譯者：林肯

審校：老漢

動態(tài)神經(jīng)肌肉（核心）穩(wěn)定技術(shù)（DNS）對精英級運(yùn)動表現(xiàn)來說很有必要，而純粹追求腹肌、脊柱伸肌、臀或其他肌肉的力量是不足以達(dá)到的這一水平的；更準(zhǔn)確地講，核心穩(wěn)定性是通過以上肌肉精準(zhǔn)協(xié)調(diào)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)腹內(nèi)壓來完成的。對運(yùn)動發(fā)育學(xué)的理解，有助于理解骨骼、關(guān)節(jié)和肌肉在執(zhí)行動作期間的相互依賴、相互聯(lián)系及訓(xùn)練動力鏈中肌肉動靜態(tài)功能的重要性。動態(tài)神經(jīng)肌肉穩(wěn)定技術(shù)（DNS）為我們提供了功能測試工具，用以評估和激活脊柱固有穩(wěn)定肌，為運(yùn)動損傷的預(yù)防和康復(fù)及運(yùn)動表現(xiàn)的提高進(jìn)行動作系統(tǒng)的優(yōu)化。

關(guān)鍵詞：核心穩(wěn)定性，發(fā)展肌動學(xué)，動態(tài)神經(jīng)肌肉穩(wěn)定技術(shù)（DNS），整合性脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)（關(guān)節(jié)共軸）

動態(tài)神經(jīng)肌肉穩(wěn)定技術(shù)，簡稱DNS，通常指的是基于運(yùn)動發(fā)育學(xué)原理的一種優(yōu)化動作系統(tǒng)的康復(fù)手段。DNS的創(chuàng)始人Pavel Kolar教授是一位捷克物理治療師，深受布拉格學(xué)派康復(fù)醫(yī)學(xué)偉人的影響，包括Karel Lewit, VladimirJanda, Vaclav Vojta 和Frantisek Vele。DNS憑借其在恢復(fù)骨骼肌肉過度勞損方面和在損傷預(yù)防方面的作用，在運(yùn)動康復(fù)和運(yùn)動表現(xiàn)領(lǐng)域迅速獲得了廣泛的關(guān)注和認(rèn)同。本臨床評論的目的是，論述DNS的背景，并闡述其在康復(fù)，勞損恢復(fù)和重建運(yùn)動表現(xiàn)上的應(yīng)用。

運(yùn)動發(fā)育學(xué)的理論是，兒童早期動作功能的發(fā)展是由基因預(yù)先就決定的，并遵循著可預(yù)測的模式。這些運(yùn)動模式是隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育而形成的，并使得嬰幼兒可以控制身體姿勢，對抗重力實(shí)現(xiàn)站立，并通過肌肉的活動隨意移動。運(yùn)動發(fā)育學(xué)強(qiáng)調(diào)，主要的一些動作模式是與生俱來的，是一種本能。比如，無需教授，嬰兒就會自主的抬頭，抓娃娃，翻滾，匍匐。所有這些動作模式或肌肉的協(xié)同效應(yīng)，都遵從特定的發(fā)育順序自動產(chǎn)生，貫穿整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育過程。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，與骨骼、肌肉及其他軟組織的結(jié)構(gòu)或解剖學(xué)上的發(fā)育有很強(qiáng)的同步性。簡言之，腦部發(fā)育會影響動作模式的發(fā)展，而動作模式又會影響結(jié)構(gòu)發(fā)育。這樣的關(guān)系在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙中非常明顯：發(fā)育同步性和肌肉的協(xié)調(diào)會受到不利影響。當(dāng)肌肉協(xié)調(diào)性、軟組織和關(guān)節(jié)發(fā)育受到影響，關(guān)節(jié)位置和形態(tài)的發(fā)展會隨之改變，而結(jié)果就是整個姿勢的發(fā)展受到影響。

