中醫(yī)界“霍金”——孫曼之，一個從一出生就患有先天性脆骨病（瓷娃娃?。┑娜?。12歲時，醫(yī)生就說他的生命不會超過三十歲。可是，如今已年過花甲的他，不僅創(chuàng)造了生命的奇跡，也創(chuàng)造了中醫(yī)史上的奇跡。今天就讓我們一起學習一下他的中醫(yī)心法。

      通降陽明法，它來源于中醫(yī)理論的一個基本概念。陽明胃的功能主受納飲食和腐熟水谷，脾主為胃傳輸津液，然后再通過肺的宣化敷布，把水液輸送到全身，這就是葉天士所說的：“脾宜升則健，胃宜降則和。蓋太陰之土得陽始運；陽明陽土得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤?！?br/>

      這里說的是脾和胃，它們具有不同的生理功能。我們知道胃是一身之氣的產(chǎn)生來源，它是五谷之海。雖然肺主一身之氣，但是胃是它的根本來源。按照前人的理解，五臟里面都有胃氣。所以，如果五臟里面沒有胃氣，那么弦脈就沒有柔和之意，這就是生命的危機。其他四臟都是以此類推，這是從脈象上說的。

       當然從生活中，從人的形體中，我們也可以看出胃氣不足的人和胃氣旺盛的人是不一樣的。沒有胃氣就意味著危險，生命的危機，胃氣不足就是虛證，氣虛證，也會得病。《內(nèi)經(jīng)·精脈別論》說：“春秋冬夏，四時陰陽，生病起于過用，此為常也?！边^用就會不足，這就是虛證。那么實證呢？胃病的實證就表現(xiàn)在它不降，本來胃氣應該降，脾氣應該升。脾主陰，按照中醫(yī)的理論，脾是陰，它生的是營血，陰宜升，陰生到一定的程度它就非升不可，陽生到一定的時候就非降不可。所以所有的陽經(jīng)它都得降，所有的陰經(jīng)都得升。胃氣它作為一個大經(jīng)，那么它就要降。

       所以說，胃宜降則和。我們就知道，胃一降，肺氣就降，肺氣一降，心火也就得以下降。胃氣如果不降，那么就會嘔吐、嘔逆，甚至于飲食痰濕停留，因為我們吃的飯有水谷，有水濕，它就會停留，會胃疼。我們當?shù)厝嗽陂T診的時候經(jīng)常說胃頂，它這個頂?shù)囊馑季褪窃趧ν幌?，在那頂著不降，這是一種很形象的說法。是我們當?shù)氐耐琳Z。

      胃氣不降是怎么造成的?有幾種原因。一個是胃氣不足，胃氣不足它就不會降。我們可以用現(xiàn)代的術(shù)語來解釋這個問題，就是說，胃氣的密度達到了一定的程度，它就要降，它有份量；如果胃氣過于稀薄，那么它就降不下去，它就在上漂浮，這是我們用現(xiàn)代的語言，做這樣的一個形象化的比喻，便于理解。所以，胃氣虛，它就會不降。經(jīng)常有人會說我不敢吃什么東西，我一吃餃子，我一吃面條，這今天晚上就別說了，這一夜都睡不好覺，撐脹得不行。有的人還不敢多吃一口，他說我吃三兩就只能是三兩，四兩是絕對不行的。這種人就是胃氣不足，胃氣不足以后，它形成的病是本虛標實。標實就是因為它停留，飲食停留在胃里面，如果停留不動，就會形成各種問題。他的標證是這樣的，但是他的本是胃氣虛，胃氣虛就會不足以下降。

       那么這樣來理解的話，胃氣不降，它就會有兩種情況：一種情況是飲食不注意。你想一想，現(xiàn)在有很多人的生活節(jié)奏緊張，他們吃飯很遲，那么久而久之就會胃氣不能下降。因為食物老是放在胃里，看一會兒電視就睡覺，沒有來得及消化，這就是實證，完全是生活方式不合理所造成的。

      有的人過于的吃，特別是我們這兒的人飯量大，西北人陰氣重、陰氣厚，他們胃氣強。胃氣強就吃的多，比哪兒的人都吃的多，老是吃過頭兒的飯，這是我們在臨床中間應該注意到的一個現(xiàn)象。男女老少都有這個傾向，這種情況比別處也明顯的多，那么這種情況下，可以造成胃氣不降，這都是實證。

