2019年4月21日，肺騰邀請到了美國加州大學爾灣醫(yī)學院的朱維佳教授及吳世康教授為大家?guī)砹艘粓鼍实木€上答疑，為了讓大家更好地回聽與了解本次答疑內容，肺騰將內容整理如下，希望各位患友能從中得到學習和借鑒。

答疑部分

答：首先，反復強調，EGFR突變患者要謹慎使用免疫治療，一般是患者對幾乎所有的靶向藥甚至化療耐藥后才會考慮免疫治療，且一般都是聯(lián)合化療使用。

比如吸煙患者，如果TMB、PD-L1高表達，會單獨使用免疫治療，不推薦進行冷凍介入治療。這對EGFR患者也并不完全適用，EGFR突變患者耐藥后一般會考慮化療或化療聯(lián)合免疫，不得已才會單用免疫。

吳教授補充：降低腫瘤負荷是一個普遍的原則，而不僅僅是針對免疫治療，例如在只有一個肺部轉移結節(jié)時，會避免對它進行處理，如果是有一個轉移病灶，我可能會采取化學栓塞治療，而目前寡轉移疾病的治療已經(jīng)被接受了。

答：首先，國產和印版藥哪個好不好回答，我都沒有使用過。其次，印版藥并不是一個合法的操作性藥物。美國大部分的患者現(xiàn)在都是一線使用奧希替尼，使用一代藥物的情況已經(jīng)很少了。

考慮到國情，如果患者使用不了奧希替尼而用了吉非替尼，一般吉非替尼的副作用就是皮疹、腹瀉等。也有一部分患者存在皮疹的反應比其他患者嚴重，臨床上我會給患者使用強力霉素、奧米諾環(huán)素等抗生素，一般在使用靶向藥物時聯(lián)用抗生素6-8周，有時會緩解患者的皮疹癥狀。

還可以做好皮疹處的防曬，手上有皮疹要涂抹護手霜，保持皮膚的滋潤，防止干燥，有些女性患者在做家務時盡量戴手套防水，洗完澡涂抹潤膚露，臨床上針對皮疹部位，還可以局部使用激素類的藥膏，如氫化可的松等。

如果是非常嚴重的全身皮疹，臨床上考慮減藥或口服激素類藥物以減輕皮疹癥狀，但部分亞裔患者可能有乙肝攜帶，在口服激素類時要慎重，可能會導致乙肝病毒的激化。

一般而言，大部分患者的副作用是能夠控制住以便繼續(xù)使用靶向藥的。

答：這個問題相當好。

我自己在臨床上也遇見過這樣的病例，大家也可以去JCO上搜索一下這樣的文章，第一作者是Schrock，吳教授也是作者之一。

臨床上使用了奧希替尼后也發(fā)現(xiàn)越來越多這樣的病例，即患者在對奧希替尼耐藥后，會出現(xiàn)其他基因的重組/融合，如ROS1、ALK、NTRK、FGFR、RET、EGFR等，出現(xiàn)這樣的情況，臨床上建議兩種靶向藥聯(lián)合使用，尤其針對ALK重排/融合，建議阿來替尼。另一靶向藥是奧希替尼，臨床毒性較小，對腦轉移也有控制，臨床上也有與其他藥物聯(lián)合使用的經(jīng)驗。

吳教授補充：如果ALK重排/融合消失了，就用回EGFR靶向藥+化療，所以持續(xù)的血液基因檢測很重要。

補充吳教授的內容，Memorial Sloan Kettering Cancer也有發(fā)表過相關文章，第一作者是Offin，大家也可以去找一下這篇文章。

答：這個問題比較廣，還是說先去進行基因檢測找耐藥機制，如果沒有找到耐藥機制，疾病又進展兇險，建議化療聯(lián)合奧希替尼，選擇奧希替尼是在患者有之前的EGFR突變以及有腦轉的情況下會這樣考慮。

之前說的默克的KEYNOTE 789臨床試驗針對的就是這類的患者，我們的爾灣醫(yī)學院目前也在積極地招募患者。

免疫聯(lián)合靶向不會考慮，肺炎發(fā)生率太高，治療效果也不是很好，會首選奧希替尼+化療。

答：如果患者可以使用奧希替尼，會首先考慮奧希替尼，它與一代靶向藥比較，中位PFS是18.9個月。如果不能使用奧希替尼，可以考慮阿法替尼，它對EGFR19號外顯子缺失突變患者的治療效果也不錯，但它的藥物毒性，如皮疹、腹瀉的發(fā)生頻率要高于一代藥物。

如果你的使用吉非替尼治療效果還不錯，又用不到奧希替尼，臨床可以考慮繼續(xù)使用吉非替尼，但我一般會優(yōu)先選擇奧希替尼。

還有二代藥物達克替尼，在所有的EGFR靶向藥物的臨床試驗中，它顯示有總生存期的獲益，所以它現(xiàn)在在美國也被批準一線使用，但它的臨床毒性也較高，如果要換成二代藥，也可以將阿法替尼換成達克替尼。