脊柱的穩(wěn)定（或剛性）依賴于眾多協(xié)同與拮抗肌的動態(tài)協(xié)調(diào)，以精確控制防止關(guān)節(jié)的過度運(yùn)動，同時允許為需要的多關(guān)節(jié)動作產(chǎn)生必要的扭矩。影響脊柱力學(xué)與剛性的一個參數(shù)，就是腹內(nèi)壓（IAP）。普遍輿論認(rèn)為，增加腹內(nèi)壓可以穩(wěn)定脊柱（1,2,3,4,5,6,7）。然而，腹內(nèi)壓對沒有施加負(fù)荷的脊柱穩(wěn)定作用尚有爭議。據(jù)報道，在靜態(tài)和動態(tài)舉重動作中，腹內(nèi)壓的增加可以減少脊柱的負(fù)荷（8,9,10）。然而，有相關(guān)實(shí)驗(yàn)顯示，使用瓦爾薩瓦式呼吸舉重動作期間，腹內(nèi)壓增加的同時，椎間盤的壓力也在增加，并且脊旁?。╬araspinal）的活性并沒有減少（11,12，13）。Arjman& ShiraziAdl（14）的一項(xiàng)運(yùn)動學(xué)研究顯示，腹內(nèi)壓對脊柱的卸荷作用在執(zhí)行體前提拉動作時更有效，然而腹內(nèi)壓在直立姿勢時對脊柱的卸荷作用只適用于腹部低閾值激活的情況。該研究顯示，腹內(nèi)壓的卸載和穩(wěn)定功能似乎會根據(jù)姿勢和動作不同而展現(xiàn)出差異。

整合性穩(wěn)定系統(tǒng)（ISSS）由Kolar提出。整合性穩(wěn)定系統(tǒng)是由深層頸屈肌、頸椎及上胸椎段脊柱伸肌，再加上膈肌、骨盆底肌、所有腹肌和下胸椎及腰椎段的脊柱伸肌平衡共激活所構(gòu)成。腹內(nèi)壓由膈肌、骨盆底和腹橫肌共同調(diào)節(jié)，并為腰骶前方的姿勢提供穩(wěn)定性。這些脊柱固有穩(wěn)定肌群與腹內(nèi)壓一起為脊柱提供剛性，剛性有助于為脊柱提供動態(tài)穩(wěn)定性。這些構(gòu)成了深層的核心，且在無意識和潛意識的前反饋機(jī)制下執(zhí)行，優(yōu)先于其他任何有意識動作。

圖1.由膈肌、骨盆底肌及腹橫肌調(diào)節(jié)腹內(nèi)壓

圖2.功能不良的ISSS在腰椎段造成的“開剪刀形態(tài)”

軀干肌肉預(yù)期活動在成年人身上的應(yīng)用有非常廣泛的研究與探討，試圖闡述出脊柱穩(wěn)定對動作和肌肉骨骼功能的決定因素。此外，發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙的兒童在前饋機(jī)制的控制下也表現(xiàn)出了軀干姿勢預(yù)期調(diào)節(jié)的障礙，這表明在設(shè)計干預(yù)方案時，應(yīng)考慮訓(xùn)練近端和遠(yuǎn)端肌肉的時機(jī)（22,23）。簡言之，軀干和肢端的預(yù)期和反應(yīng)性神經(jīng)肌肉激活的改變，可能會干擾協(xié)調(diào)動作的啟動和執(zhí)行。DNS的方法強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)的肌肉時機(jī)和高效動作的協(xié)調(diào)，以及在靜態(tài)或持續(xù)姿勢中耐壓的重要性。