      胃氣不降會造成什么后果?一個就是胃里面有水谷有飲食，久而久之就形成痰飲。痰飲再時間長，郁則化熱，又形成了濕熱，這其實是一個原因，就是吃得過多的結(jié)果。我們經(jīng)常說的飲食不節(jié)，造成的食積，食積其實就是濕熱，從本質(zhì)上就是濕熱。你們看保和丸里面都有連翹、萊菔子，它就是濕熱，它傳統(tǒng)的說法，保和丸是治濕熱的?，F(xiàn)在我們的理解就是消食的，傳統(tǒng)是消食只是一個方面，這個丸藥，是溫病產(chǎn)生之前，治療濕熱的一種很重要的藥物。這我只是舉個倒子，就說胃氣不降，久而久之就會形成濕熱。凡是久病都會有這種情況，六氣皆可化火。     

       胃氣不降，可以有這樣幾個后果：

      一個是肺氣也不能降。肺氣不降就它老是感悶，老是氣脹，它容易肺氣發(fā)生問題。也容易咳嗽，也容易吐痰，也容易感冒。因為他肺氣不降，肺氣不降，沒下降的通道，就會形成各種各樣的問題。

       另外，我們還應該知道，如果胃氣不降的話，那么上焦就不能斡旋，上焦的左升右降就受到了妨礙，受到了阻滯。那么心火也不能下降。心火不能下降，它就可以形成一種病，現(xiàn)在我們是說心臟不好，冠心病。古人說是胸痹這一類的病。這一類的病和胃氣不降有很大的關系。我們應該注意到《金匱要略》上的瓜蔞薤白白酒湯這一類的方子，還有枳實橘皮湯這一類的方子都離不開治胃。其實這一類的方子，正確理解應該是，它是通降陽明的。它是從中焦把它往下降。胃氣不降就會陰濁蒙蔽心陽，通過通降胃氣就可以使得濁陰下行，從而恢復心陽的溫煦功能，這就說明胃氣不降可以產(chǎn)生胸痹這樣一類的病。

      胃氣不降，也會生痰。有的人經(jīng)常吐痰，這個問題產(chǎn)生的原因，其實就是胃氣不降。還有的人胃氣不降可以形成痰飲。我們最近這兩天有兩個病人都是這樣的病機。他是平時都好好的，他說一口飲食不對，就會突然嘔吐，今天不是有個小孩兒也是這樣嗎，這種情況是很常見。他平時能吃能喝，沒事兒，也不知道無意中吸到?jīng)鲲L了，還是吃的不合適了，他就忽然吐，吐出以后就好了。這也是胃氣不降，形成飲了。這種胃氣不降所造成的結(jié)果是久而久之就形成痰飲。飲在心下伏著，平時不觸動，偶然一個風吹草動，受涼、吃的不合適，它就會觸動，觸動以后它就吐出來，胃氣就上逆。這種情況也應該這樣理解，就是一方面降胃氣，另一方面應該化飲。這是因為胃氣不降形成的飲，所以先要通降胃氣。

        外臺茯苓飲是在《外臺秘要》里面出現(xiàn)的。它在《金匱要略》里面也有，是轉(zhuǎn)抄的。在《外臺秘要》這本書里面，下面注的是張仲景方，可見這也是經(jīng)方之一。這個方子，它是本虛標實的這一種，用茯苓、人參、白術(shù)、枳實、橘皮、生姜，這幾味藥組成。它的生姜特重，這是因為它是痰飲停積在胃里，而它的停積是因為胃氣虛。原文說的是：“治心胸中，有停痰宿水”為什么說心胸中?這是因為他吐，他一吐的話，古人他就把它歸結(jié)為從上焦出來的，從胃口出來的。那胃口就在上焦，這在《素問》和《難經(jīng)》里面都說的很清楚的。所以胃里的很多病，它是歸入上焦的，不全都是中焦的。這也就是胃氣為什么阻滯就可以形成胸痹的一個重要的理由。因為胃口就在上焦，所以說心胸中，心胸中的意思就是上焦和中焦，它不很確定。

