)生，送給那些像我們一樣還處在原始部落中的神經(jīng)外科醫(yī)生們，

你會從這個病例中學到很多東西。