據(jù)估計(jì)，2015年中國(guó)肺癌發(fā)生病數(shù)為78.2萬(wàn)人，占新發(fā)癌癥的20.65%，是我國(guó)第一大癌癥，其中非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）約占85%。早期肺癌患者的預(yù)后較好，但是很多肺癌患者確診時(shí)已是晚期，整體五年生存率僅20%左右。傳統(tǒng)的治療方法以化療為主，治療效果較差，毒副反應(yīng)強(qiáng)。隨著生物檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，使得運(yùn)用基因分子分型、功能性診斷和免疫治療等手段和技術(shù)為患者制定個(gè)性化的用藥方案成為可能。本文主要介紹了NSCLC的靶向治療、免疫治療和PDX/MiniPDX個(gè)體化藥敏檢測(cè)技術(shù)等的目前現(xiàn)狀和進(jìn)展。

在靶向治療出現(xiàn)以前，化療是III期和IV期NSCLC患者最重要的治療方法（見(jiàn)圖1），其中最常見(jiàn)的是第三代新型化療藥物聯(lián)合鉑類治療，雖然5年生存率可以提高11%，但中位生存期也只有8-10個(gè)月。而且，利用化療藥物進(jìn)行治療，因其化療藥物不能區(qū)分腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。直到基于分子分型的靶向治療的出現(xiàn)，晚期NSCLC患者的生存期才延長(zhǎng)到幾年。

由國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布的最新NSCLC指南2019 V3版表明，應(yīng)檢測(cè)的與靶向治療相關(guān)的9個(gè)基因包括EGFR、KRAS、HER2、ALK、ROS1、MET、BRAF、RET和NTRK。下面是近20年非小細(xì)胞肺癌在靶向治療和免疫治療的發(fā)展歷程。

EGFR是發(fā)現(xiàn)最早、研究最深入的一個(gè)靶點(diǎn)。突變類型主要包括單核苷酸變異（SNV）、插入、缺失和拷貝數(shù)變化（CNV）。突變主要集中在外顯子18-21，EGFR-TKI對(duì)發(fā)生在外顯子19和21突變的治療效果比在外顯子18和20的好。最常見(jiàn)的敏感性突變是氨基酸突變，當(dāng)外顯子19的747-750和外顯子21的L858R發(fā)生突變時(shí)，可以使用第一代EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺幔┻M(jìn)行治療；第二代EGFR-TKI（阿法替尼）是針對(duì)EGFR和HER2兩個(gè)靶點(diǎn)的，它是一種不可逆的雙重抑制劑。除此之外，F(xiàn)DA還批準(zhǔn)了阿法替尼可以用于一些罕見(jiàn)的EGFR突變，如G719X、L861Q和S768I。

在第一代和第二代EGFR-TKI治療8-14個(gè)月后，不可避免的都會(huì)出現(xiàn)耐藥。耐藥的原因有很多，其中最常見(jiàn)的是EGFR外顯子20的T790M突變耐藥，約占50-60%。如果出現(xiàn)T790M耐藥，可以用第三代EGFR-TKI（奧希替尼）進(jìn)行治療。然而不幸的是，患者在用奧希替尼進(jìn)行治療數(shù)月后，仍會(huì)出現(xiàn)耐藥。EGFR外顯子20的C797S突變是奧希替尼耐藥最常見(jiàn)的突變，當(dāng)C797S和T790M是反式的，可以用第一代和第三代EGFR-TKI進(jìn)行聯(lián)合治療；如果是順式的，目前還沒(méi)有有效的EGFR-TKI可以進(jìn)行治療。有趣的是，有研究表明，患有C797S/T790M/19Del或L858R三突變的NSCLC患者對(duì)EGFR-TKI不敏感，但對(duì)ALK-TKI敏感。也有關(guān)報(bào)道指出，EGFR L718Q，G796D，L844V等突變也是奧希替尼和第一代EGFR-TKI獲得性耐藥的部位，但是對(duì)阿法替尼敏感。

間變性淋巴瘤激酶（ALK）和EGFR一樣屬于受體型酪氨酸激酶，NSCLC患者中發(fā)生ALK融合約占3-5%。最常見(jiàn)的是EML4-ALK融合，根據(jù)斷裂位點(diǎn)不同，有21種不同的EML4-ALK融合形式。其中，克唑替尼對(duì)EML4外顯子13和ALK外顯子20融合的反應(yīng)率和PFS顯著高于其他融合類型。