      “心胸中有停痰宿水，”說明這是很長的時間的病了?！白酝鲁鏊?，心胸間虛”因為就像我剛才舉的例子，受了涼，吃了不合適就要吐，反復這樣的發(fā)作，就會心胸間虛。所謂的心胸間虛，其實就是胃氣虛，因為胃氣上腑既然在上焦，所以它還是心里虛。

       這樣的氣胸、氣虛反而引起了氣滿。所以下面說“氣滿，不能食?！睘槭裁礆鉂M?因為胃氣上逆。吐的少了，氣更不能沉降了。胃氣厚重，它就會沉降，這是一種生理功能。胃氣少，它就不能降。就是胃氣太虛，氣就不能降，然后就老是氣滿，然后不能吃。他的方子就是消痰氣，功效就是“消痰氣，令能食。”

       用人參來補胃；用白術(shù)來補脾；枳實理氣、降氣，而且按照古人的傳統(tǒng)說法，它本身就化痰。現(xiàn)在我們都說它是理氣降氣，其實它本身就化痰。你想橘皮都化痰的，那枳實比橘皮還動大一點，還要苦一點。所以它能化痰。橘皮是芳香開胃的，也化痰化痰濕。生姜是宣散水飲，它和干姜不一樣。這是因為胃氣虛，不能飲食老停留，久而久之以后，它就有了停痰宿水，有了停痰宿水就必須用生姜。

      至于用茯苓，它是茯苓飲的君藥，既然叫做茯苓飲，顧名思義，就是茯苓為君，為什么以茯苓為君呢?

《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便?！?/p>

      下面我們再看一下，茯苓在《神農(nóng)本草經(jīng)》上，說它是“主胸脅逆氣”，我們注意到胸脅逆氣。是從上焦開始往下降的?！皯n恚驚邪恐悸”，上焦既然不能宣發(fā)，肺氣就淤滯了。那么就會憂恚，因為肺氣不能源暢；肺氣閉塞。然后有驚邪恐悸，這個就是因為有水飲。水飲就會驚，就會悸，這是往《傷寒論》里邊的，咱們可以看出來的。

       然后就是“心下結(jié)痛”，心下結(jié)痛相當于我們現(xiàn)在說的劍突下按痛，或者劍突下自我感覺的疼。不降，就是我們陜西人說的胃“頂?！薄昂疅釤M”，因為胃氣不降，因為肺氣也不能降，肺主皮毛，所以久而久之以后就會容易感冒，我前面說的。“寒熱煩滿，”心煩，心滿，胸滿?！翱饶妗边@是因為有痰，稍微受點風寒什么的容易咳，一咳就容易痰吐出來，這就咳逆?！翱诮股喔?，利小便”?？诮股喔墒且驗闅馔夏?，就容易形成熱，我們應該知道，凡是上升的都是陽，凡是下降的都是陰。我前面說了，久而久之有濕熱，所以說茯苓飲主治濕熱，其實我們在臨床上就把通降胃氣往往作為濕熱的基本治法，就是這個理由。利小便，其實利小便的茯苓功效的最后一個，我們應該注意到。我們不應該簡單地把它當作利尿藥。“茯苓飲”在利尿里面不是很強的，它不是很強的哪一種。我們對于小便如果感覺到不利，應該首選是澤瀉，是冬葵子，而不是茯苓。

       那么我們就可以看出來了，茯苓是從上降到下，從天上降到地下，特別是它治胸間的停痰、停水。這是它的關鍵作用。那么它在這個方子里面作為君藥，這是很顯然是正合時宜。

     《名醫(yī)別錄》和《本草經(jīng)》是同一時期或者至少時間相距不遠的著作?！侗窘?jīng)》應該是流傳較早的文本，《別錄》則是《本經(jīng)》沒有收進去的那一部分，它應該是同一個時代的產(chǎn)物。