在姿勢發(fā)展早期，膈肌主要承擔(dān)呼吸肌的功能。隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)一步發(fā)育，約4.5個月大時，脊柱、骨盆和胸部的矢狀面穩(wěn)定性已為隨后的動作（主要是發(fā)生在水平面的動作，如翻滾，轉(zhuǎn)身，爬行，直到最后進(jìn)階到站立姿勢。）做好了充分準(zhǔn)備。在大約6個月大時，當(dāng)腹式呼吸和胸式呼吸相協(xié)調(diào)，膈肌開始實(shí)現(xiàn)其雙重功能：既作為呼吸肌，又作為姿勢肌。膈肌的雙重身份對脊柱穩(wěn)定和所有綜合動作（尤其是那些決定運(yùn)動表現(xiàn)的動作）至關(guān)重要（6,19 ）。有相關(guān)學(xué)者研究了在舉重（10）和四肢活動中，膈肌對姿勢穩(wěn)定的激活作用（6,8,17,19,25,26 ）。Kolar等人近期的研究（26）證實(shí)了，當(dāng)對肢端施加等長阻力時，膈肌異常的姿勢活動可能作為慢性下背痛的潛在因素，這是因?yàn)榧怪母箓?cè)受到的張力更大。根據(jù)Kolar所言，膈肌的功能姿勢不足可能會擾亂ISSS和腹內(nèi)壓的調(diào)節(jié)，往往會造成淺層脊柱伸肌的代償，而后導(dǎo)致的脊柱的壓縮力增加，同時由于上胸椎和下胸椎的肌肉組織不平衡而導(dǎo)致胸椎或胸廓的位置異常。

圖3.坐姿膈肌測試。臨床醫(yī)師觸診背側(cè)下方肋骨和側(cè)腹部的活性，及肋骨過度外翻或椎旁肌過度激活。

ISSS為肌肉提供了一個錨點(diǎn)（固定的穩(wěn)定點(diǎn)），使之可以產(chǎn)生動作。例如，腰大肌的功能是，當(dāng)ISSS的功能良好，并保證脊柱受到的力學(xué)影響最小時，有屈髖功能（15 ）。但是，當(dāng)ISSS不充分的時候，腰大肌會讓腰椎段前側(cè)出現(xiàn)剪切力。這樣的神經(jīng)肌肉策略不是靜態(tài)的，而是動態(tài)的，本質(zhì)上是為了提供功能上的關(guān)節(jié)“中立位”，這就是由Kolar所提出的關(guān)節(jié)共軸（26）。當(dāng)關(guān)節(jié)面一致性和支撐關(guān)節(jié)的肌肉在整個運(yùn)動范圍內(nèi)處于最佳的機(jī)械優(yōu)勢，從而能夠根據(jù)所需技巧產(chǎn)生不同大小的力時，才會出現(xiàn)關(guān)節(jié)共軸或關(guān)節(jié)中立位。在給被動結(jié)構(gòu)（比如韌帶，關(guān)節(jié)囊，軟骨，關(guān)節(jié)面）帶來最小的機(jī)械應(yīng)力的同時，關(guān)節(jié)共軸可以讓肌肉力量在關(guān)節(jié)和動力鏈上完成最理想的負(fù)荷傳輸。穩(wěn)定肌群激活的不充分可能會在體內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)應(yīng)力，會對姿勢產(chǎn)生不利影響，進(jìn)而影響肢端動作，并突出局部互相依賴的影響。缺乏ISSS可能會導(dǎo)致相關(guān)肌群更多的被激活，很可能會因?yàn)榇鷥斝缘膭幼饕l(fā)肌肉僵硬或勞損。

圖4.（A）4.5個月大的嬰兒建立理想的ISSS和腹內(nèi)壓的調(diào)節(jié)。（B）在屈髖屈膝90°的體位下訓(xùn)練ISSS和腹內(nèi)壓的調(diào)節(jié)。可以使用或者不使用瑞士球進(jìn)行滾動練習(xí)，以練習(xí)和激活腹斜肌鏈條，同時要注意保持良好的姿勢。（C）維持良好呼吸和調(diào)節(jié)腹內(nèi)壓的同時增加負(fù)荷。

為了確保良好運(yùn)動模式的各個功能活動或動作技能的執(zhí)行，所有的穩(wěn)定肌都要按一定比例激活才能確保好的動作模式，這一點(diǎn)非常重要。如果某一環(huán)節(jié)（某塊肌肉或某個肌群）的能力不足或弱，為了補(bǔ)足穩(wěn)定性或動作完整性，在這條動力鏈中的其他肌肉（群）就可能被募集。如果在仔細(xì)的評估和康復(fù)中沒有解決肌肉的不平衡，可能會導(dǎo)致執(zhí)行非最優(yōu)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)動作程序，產(chǎn)生慢性疼痛或很差的運(yùn)動表現(xiàn)（21,27,28,29）。因此，正確的穩(wěn)定策略應(yīng)該是所有訓(xùn)練計劃中的基本原則。

