作者 | 云南省一院 孫丹雄

來(lái)源 |  醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

悄悄地，哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)修改了，以前的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，只要臨床表現(xiàn)典型，不需要肺功能方面的檢查，也可以診斷哮喘。最新的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)化了，必須有肺功能方面的陽(yáng)性指標(biāo)，才能診斷哮喘。

新的標(biāo)準(zhǔn)雖然更客觀，但是在基層醫(yī)院沒有普及肺功能的情況下，在醫(yī)患關(guān)系特殊的國(guó)家，有時(shí)候會(huì)讓醫(yī)生很為難。

各位小伙伴，第三條指南或者教材就幫不到你了，靠自己的臨床思維和經(jīng)驗(yàn)！經(jīng)驗(yàn)靠自己慢慢積累，但是，前提是我們首先要知道：哪些疾病會(huì)引起類似哮喘的癥狀？

很多文獻(xiàn)和書籍都提到哮喘的鑒別診斷，但是都不全面，今天應(yīng)醫(yī)學(xué)界小編的要求，我斗膽集百家之長(zhǎng)，盡量一次性全面地把哮喘的各種鑒別診斷羅列出來(lái)，期望偶爾在某個(gè)時(shí)刻能給親們一點(diǎn)啟發(fā)和幫助！

▍  慢性阻塞性肺疾病（COPD）

多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期。注意：哮喘的特點(diǎn)是治療緩解后會(huì)無(wú)任何癥狀，恢復(fù)至正常人狀態(tài)；COPD的癥狀一般是逐漸加重，癥狀只可減輕，不會(huì)“逆轉(zhuǎn)未來(lái)”。

COPD患者多有長(zhǎng)期吸煙或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕啰音。但臨床上嚴(yán)格將COPD和哮喘區(qū)分有時(shí)十分困難，用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗(yàn)可能有所幫助。COPD也可與哮喘合并同時(shí)存在。

▍  左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難

過(guò)去稱為心源性哮喘，發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，為避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一詞。

患者多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病或二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。胸片可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。

若一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿，緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素（加重心臟負(fù)擔(dān)）或嗎啡（惡化哮喘）。其實(shí)現(xiàn)實(shí)臨床中，有時(shí)候?qū)嵲诜植磺?，病情又重，很多專家的辦法，兩個(gè)病都治療，比如注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉+去乙酰毛花苷注射液+擴(kuò)血管+利尿等，這種用法有待商榷。

▍  上氣道阻塞

這個(gè)要特別注意，在基層醫(yī)院，CT掃描清晰度不夠，或者層面太厚，很容易漏診氣道疾病，氣道阻塞誤診為哮喘的情況屢見不鮮。

氣道阻塞可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、支氣管軟化癥等各種氣道疾病，或異物氣管吸入，導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但根據(jù)臨床病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，結(jié)合薄層CT或支氣管鏡檢查等，?？擅鞔_診斷。

▍  變應(yīng)性支氣管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）

是由煙曲霉引起的氣道高反應(yīng)性疾病。對(duì)曲霉過(guò)敏者吸入大量孢子后，阻塞小支氣管，引起短暫的肺不張和喘息的發(fā)作，亦可引起肺部反復(fù)游走性浸潤(rùn)。

患者喘息、畏寒、發(fā)熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃色膿痰（或樹枝狀支氣管管型），偶帶血。痰中有大量嗜酸性粒細(xì)胞及曲霉絲，煙曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性。哮喘樣發(fā)作為其突出的臨床表現(xiàn)，一般解痙平喘藥難以奏效，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。

血清總IgE濃度增高。煙曲菌變應(yīng)原速發(fā)性皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性、變應(yīng)原沉淀抗體陽(yáng)性、特異性IgE及IgG抗體增高。典型X線胸片為上葉短暫性實(shí)變或不張，可發(fā)生于雙側(cè)。中央支氣管擴(kuò)張征象如“戒指征”和“軌道征”。

▍  嗜酸性肉芽腫性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）

曾稱為Churg-Strauss 綜合征（CSS）或變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（AGA）。絕大多數(shù)患者存在哮喘和（或）變應(yīng)性鼻炎。

▍  類癌綜合征

小細(xì)胞肺癌，細(xì)胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，可引起類癌綜合征。主要表現(xiàn)為面部、上肢軀干的潮紅或水腫、胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、腹瀉、心動(dòng)過(guò)速、喘息、瘙癢和感覺異常。類癌也容易引起類癌綜合征。

▍  反流性食管炎

胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，主要表現(xiàn)有：

▏ 食管癥狀：

• 典型癥狀燒心和反流是本病最常見的癥狀，而且具有特征性。燒心和反流常在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重，部分患者燒心和反流癥狀可在夜間入睡時(shí)發(fā)生。

▏ 食管外癥狀：

• 由反流物刺激或損傷食管以外的組織或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。對(duì)一些病因不明、久治不愈的上述疾病患者，要注意是否存在胃食管反流病（GERD），伴有燒心和反流癥狀有提示作用，但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘為首發(fā)或主要表現(xiàn)。