PROFILE系列臨床研究證實(shí)，與化療相比，用克唑替尼進(jìn)行治療的患者反應(yīng)率和疾病控制時(shí)間均有明顯改善?？诉蛱婺釋?duì)ALK融合陽(yáng)性的患者反應(yīng)率可達(dá)60%-80%，而化療只有30%-40%。然而，患者在服用克唑替尼一段時(shí)間后依舊會(huì)不可避免的會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)耐藥。為了克服耐藥，開(kāi)發(fā)了第二代ALK-TKI（阿雷替尼，色瑞替尼，brigatinib），與一代ALK-TKI相比，二代ALK-TKI可以穿過(guò)血腦屏障，療效也更好。據(jù)2018年ASCO會(huì)議報(bào)告，一線阿雷替尼的中位PFS為34.8個(gè)月，而克唑替尼為10.9個(gè)月，近3年的中位PFS足以使患者生存4-5年或更長(zhǎng)的時(shí)間，這使肺癌變成了一種慢性病。目前，NCCN指南已推薦阿雷替尼，色瑞替尼，brigatinib用于ALK融合陽(yáng)性患者的一線治療方案。

不樂(lè)觀的是，第二代ALK-TKI也面臨著與EGFR-TKI相似的問(wèn)題。ALK酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域中的突變，如G1202R，可能會(huì)影響ALK-TKIs的結(jié)合，從而導(dǎo)致耐藥。當(dāng)患者出現(xiàn)阿雷替尼耐藥時(shí)，可以選擇第三代ALK-TKI（勞拉替尼）進(jìn)行治療，這是一個(gè)專門針對(duì)耐藥突變位點(diǎn)的藥，并且有很高的血腦屏障通透性。

ROS1基因是胰島素受體家族的跨膜酪氨酸激酶基因，位于6號(hào)染色體q21。ROS1重排在NSCLC患者中的發(fā)生頻率為1-2%，常見(jiàn)于年輕非吸煙女性，它在EGFR和ALK陰性患者中的發(fā)生率為5%。ROS1重排主要發(fā)生在外顯子32-36，在NSCLC中至少有9中不同的融合類型，其中最常見(jiàn)的是CD74-ROS1和SLC34A2-ROS1。

對(duì)于ROS1陽(yáng)性的NSCLC患者，可以采用克唑替尼和色瑞替尼進(jìn)行治療，克唑替尼的客觀緩解率（ORR）為72%，中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間（mDOR）為17.6個(gè)月。有個(gè)問(wèn)題是，用克唑替尼治療ROS1陽(yáng)性的NSCLC患者也可能產(chǎn)生耐藥，尤其是發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）轉(zhuǎn)移。常見(jiàn)的耐藥突變是ROS1的G2032R和D2033N，當(dāng)出現(xiàn)這種突變時(shí)，可采用卡博替尼和勞拉替尼進(jìn)行治療。根據(jù)STARTRK-2中期研究結(jié)果，Entrectinib在ROS1陽(yáng)性的NSCLC患者中，應(yīng)答率達(dá)69%，中位PFS為29.6個(gè)月。Entrectinib和克唑替尼的主要區(qū)別是，克唑替尼不能穿透大腦和CNS，而Entrectinib已經(jīng)顯示出有效的CNS活性。

BRAF不僅是EGFR-TKI耐藥的機(jī)制之一，而且是靶向治療的重要驅(qū)動(dòng)基因和靶點(diǎn)。最常見(jiàn)的突變是V600E。選擇性BRAF抑制劑（達(dá)拉非尼和曲美替尼）已被NCCN推薦用于晚期NSCLC患者一線和二線治療。對(duì)于BRAF-V600E的NSCLC患者，達(dá)拉非尼單藥治療的ORR為33%，在未經(jīng)治療的BRAF-V600E轉(zhuǎn)移性NSCLC患者中，達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼的ORR為64%。維羅非尼本是2011年被FDA批準(zhǔn)用于治療BRAF-V600E突變的不可見(jiàn)和轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤，但在VE-BASKET研究中，維羅非尼用于BRAF突變的NSCLC患者，其ORR為42%，中位PFS為7.3個(gè)月。

MET是一種具有獨(dú)立磷酸化活性的跨膜受體，MET基因擴(kuò)增或C-MET蛋白過(guò)度表達(dá)是NSCLC患者第一代和第二代EGFR-TKI耐藥的原因之一。C-MET抑制劑和EGFR-TKI聯(lián)合用藥可能是治療耐藥的一種新思路。