Panjabi（30,31）將脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng)描述為神經(jīng)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）、主動系統(tǒng)（肌組織）和被動系統(tǒng)（骨骼，關(guān)節(jié)）的三向交互活動。很多主要治療肌肉和關(guān)節(jié)的臨床醫(yī)生通過在中樞神經(jīng)系統(tǒng)層面處理動作控制的機(jī)制，逐漸意識到“腦部訓(xùn)練”的重要性。運(yùn)動發(fā)育學(xué)和DNS架起了理解三向交互活動的橋梁。作者的觀點(diǎn)是，大多數(shù)常見的功能障礙可能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)或動作控制障礙更相關(guān)，而不是局部關(guān)節(jié)或肌肉障礙?？紤]到中樞神經(jīng)系統(tǒng)才是“司機(jī)”，所以為了保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，應(yīng)該更加注意伴隨運(yùn)動出現(xiàn)的肌肉協(xié)同模式。

例如，如果一個人在做深蹲時有困難，請不要只注意到局部肌肉的緊張或是弱，你要意識到，這種不足可能是在大腦皮層功能障礙的ISSS模式。在另一個例子中，當(dāng)給一位棒球投手做肩袖肌群的撞擊康復(fù)時，只拉伸或活動緊張的盂肱關(guān)節(jié)（囊），亦或是加強(qiáng)肩袖肌群是不夠的，還要想想為什么肩袖肌群會被撞擊。為確定ISSS是否充分，或找出在動力鏈中薄弱的一環(huán)，分析運(yùn)動模式（比如抬臂或投擲的力學(xué)）是很有必要的。弱的這一環(huán)可能是肩胛骨動態(tài)穩(wěn)定性差，下肢靈活性、穩(wěn)定性或本體感覺受損，也可能是軀干穩(wěn)定性和靈活性不足（32,33 ）。

圖5.（A）5-6個月大的嬰兒的翻滾模式。（B）彈力帶訓(xùn)練與5-6個月大的嬰兒的翻滾模式相類似。

圖6.（A）7.5個月大的嬰兒相應(yīng)的斜坐位。（B）在側(cè)坐/側(cè)平板姿勢下，加強(qiáng)右肩肩袖肌群的同時訓(xùn)練左肩的穩(wěn)定功能，同時維持良好腹內(nèi)壓調(diào)節(jié)。

在復(fù)雜動作中（比如在運(yùn)動訓(xùn)練和比賽中的），身體功能是作為整個單元而不是分段發(fā)揮作用。這些復(fù)雜動作要求局部和整體的各個肌群的協(xié)同協(xié)調(diào),這是多關(guān)節(jié)協(xié)同動作所必須的。在肌群的穩(wěn)定性，靈活性或平衡出現(xiàn)缺失的部位，通過軀干將力傳導(dǎo)至四肢的能力常會遭到削減。因此，核心穩(wěn)定性成為了幾乎所有訓(xùn)練或體能訓(xùn)練中的基本原則。

圖7.（A）斜坐位轉(zhuǎn)為四足姿勢；（B）在斜坐位下訓(xùn)練運(yùn)動員，重點(diǎn)訓(xùn)練右肩的穩(wěn)定功能和伸出的左手的動態(tài)（靈活）功能（C）訓(xùn)練運(yùn)動員從斜坐位轉(zhuǎn)換到四足姿勢。重點(diǎn)訓(xùn)練右肩的穩(wěn)定功能（關(guān)節(jié)盂繞著固定的肱骨旋轉(zhuǎn)）和伸出的左手的動態(tài)功能（肱骨繞著固定的關(guān)節(jié)盂旋轉(zhuǎn)）。

