文 | 醫(yī)心
來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
目前，用于治療甲狀腺功能減退癥的L-T4成為全美最常用的處方藥，用量甚至超過(guò)了糖尿病、高血壓和其他心臟疾病的用藥。但是，你的患者真的會(huì)吃這類(lèi)藥嗎？
哪些食物和狀況會(huì)影響患者吸收L-T4？
一些食物、補(bǔ)充劑以及藥物會(huì)阻礙L-T4的吸收，主要是由于這些物質(zhì)和左旋甲狀腺素片在胃腸道內(nèi)發(fā)生了物理吸附（絡(luò)合作用）所致（詳見(jiàn)表1），有些研究顯示這些物質(zhì)甚至可以減少50%的吸收率。因此在幾類(lèi)藥物同時(shí)服用時(shí)，需要根據(jù)患者自身狀況適量增加L-T4的劑量來(lái)克服這種絡(luò)合作用。
表1 影響左旋甲狀腺素吸收的因素
阻礙吸收的物質(zhì) | 影響吸收的狀態(tài) |
飲食：咖啡、大豆、牛奶 補(bǔ)充劑：鐵劑 藥物：碳酸鈣、氫氧化鋁、三氯化鋁、消膽胺、考來(lái)維侖、雷洛昔芬、奧利司他、磷酸鹽結(jié)合劑 | 幽門(mén)螺桿菌相關(guān)胃炎，萎縮性胃炎、腹腔疾病、減肥手術(shù) |
此外，某些疾病也有可能進(jìn)一步降低口服L-T4的吸收，如幽門(mén)螺桿菌相關(guān)胃炎，萎縮性胃炎、腹腔疾病等可能需要增加甲減患者的L-T4劑量。
打算做減肥手術(shù)的患者使用L-T4時(shí)也應(yīng)密切監(jiān)測(cè)(以體重為基礎(chǔ))，并在術(shù)后和隨后的體重減輕后減少甲狀腺素片的劑量[1]。因?yàn)榛啬c才是左甲狀腺激素片吸收的主要部位,胃旁路手術(shù)對(duì)左旋甲狀腺素片似乎沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的影響。
一天之中何時(shí)吃L(fǎng)-T4，
看看中美兩國(guó)指南怎么說(shuō)？
口服L-T4在小腸中被吸收，胃腸道功能正常的個(gè)體中有70%-80%的生物利用度，口服后約2小時(shí)到達(dá)高峰，但如果與一些藥物、補(bǔ)充劑或某些食品/飲料同時(shí)攝入，則可延遲至口服后3-4小時(shí)[2]。因此，目前美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）的指南建議患者在一天的第一餐前至少60分鐘或睡前服用L-T4 (晚餐后至少3小時(shí))；如果可以的話(huà)，盡量與其他藥物或補(bǔ)充劑分開(kāi)服用時(shí)長(zhǎng)間隔至少4小時(shí)[3]。
不同的是，我國(guó)最新發(fā)布的成人甲狀腺功能減退癥診治指南則只推薦L-T4的服藥方法首選早飯前1 小時(shí),與其他藥物和某些食物的服用間隔應(yīng)當(dāng)在4 小時(shí)以上[4]。
或早或晚，何時(shí)最佳？
眾說(shuō)紛紜，云里霧里！
大多數(shù)研究顯示口服L-T4在單獨(dú)服用時(shí)吸收效果最好。一項(xiàng)65名甲狀腺功能減退癥患者[5]參與的研究中，患者被隨機(jī)分在早餐前即禁食狀態(tài)組（BB組）、早餐時(shí)即與早餐同服組（WB組）或睡前服用L-T4組（HS組）。三組患者分別堅(jiān)持這三種方案各8周，以血清TSH升高程度作為甲狀腺功能減退的標(biāo)志(即TSH越高，左旋甲狀腺素的吸收越少)，結(jié)果顯示早餐時(shí)或睡前服用L-T4的患者，其TSH水平明顯高于早餐前空腹服用的患者（詳見(jiàn)圖1）。
圖1 一天中口服左旋甲狀腺素時(shí)機(jī)對(duì)甲狀腺功能的影響
然而，另一些研究則表明無(wú)論早晚服用，都不會(huì)造成嚴(yán)重的問(wèn)題。一項(xiàng)84名甲狀腺功能減退癥患者參與的研究表明，無(wú)論是在早餐前30分鐘、一天主餐前1小時(shí)還是睡前服用L-T4，甲狀腺功能檢測(cè)的結(jié)果都是相似的[6]；無(wú)獨(dú)有偶，另一項(xiàng)在甲狀腺功能減退癥的兒童中進(jìn)行的研究顯示，無(wú)論早餐前還是睡前服用L-T4，甲狀功能檢查的結(jié)果也沒(méi)有顯著性差異[7] (詳見(jiàn)圖2)。
這樣看來(lái)，早上吃和晚上吃都沒(méi)差？
荷蘭一項(xiàng)研究表明，與早上服用L-T4相比，睡前服用實(shí)際上更能夠促進(jìn)甲狀腺激素的吸收，提高患者生活質(zhì)量的[8]。
圖2 早餐前或者睡前口服左旋甲狀腺素對(duì)甲減兒童甲功的影響
早晚不用擔(dān)心，
保持習(xí)慣一致是王道！
應(yīng)用L-T4需要定期監(jiān)測(cè)患者血液中甲狀腺功能，而甲狀腺功能結(jié)果的穩(wěn)定又取決于口服甲狀腺激素片在血液循環(huán)中的穩(wěn)定性。如果甲狀腺功能不穩(wěn)定，就需要頻繁調(diào)整L-T4的劑量。然而，不斷調(diào)整劑量需要更多的隨訪(fǎng)檢測(cè)，這無(wú)疑增加了醫(yī)療成本，更加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，如何給予患者最恰當(dāng)?shù)姆幗ㄗh，是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。
如果患者的日常生活方式偏好是醒來(lái)后立即服用L-T4，也就是早餐前30分鐘，那就選擇早上服藥，但是必須保證每天口服藥物的時(shí)間相對(duì)一致，這樣，每天發(fā)生在早餐的任何潛在的影響藥物吸收的因素的程度是相似的。
同樣，那些喜歡在睡前服藥的患者，只要時(shí)間和最后一餐間隔的最短時(shí)間保持一致，那么患者血清TSH濃度可能也是相對(duì)穩(wěn)定的。
最后，我們?nèi)孕枰嗟母袃r(jià)值的研究去證明一天中口服L-T4的最佳時(shí)機(jī)，正如美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）的《甲狀腺機(jī)能減退癥指南》所述[3]，目前還沒(méi)有長(zhǎng)期研究來(lái)檢驗(yàn)患者對(duì)各種定時(shí)口服L-T4方案的依從性如何、每天不同時(shí)間服用左旋甲狀腺素片的長(zhǎng)期的臨床結(jié)果如何以及持續(xù)變化的血清TSH濃度對(duì)患者健康的影響如何，那么目前，或早或晚，按喜好，固定時(shí)間規(guī)律著來(lái)看起來(lái)才剛剛好！