MET基因還有一種特殊的突變形式是外顯子14跳躍缺失（14-skipping），在肺腺癌中的發(fā)生頻率約4%。NCCN指南推薦克唑替尼可用于治療C-MET蛋白過(guò)表達(dá)，MET基因擴(kuò)增和MET外顯子14跳躍缺失的患者。

NTRK基因融合多發(fā)生在成人和兒童實(shí)體瘤中，在非小細(xì)胞肺癌中的發(fā)生率約占2-3%。2018年11月26日，F(xiàn)DA加速批準(zhǔn)了拉羅替尼用于治療NTRK基因融合的成人和兒童局部晚期或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤，不需要考慮癌癥發(fā)生的區(qū)域。這是FDA批準(zhǔn)的首個(gè)廣譜癌癥靶向藥物。2018ESMO會(huì)上公布的STARTRK-2研究結(jié)果顯示，Entrectinib對(duì)NTRK融合治療也有效，在54例NTRK融合患者中，ORR為59.4%，中位PFS為11.2個(gè)月。

除了上述基因外，隨著分子檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，一些特定亞型的驅(qū)動(dòng)基因也逐步被發(fā)現(xiàn)，并開(kāi)發(fā)了相應(yīng)靶向藥物，如RET，HER2，KRAS。

RET是一個(gè)原癌基因，通常通過(guò)融合和突變的方式被激活。NSCLC患者中RET基因融合的發(fā)生率約1-2%。一些多靶點(diǎn)的酪氨酸激酶抑制劑可以抑制RET活性，如卡博替尼、凡德替尼等，但是療效不如EGFR-TKI或ALK-TKI。HER2在NSCLC患者中的發(fā)生率為13-22.8%，對(duì)于攜帶HER2的NSCLC患者，可以用阿法替尼進(jìn)行治療。KRAS在NSCLC患者中具有極高的突變頻率，在亞洲人群中占6%。遺憾的是，目前還沒(méi)有批準(zhǔn)的專門針對(duì)KRAS的靶向藥。

目前，肺癌的腫瘤免疫治療特指免疫檢查點(diǎn)抑制劑。正常情況下人體內(nèi)的免疫T細(xì)胞可以監(jiān)測(cè)并清除腫瘤細(xì)胞。然而腫瘤細(xì)胞非常狡猾，當(dāng)腫瘤細(xì)胞表面的PD-L1/PD-L2與免疫T細(xì)胞結(jié)合后，T細(xì)胞將失活無(wú)法清除腫瘤細(xì)胞。免疫檢查點(diǎn)抑制劑就是通過(guò)抑制T細(xì)胞表面的程序性細(xì)胞死亡蛋白-1（PD-1）與腫瘤細(xì)胞表面的程序性細(xì)胞死亡蛋白受體-1（PD-L1）/程序性細(xì)胞死亡蛋白受體-1（PD-L2）結(jié)合，重新激活T細(xì)胞的腫瘤識(shí)別功能，并將其消滅。其核心是重新激活腫瘤患者T細(xì)胞的抗腫瘤反應(yīng)。目前，常見(jiàn)的兩種免疫檢查點(diǎn)抑制劑是細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTLA-4）和PD-1/PD-L1。用于肺癌治療領(lǐng)域的已批準(zhǔn)上市的PD-1抑制劑包括nivolumab（納武單抗）和pembrolizumab（派姆單抗），PD-L1抑制劑包括atezolizumab，durvalumab和avelumab。

PD-（L）1抑制劑在肺癌領(lǐng)域發(fā)展的歷程

雖然免疫治療效果顯著，但是并不是所有的患者都有效，有研究表明，MDM2/4擴(kuò)增，染色體11q13（CCND1,FGF3,FGF4和FGF19）擴(kuò)增和EGFR擴(kuò)增的患者，接受免疫治療后可能導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展。這就需要利用分子分型或生物標(biāo)志物來(lái)篩選確定哪些患者適合使用免疫療法。常見(jiàn)的腫瘤免疫治療標(biāo)志物有PD-L1、腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）和錯(cuò)配修復(fù)（MMR）。

PD-L1是FDA批準(zhǔn)的第一個(gè)標(biāo)志物，已獲批上市的試劑盒有4個(gè)。臨床研究表明，不同的PD-1/PD-L1抑制劑臨床試驗(yàn)結(jié)果存在一定的差異性，目前，抗PD-1單抗有望和其他免疫治療藥、化療藥、靶向藥、溶瘤病毒、治療性疫苗等進(jìn)行聯(lián)合用藥，達(dá)到更好的抗腫瘤療效。