DNS方法的一個關(guān)鍵前提是每個關(guān)節(jié)位置都依賴于穩(wěn)定肌肉功能和局部及遠(yuǎn)端肌肉的協(xié)調(diào)，以確保關(guān)節(jié)在運(yùn)動鏈中的中立位或共軸位置。這種協(xié)調(diào)的質(zhì)量對于關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要，不僅影響局部，還影響動力鏈中的區(qū)域和全局解剖學(xué)和生物力學(xué)參數(shù)。雖然神經(jīng)肌肉損害的客觀測量是有限的，DNS方法是基于比較運(yùn)動員的穩(wěn)定模式和健康嬰幼兒的發(fā)育穩(wěn)定模式，其指導(dǎo)治療的意圖是重塑受損的穩(wěn)定模式，并盡可能的接近運(yùn)動發(fā)育學(xué)所定義的理想模式。DNS方法試圖激活I(lǐng)SSS和重塑理想腹內(nèi)壓的調(diào)節(jié)，用來將動作效率最佳化，并防止關(guān)節(jié)過載。

DNS提供了一系列的功能測試方法，這些測試方法可以分析ISSS，并有助于找到功能障礙的關(guān)鍵一環(huán)，比如膈肌活動，仰臥抬臂，頸部屈曲，俯臥抬頭。坐姿膈肌測試如圖3所示，詳情如下：在腹式呼吸的吸氣階段，只要是腹肌壁和骨盆底維持著各自的張力，膈肌的下降就增加了腹內(nèi)壓。觀察胸部動作可見胸部和腹部在前后方向的膨脹，側(cè)胸腔底部的膨脹及非常少的上移。在腹式呼吸的吐氣階段，應(yīng)該觀察胸腔回到其放松的狀態(tài)。

圖8.（A）8-9個月大的嬰兒，擁有平衡性良好的ISSS和良好腹內(nèi)壓調(diào)節(jié)的坐姿；（B）在坐姿下，通過觸覺反饋訓(xùn)練合適的呼吸和腹內(nèi)壓調(diào)節(jié)；（C）利用合適的呼吸和腹內(nèi)壓調(diào)節(jié)進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。

臨床醫(yī)生將其第二第三手指輕放于運(yùn)動員的下肋，檢測胸腔在呼吸中的動作，同時將拇指放在腰椎部的椎旁肌上，來監(jiān)控椎旁肌的收縮。第四第五手指則輕放在側(cè)腹肌壁上，來檢測在呼吸時，腹肌壁對抗腹內(nèi)壓的阻力（離心收縮）變化。隨著運(yùn)動員吸入和呼出，臨床醫(yī)生除了觀察整體姿勢外，還要監(jiān)控胸腔和腹肌壁的動作。雖然客觀測量所獲信息有限，我們還是可以觀察到一些明顯的錯誤動作模式：

1、為彌補(bǔ)膈肌的活性不足，而出現(xiàn)的胸腔上部的偏移和聳肩（由副呼吸肌代償引起）。

2、椎旁肌的過度收縮

3、側(cè)肋非圓筒狀擴(kuò)張，腹肌壁對抗腹內(nèi)壓的阻力收縮的不充分

4、無法保持脊柱直立（屈或伸）

如果提示這些運(yùn)動員輕微繃緊腹肌，這些錯誤的模式往往被放大。這些錯誤的模式有的是單側(cè)的，有的是雙側(cè)的；如果是單側(cè)的，損傷通常發(fā)生在功能障礙的一側(cè)。

圖9.（A）14個月大的年紀(jì)相應(yīng)的熊爬姿勢。（B）一位運(yùn)動員在訓(xùn)練從4點(diǎn)支撐的熊爬姿勢轉(zhuǎn)為3點(diǎn)支撐（左腳離開地面）。該動作可以進(jìn)階為2點(diǎn)支撐，即對側(cè)肢體離開地面向前爬。