▍  心理疾病誤診為咳嗽變異性哮喘

有些患者長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作胸悶、憋氣，或心悸、氣短、氣喘，甚至還伴慢性咳嗽等癥狀，常診斷為咳嗽變異性哮喘。這類患者按哮喘治療，因?yàn)榻o予患者藥物治療，加之患者自身的心理暗示，經(jīng)常在治療后患者自覺有效。但這類患者的最終療效多不理想，常反復(fù)發(fā)作。

另外，有些癔癥患者，從臨床癥候看，與典型的哮喘發(fā)作極為相似，也容易被誤診為哮喘。

前列腺同學(xué)發(fā)言：這個(gè)簡(jiǎn)單，心理疾病患者不可能假裝哮鳴音，也不可能假裝肺功能指標(biāo)正常。

然而，哮喘有突發(fā)突止的特點(diǎn)，在就診時(shí)肺部體征無(wú)哮鳴音不能除外哮喘診斷。肺功能指標(biāo)正常，也不能完全排除哮喘。有時(shí)候哮喘的確診比較困難，鑒別診斷更加不容易。

若懷疑心理疾病，這時(shí)做肺功能尋找客觀證據(jù)就很有必要了，請(qǐng)心理科會(huì)診協(xié)助診斷，共同探討治療方案。

▍  肺隔離癥

有學(xué)者報(bào)道肺隔離癥誤診為支氣管哮喘1例，患者反復(fù)咳嗽、氣促，查體肺部可聽到哮鳴音，按照哮喘治療癥狀好轉(zhuǎn)，后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)肺隔離癥。我覺得是因?yàn)榉胃綦x癥反復(fù)肺部感染，支氣管痰栓引起的哮鳴音。

▍  肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥

是一組不同病因引起的伴或不伴周圍血和痰中嗜酸細(xì)胞增高為特征的變應(yīng)性疾病。主要與吸入外源性變應(yīng)原引起的超敏反應(yīng)有關(guān)。癥狀有咳嗽、胸悶、氣促和哮喘樣發(fā)作，可呈急性、亞急性或慢性起病，病程經(jīng)過(guò)差異較大，輕重不一。胸部影像學(xué)表現(xiàn)為肺部片狀或云霧狀浸潤(rùn)陰影，并以一過(guò)性、游走性陰影多見。

本病治療主要是口服糖皮質(zhì)激素，一般2周內(nèi)癥狀改善，70％患者肺部磨玻璃浸潤(rùn)病變1周內(nèi)改善，最終大部分肺內(nèi)浸潤(rùn)影吸收。

▍  過(guò)敏性肺炎

是由于反復(fù)吸入某種抗原引起的變態(tài)反應(yīng)性肺炎的總稱。與肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥不同的是血液和肺組織嗜酸細(xì)胞很少見。

根據(jù)吸入變應(yīng)原濃度的高低與持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，可分為急性、亞急性和慢性3種類型，均可有喘息、咳嗽和發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。胸部影像學(xué)檢查急性期可見多發(fā)小結(jié)節(jié)影和片狀磨玻璃影，亞急性期可見線樣影或條索狀陰影，慢性期顯示肺間質(zhì)纖維化。

▍  肺栓塞

少數(shù)情況下，肺栓塞也會(huì)出現(xiàn)哮鳴音，另外，肺栓塞的臨床表現(xiàn)原本就缺乏特異性，大約只有20%的患者具有典型的癥狀，所以，氣喘合并哮鳴音，也要警惕肺栓塞。特別是肺栓塞表現(xiàn)為突發(fā)的胸悶、喘息，查體肺部有哮鳴音的時(shí)候，警惕性不高則容易誤診。

▍  寄生蟲

寄生蟲跑到肺部可引起嗜酸性炎癥、哮喘樣發(fā)作，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，并且有時(shí)候胸片可能沒有異常。鑒別有時(shí)候不容易，因?yàn)橄?、寄生蟲都會(huì)嗜酸細(xì)胞升高。寄生蟲接觸史的詢問(wèn)就顯得很重要。鉤蟲引起的哮喘樣癥狀間有報(bào)道。

▍  耳鼻喉疾病

耳屎也會(huì)引起咳嗽，然后誤診為咳嗽變異性哮喘。有文獻(xiàn)報(bào)道，耵聹栓塞致慢性咳嗽誤診為咳嗽變異性哮喘，我當(dāng)是什么高大上的東西，原來(lái)耵聹就是耳屎！Shit！

會(huì)厭炎、慢性環(huán)杓關(guān)節(jié)炎等等耳鼻喉科的疾病，可能引起喉部喘鳴！

▍  癲癇

癲癇、哮喘都有突發(fā)突止的特點(diǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道，極少數(shù)的癲癇發(fā)作，也會(huì)表現(xiàn)為突發(fā)喘息，雙肺哮鳴音，然后自行緩解。按照哮喘治療，仍然反復(fù)發(fā)作，做腦電圖發(fā)現(xiàn)癲癇的線索，按照癲癇治療好轉(zhuǎn)。

▍  其他疾病

有文獻(xiàn)報(bào)道，氣胸、心絞痛、心包腫瘤、重癥肌無(wú)力都有誤診為哮喘的情況。

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