TMB是指每一百萬(wàn)個(gè)堿基中非同義體細(xì)胞突變數(shù)量。根據(jù)checkmate-227和checkmate-226結(jié)果，NCCN在2019年NSCLC指南v1.0版中，首次推薦TMB作為識(shí)別肺癌患者是否適合接受“納武單抗+伊匹單抗”雙藥聯(lián)合免疫治療和“納武單抗”單藥免疫治療的標(biāo)志物。

MSI和MMR可以用來(lái)預(yù)測(cè)腫瘤免疫治療的治療效果，MSI主要是由MMR缺陷（dMMR）引起的，常用的MSI檢測(cè)方法有PCR和NGS，市場(chǎng)上常規(guī)的MSI檢測(cè)是5個(gè)位點(diǎn)，也有報(bào)道說(shuō)普洛麥格-上海立聞聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室可以進(jìn)行升級(jí)版的MSI2.0檢測(cè)，MSI2.0檢測(cè)的是8個(gè)位點(diǎn)。但dMMR和MSI在NSCLC患者中發(fā)生率極低。

盡管有很多新的治療手段以及伴隨診斷技術(shù)的引入，但目前肺癌的5年生存率仍然很低。以生物標(biāo)記物為指導(dǎo)的個(gè)體化治療只能讓少數(shù)患者受益，因?yàn)楫?dāng)前可用的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)記物大多數(shù)發(fā)生頻率很低，而且對(duì)肺癌的大多數(shù)一線藥物來(lái)說(shuō)并沒(méi)有可以預(yù)測(cè)其療效的生物標(biāo)記物。因此，一些新的治療手段急需被開(kāi)拓。目前，市場(chǎng)上普遍采用的是通過(guò)人源腫瘤移植瘤模型（ Patient Derived Xenograft，PDX模型）篩選對(duì)患者最優(yōu)的治療方案作為個(gè)體化治療重要的替代途徑和補(bǔ)充。

PDX模型是將患者手術(shù)切除的腫瘤組織接種于免疫缺陷小鼠體內(nèi)而建立的新一代腫瘤模型。因在小鼠體內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤直接來(lái)源于病人的腫瘤病灶，所以它保留了原始腫瘤的組織形態(tài)、異質(zhì)性以及基因異常等特征，現(xiàn)在已被廣泛應(yīng)用于臨床進(jìn)行個(gè)體化治療。該方法簡(jiǎn)單的說(shuō)就是把小鼠作為病人的“替身”，代替病人去測(cè)試不同藥物方案的治療效果，從中篩選出最有效的治療方案，從而避免無(wú)效治療方法帶來(lái)的治療延誤、毒副作用以及經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。研究表明，用PDX模型進(jìn)行篩藥的客觀緩解率高達(dá)88%。雖然運(yùn)用PDX模型篩藥是癌癥患者的福音，但PDX模型用于個(gè)體化藥敏篩查也存在很多局限，比如周期長(zhǎng)、建模成功率不穩(wěn)定及費(fèi)用高。通常從建模到藥敏測(cè)試需要3-6個(gè)月，造模成功率也不能保證。針對(duì)這些問(wèn)題，目前市場(chǎng)上也有公司研發(fā)出一款叫安可唯^?MiniPDX的產(chǎn)品，它7天即可出結(jié)果，只要細(xì)胞量足夠，100%成瘤。與經(jīng)典PDX藥效相關(guān)性高達(dá)92%，大大縮短了檢測(cè)時(shí)間和治療費(fèi)用。研究表明，MiniPDX藥敏試驗(yàn)所篩選出的化療方案能顯著延長(zhǎng)膽囊癌患者生存期，中位總生存期從13.9 月提高到 18.6 月，無(wú)疾病進(jìn)展期從12月提高到 17.6 月，而MiniPDX在NSCLC患者中的相關(guān)性驗(yàn)證數(shù)據(jù)尚未發(fā)表。也有研究是將MiniPDX與二代測(cè)序結(jié)合，在進(jìn)行快速藥敏試驗(yàn)的同時(shí)揭示關(guān)鍵基因的突變，為患者提供個(gè)體化治療方案。

備注：限于作者的專業(yè)水平，且行文匆匆沒(méi)有足夠時(shí)間完整復(fù)核，文中如有不夠準(zhǔn)確到位的地方，還請(qǐng)專家指正，深表感謝！

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