例如，這些錯誤的模式有時見于右肩撞擊測試中呈陽性的運(yùn)動員，有時也見于抬臂的疼痛弧中。當(dāng)進(jìn)行膈肌測試時，運(yùn)動員會表現(xiàn)出右側(cè)肋骨擴(kuò)張不足，右肩帶過度上提，右側(cè)右側(cè)腹壁肌激活不足。然后，臨床醫(yī)生可以驗(yàn)證運(yùn)動員因ISSS而導(dǎo)致的右肩撞擊癥狀的假設(shè)。臨床醫(yī)生要提醒運(yùn)動員增加右側(cè)的腹壁肌活性，接著臨床醫(yī)生再測試抬手時運(yùn)動員的疼痛弧或再進(jìn)行陽性撞擊測試。如果運(yùn)動員的肩撞擊癥狀有所緩解或消失，這會引導(dǎo)臨床醫(yī)生更多的將治療重點(diǎn)放在改善ISSS上，而不僅僅是改善肩關(guān)節(jié)上。

DNS治療方法是基于穩(wěn)定性或動作質(zhì)量的謹(jǐn)慎評估，目的是通過基于健康嬰兒所表現(xiàn)的運(yùn)動發(fā)育學(xué)位置的特定功能訓(xùn)練來恢復(fù)ISSS。這些訓(xùn)練需要在閉鏈中運(yùn)用最理想的模式，以維持穩(wěn)定性（支撐），開鏈動態(tài)動作也一樣，比如抬臂，投擲，向前走，踢腿。

本質(zhì)上，“每一個發(fā)育姿勢都是訓(xùn)練姿勢”（15），但每一項(xiàng)訓(xùn)練必須遵循一些基本原則：1、重建合適的呼吸模式和腹內(nèi)壓調(diào)節(jié)；2、為任何肢端的動態(tài)動作發(fā)展高質(zhì)量的支柱；3、在訓(xùn)練過程里，確保所有關(guān)節(jié)自始至終處于中立位。在訓(xùn)練中，阻力或負(fù)荷應(yīng)該符合運(yùn)動員維持合理運(yùn)動形式的能力。

“訓(xùn)練大腦”來維持中樞控制是基本策略，關(guān)節(jié)穩(wěn)定和動作的理想質(zhì)量是通過臨床醫(yī)生的引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)的。最后，通過大量的訓(xùn)練，中樞控制建立起自動模式，并成為日常動作和技巧中的基礎(chǔ)。在體育活動中，理想穩(wěn)定性模式的整合不僅可以減少損傷風(fēng)險、由過載引起的繼發(fā)性疼痛綜合征，同時還可能增強(qiáng)運(yùn)動表現(xiàn)。圖4-10給出的是訓(xùn)練對應(yīng)的發(fā)育中姿勢的例子。

圖10.（A）16個月相應(yīng)的深蹲姿勢。（B）訓(xùn)練良好的深蹲模式，以避免股四主導(dǎo)的模式（膝蓋朝向腳尖移動） 。（C）以彈力帶提供阻力的抬臂深蹲。重點(diǎn)是良好的腹內(nèi)壓調(diào)節(jié)和ISSS理想?yún)f(xié)調(diào)。

動態(tài)核心穩(wěn)定對實(shí)現(xiàn)最佳運(yùn)動表現(xiàn)來說，并不是純粹的通過腹肌力量訓(xùn)練，背伸肌群訓(xùn)練，臀部肌群或任何其他肌肉的孤立訓(xùn)練來實(shí)現(xiàn)的，而是通過準(zhǔn)確的ISSS協(xié)調(diào)和腹內(nèi)壓調(diào)節(jié)來達(dá)到。運(yùn)動損傷的康復(fù)和運(yùn)動表現(xiàn)的增強(qiáng)不應(yīng)只通過肌肉的動態(tài)解剖功能來訓(xùn)練，還要解決穩(wěn)定功能問題。DNS方法是一個很重要的方法，通過運(yùn)用運(yùn)動發(fā)育學(xué)定義的姿勢來訓(xùn)練和評估肌肉在機(jī)體功能（有意動作和穩(wěn)定功能）的各個方面。

Source: Pavel, K et al. (2013). DYNAMIC NEUROMUSCULAR STABILIZATION &SPORTS REHABILITATION. The International Journal of sports Physical Therapy, 8(1). 

參考文獻(xiàn)