     《名醫(yī)別錄》：止消渴，好睡，大腹，淋瀝，膈中痰水，水腫淋結(jié)。開胸腑，調(diào)臟氣，伐腎邪，長陰，益氣力，保神守中。

      《名醫(yī)別錄》說：“止消渴，好睡，”因為有痰飲，就會有口渴。你看經(jīng)常喝茶的人，喝茶成咖的人他是不停的要喝，因為他有飲，停留是飲會阻滯津液上承，就會口渴，長期喝茶以后就會形成差茶癖，這種人老是口渴。所以它既然能利尿，既然能化飲，讓飲往下走，所以它就能治療消渴?！昂盟?，因為濕氣重就睡睡。隨睡多，這個是濕氣重的一個指證，大家都知道的?！按蟾?、淋瀝，”大腹就是因為停痰停飲，當然肚子就大，淋瀝是小便就不利，這是三焦不通利，因為水濕阻滯?！半踔刑邓?，”就是上面的主胸邪逆氣。它就是治胸中的痰水?！八[淋結(jié)，”這些都是濕病的表現(xiàn)。

       “開胸腹，調(diào)臟氣，伐腎邪，長陰，益氣力，保神守中?！遍_胸腹，這和《本經(jīng)》“主胸脅逆氣”那個意思是完全一樣的。水氣上逆，我們知道水氣上逆這是口味成，這是我們臨床常見的一種現(xiàn)象。不管是誰，只要他不管什么病，一說口中老是帶成味，這一類的人就應該認為是腎邪，腎水往上逆。那么茯苓也是這里面的一個最重要的一個藥。在《傷寒論》里面苓桂術(shù)甘湯、茯苓甘草湯、甘姜苓術(shù)湯、苓桂味甘湯等都包含了這個意義，讓腎里面的水不上逆。

       茯苓下降，總的形勢就是從上焦往下降。那么降為陰，升為陽，所以它說“長陰”，下降有利于長陰，也就是補陰，應該這樣理解長陰的意思。“益氣力”，這是因為中焦斡旋起來就有利于益氣。它益氣并不是直接的補氣，而是因為它中焦開了，氣就通了，脾胃功能就能夠發(fā)揮的結(jié)果。“保神守中”，因為它是往下降的，心火就能下降，就和我們今天理解的潛陽守神是一個概念。“守中”是最后點明的，茯苓的功效主要是在中焦，下焦為主的是澤瀉，這是它作用的范圍。

       綜上， “外臺茯苓飲”，治的是胃氣虛導致的實，導致的痰濁不降（即本虛標實）。在傳統(tǒng)中醫(yī)上這是胃氣虛證同時兼有痰飲停留的基本治法，基本方劑。

醫(yī)案助讀

       劉某，女，21歲

      初診：2006年2月25日診：胃疼，惡心數(shù)日，大便數(shù)日未行。發(fā)病后在校醫(yī)院治療數(shù)日無效，特返家來診。脈右沉洪，左沉滑洪，兩手均有力。舌瘦微紅，苔薄白膩。

      處方：杏仁10克，枳實12克，半夏12克，黃連3克，炒麥芽15克，紫蘇10克，茯苓10克，陳皮10克。水煎服，一劑。

      兩月后來診他病時告：前診服藥后次日痛止，納增，原大便干燥亦轉(zhuǎn)為正常。

      按：上方前六味，余稱之為葉氏茯苓飲。該方由古方《外臺》茯苓飲化裁而來，原方由茯苓、人參、白術(shù)、陳皮、枳實、生姜六味藥物組成，治療吐后胃虛停飲，心下脹滿。原方經(jīng)葉天士化裁后由半夏、黃連、枳實、茯苓、杏仁、陳皮六味組成。其中半夏、陳皮、茯苓、枳實寬胸降氣化痰，少量黃連以降胃氣，杏仁宣肺降氣。蓋肺主一身之氣，胃氣下降實賴于肺氣之肅降，故宣肺即所以降胃也?！拔钢魇芗{，脾主運化，運化必以升清為要，受納必以通降為先。故葉氏云：以脾喜剛燥，胃喜柔潤。仲景急下存津，治在胃也；東垣大升陽氣，治在脾也?！眳^(qū)別脾胃之不同功能并分別予以治療，為葉氏在中醫(yī)臨床實踐方面最重要的貢獻，而葉氏茯苓飲即為通降陽明之主要方劑，習醫(yī)者不可不知也。該方為葉案應用甚廣的基本方劑之一并有多種加減法，學者當于葉案中仔細推求對比，總結(jié)其用法。以筆者經(jīng)驗，大凡胃脘疼痛，脹痞，或劍下按痛，或心下有滯留感，均可加減使用，常有得心應手之效。