總之有三種方案，一是使用奧希替尼；二是如果不能使用奧希替尼，可以繼續(xù)使用現(xiàn)在治療效果不錯的藥物，注意密切隨訪；三是考慮換用二代藥物。

答：如果當初的腦轉移控制住了或者腦轉移灶很少，進行手術后完全沒有復發(fā)，全身的病灶也控制得很好，只剩一個很小的病灶，臨床可以考慮肺部手術切除，前提是患者身體狀況非常好，年紀也不是很大，還要保證無其他轉移，在靶向治療控制得很好的情況下可以這樣考慮。

臨床也進行過這樣的操作，這不是治療指南，一般四期患者沒有手術指征，但偶爾如果患者的全面治療效果非常好，我們也會挑選部分這樣的患者進行手術切除，防止肺部轉移灶出現(xiàn)基因突變。

吳教授補充：是否能進行肺部手術取決于病灶的位置以及需要切除多少肺部組織。如果在右上肺葉那還好，手術摘除的可能性就還不錯。但是如果是左下肺葉的話就要小心，因為左肺兩葉，右肺三葉，左下肺切的話就需要切很多組織，而腫瘤可能會復發(fā)，但一旦左下肺葉已切除過多組織，可能會導致后續(xù)治療無法繼續(xù)，就會比較麻煩，所以肺病灶的部位很關鍵，實行左肺摘除困難很大，臨床一般不推薦。

答：首先我對粒子植入治療經(jīng)驗不足。一般不推薦對剩余病灶進行放療，臨床也不會在靶向治療效果很好的情況下暫停靶向治療，我們會考慮對剩余病灶進行手術摘除。

答：首先恭喜這位患者目前的控制應該很不錯。一般定期復查是要看病灶的部位，如果之前有腦轉，會每2-3個月做一個腦核磁，如果病灶很穩(wěn)定或沒有病灶，間隔時間可能會更長，3-4個月甚至半年。

至于全身檢查也要看病灶位置，如果患者病灶只在胸腔，就會做胸部對比CT，如果全身其他地方也有病灶，會做一個全身對比CT ，CT一般會用對比CT，這樣對淋巴結、軟組織會有一個更清楚的了解。

對PET-CT，臨床上我有時候會用，有時候不會用，看骨轉移、骨的活性等情況時會對部分患者使用PET-CT。因為使用對比CT要求患者有很好的腎功能，部分患者的腎功能不好時會使用PET-CT。

我在臨床上已經(jīng)很少使用骨掃描了，因為我認為骨掃描的報告結果對臨床的指導意義不是很-大。

臨床間隔，我的處理一般是如果患者病情穩(wěn)定，在開始治療的第一年是2-3個月間隔，第二年是3-4個月間隔，甚至有些患者會半年一次定期復查，這都是因人而異的。

答：這位應該是EGFR突變患者，如果治療效果很好，臨床上我認為單用EGFR靶向藥就可以，不一定需要一直用化療和靶向藥物維持。

具體的細節(jié)不清楚，如果這位患者是一開始就用了EGFR靶向藥聯(lián)合化療且效果很好，可以考慮停用化療，密切觀察單用靶向藥的療效。

如果是在使用靶向藥耐藥后再使用的化療聯(lián)合靶向藥治療，效果很好的情況下建議繼續(xù)兩種藥物聯(lián)用治療。

答：在耐藥后，建議做個全身PET-CT、腦核磁對比，對目前的進展狀況有個全面了解，如果臨床上只發(fā)生了肋骨轉移并有疼痛，可以考慮針對轉移灶進行放療，放療后考慮繼續(xù)奧希替尼治療一段時間并密切觀察。如果不只是肋骨轉移，還有全身其他部位轉移，接下來可以考慮使用奧希替尼聯(lián)合化療。

現(xiàn)在的情況建議再進行一個外周血的基因檢測，如果沒有找到明顯的耐藥機制，可以考慮對轉移灶進行活檢，如果只是骨轉移，因為骨活檢不容易進行基因檢測，所以一般沒有組織活檢的必要性，臨床上接下來會考慮化療（卡鉑+培美）聯(lián)合奧希替尼。

答：G719X是一個不常見的EGFR的敏感突變，我也會考慮一線使用阿法替尼，美國FDA批準的阿法替尼的3個指征中就有G719X突變。因為你才吃了不到一個月，個人覺得不需要太著急，一般我會在兩個月之后進行復查。

因為阿法替尼對腦轉移灶的控制不太好，如果出現(xiàn)腦轉移會考慮放療。你這個病例沒有出現(xiàn)腦轉，那么建議兩個月后進行CT檢查，觀察一下阿法替尼對肺部、淋巴結和腎上腺轉移灶的控制。

阿法替尼之所以被批準針對G719X突變使用，是根據(jù)一個LUX-LUNG的分析，在這篇文章中，G719X突變患者的治療效果與其他敏感突變患者的治療效果差不多，PFS是11個月左右，所以希望你盡量樂觀，我認為臨床上阿法替尼的治療效果應該還可以的，現(xiàn)在還不到一個月，不要太著急去進行復查。

另外，我在臨床上還有一個TAK-788藥物的試驗，這個藥主要針對的是EGFR 20號外顯子插入突變，但臨床也可以入組不常見的EGFR突變患者，像G719X突變的患者也可以考慮參加這個臨床試驗，但目前在中國并沒有這個臨床試點。

答：首先想要了解一下，患者當初手術時做過縱膈淋巴結清掃嗎，如果當初清掃過淋巴結，術后又出現(xiàn)了縱膈淋巴結的轉移，且它是唯一的轉移灶，臨床上還有一個很小的治愈的可能性，就是只有縱膈淋巴結轉移可以考慮放化療聯(lián)合使用。

如果臨床轉移灶不僅限于縱膈淋巴結轉移，臨床上會考慮使用靶向藥，你提到的藥物都可以使用，沒有很大區(qū)別，但如果能使用奧希替尼，還是會用奧希替尼。

還有一點，如果當初沒有進行過縱膈淋巴結清掃，這次出現(xiàn)了縱膈淋巴結轉移，還要去咨詢一下外科醫(yī)生，詢問是否能進行手術清掃。因為不清楚病情的細節(jié)部分，給不了太多建議。

但一般在腫瘤復發(fā)轉移后，都會考慮做PET-CT、MRI進行全面檢查，明確疾病狀況，如果不能手術或放化療治愈，建議一定要開始使用EGFR靶向治療。

答：如果靶向藥物已經(jīng)使用到一定階段，在病情很穩(wěn)定的情況下是不需要化療的，在靶向藥耐藥后，臨床可以考慮靶向藥物聯(lián)合化療。但有時候，比如患者的病灶在開始治療時非常兇險，腫瘤負擔很高，臨床上會考慮化療聯(lián)合靶向治療，這個治療方案并不是治療指南，但臨床也考慮過這樣使用。

值得一提的是，日本做過一個臨床試驗，發(fā)現(xiàn)靶向治療聯(lián)合化療的治療效果要高于單藥靶向治療。這一結果對于臨床治療方案是有價值的，我們一般會在靶向藥物耐藥后聯(lián)合化療使用，或者在一線治療時，對腫瘤負擔較重的患者采用這一聯(lián)合。

吳教授補充：雖然在標準治療中沒有采用靶向藥聯(lián)合化療，但在年輕的患者中加入化療是可以考慮的。在NEJ009研究中，加了化療后患者總生存率有提高，但是大多數(shù)人都不認同這個方案，不過我是站在少數(shù)人當中認為是需要加化療的。我只會加4周期的卡鉑/培美來減少腫瘤負荷，不過這可能會增加如白細胞降低等的副作用，需要注意，另外針對不同患者家庭也還要到考慮治療費用的問題。

今天的活動到此結束，感謝肺騰對我與吳教授的邀請以及大家的積極參與和精彩的提問。

EGFR基因突變在亞裔人群中的發(fā)生率高達50%，所以目前有很多這樣的患者。亞洲目前開展了很多的臨床試驗，也是因為患者群體很龐大。

個人認為，在亞洲的肺癌臨床試驗中有許多做的非常精彩，也有很多優(yōu)秀的肺癌研究中心，很多的治療方案與美國的治療方案很接近。

在臨床治療上很關鍵的一點是希望肺腺癌、不吸煙患者在確診后一定要先去做基因檢測，找到靶點患者就可以使用靶向治療，這比其他盲目使用化療或免疫制劑的患者效果好很多。

像EGFR基因突變患者，很多患者的中位生存期可達到幾年，所以臨床上即使最初診斷為IV期，也不要放棄治療，有很多的治療方案可以延長患者的生存期。其次在耐藥后，也建議再做一個基因檢測，找耐藥機制，針對不同的耐藥機制臨床上可能有使用下一代靶向藥物的可能性。

最后這個吳教授也提到過的JNJ-372臨床試驗，將在中國8個不同地點開展臨床，我們的癌癥中心也將要進行這個臨床，對此我們非常期待，特別是針對C797S耐藥突變的患者，我們期待會有非常好的臨床效果。

感謝朱維佳教授及吳世康教授帶來的精彩講解，也希望諸位患友能通過肺騰的活動有所收獲。

目前肺騰也在不斷努力，希望能收集更多患友心聲和訴求，讓政府和藥廠能聽到我們患者的訴求，將目光聚焦到我們這一群體，從而加快國外新藥及新藥臨床進入中國，幫助到更多的患者。

所以，如果您是EGFR基因突變患者，請加入肺騰，填寫下方登記表，建立個人檔案，共同為新藥入中國做出努力。（也請大家多多轉發(fā)，讓更多患者能夠知道這個消息）

（信息登記表）