2018-10-17 23:59

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的基本手術(shù)技術(shù)

廖威明 張志奇

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科張志奇

全膝人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)在不同級(jí)別的醫(yī)院逐步得到開(kāi)展，看起來(lái)似乎是一個(gè)按部就班的程序性手術(shù)，有人覺(jué)得器械多似乎很復(fù)雜，但也有人覺(jué)得似乎沒(méi)有太多的難度。在臨床實(shí)際，全膝置換是骨科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)之一，是最不容易取得理想療效的手術(shù)，也是最容易發(fā)生并發(fā)癥的骨科手術(shù)之一，而且一旦發(fā)生并發(fā)癥將有可能引起嚴(yán)重后果而且處理困難。我院近10年的全膝置換手術(shù)逐年增加，從過(guò)去每年只有20～30例，成立關(guān)節(jié)外科后，逐步增加到近年的100例，取得了良好療效。全膝關(guān)節(jié)的手術(shù)涉及從麻醉、消毒鋪巾到軟組織松解、截骨、假體選擇和安裝等各個(gè)環(huán)節(jié)，而每一個(gè)環(huán)節(jié)都將可能影響到最終的療效，而且，手術(shù)療效還與手術(shù)適應(yīng)癥選擇、病例選擇、圍手術(shù)期各項(xiàng)處理有關(guān)。因此，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)本質(zhì)上是一個(gè)“系統(tǒng)工程”，高度重視膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，認(rèn)真做好手術(shù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)和關(guān)注每一個(gè)細(xì)節(jié)，充分理解手術(shù)的原理，實(shí)行手術(shù)的規(guī)范化是實(shí)現(xiàn)手術(shù)成功的保障。我們將全膝置換手術(shù)體會(huì)報(bào)告如下。

一、術(shù)前抗生素使用：

開(kāi)刀前半小時(shí)使用抗生素，術(shù)后應(yīng)用預(yù)防抗生素24~48小時(shí)。

二、上止血帶：通常使用低壓止血帶，放置在大腿最近端，使用時(shí)間1～1個(gè)半小時(shí)，對(duì)于無(wú)嚴(yán)重畸形的普通患者，通?？梢栽谝淮沃寡獛r(shí)間完成手術(shù)。也可以選擇只是在安放假體，使用骨水泥時(shí)使用止血帶。

三、消毒、鋪巾，以及無(wú)菌概念和技術(shù)：感染是全膝置換的災(zāi)難性并發(fā)癥，因此，從每一個(gè)細(xì)節(jié)預(yù)防感染極為重要。消毒鋪巾、以及整個(gè)手術(shù)的無(wú)菌操作都必須嚴(yán)格執(zhí)行。

（1）用碘酒和酒精嚴(yán)格消毒整個(gè)下肢，包括腳趾

（2）大腿近端用手術(shù)切口紙嚴(yán)密粘貼封閉

（3）腳趾和足部可用手套套入，全下肢用切口紙封閉

（4）消毒和鋪巾必須戴手套操作

（5）術(shù)者常規(guī)戴兩對(duì)手套

四、切口與顯露

（1）取膝關(guān)節(jié)正中切口，一般12～15cm長(zhǎng)，在屈曲位以手術(shù)刀切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，向內(nèi)側(cè)小心游離皮瓣，分離至髕骨旁。對(duì)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不多者不建議小切口。

（2）沿髕骨旁切開(kāi)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，向下沿髕韌帶內(nèi)側(cè)到脛骨粗隆內(nèi)側(cè)，向上沿肌四頭肌腱性部分切開(kāi)

（3）清理和顯露股骨前方皮質(zhì)，用作前方截骨的定位。

（4）根據(jù)具體情況可以切除部分滑膜，骨關(guān)節(jié)炎可以少切，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎癥明顯，可切除滑膜。

（5）翻開(kāi)髕骨，以咬骨鉗咬去增生的骨贅，修整髕骨，切斷髕股之間的髕股韌帶軟組織，可切除髕韌帶后方的部分脂肪墊，有利與顯露脛骨平臺(tái)的外側(cè)邊緣。

（6）屈曲膝關(guān)節(jié)，以Hohmann拉鉤插入脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)顯露，沿脛骨近端內(nèi)側(cè)緊貼骨質(zhì)分離直至脛骨平臺(tái)的內(nèi)側(cè)、內(nèi)后方顯露出來(lái)，清除脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)、內(nèi)后方骨贅。根據(jù)內(nèi)翻嚴(yán)重程度選擇松解的范圍，松解應(yīng)根據(jù)具體內(nèi)翻嚴(yán)重程度逐步松解。

（7）沿脛骨平臺(tái)前外側(cè)分離，插入Hohmann拉鉤，顯露出脛骨平臺(tái)外側(cè)邊緣進(jìn)行分離

（8）后穩(wěn)定型關(guān)節(jié)：切除前交叉韌帶，和后交叉韌帶的股骨止點(diǎn)，在脛骨后方放入拉鉤，將脛骨推向前，顯露半月板予以切除，如果此時(shí)切除困難也可暫時(shí)不切。

（9）去除股骨和脛骨邊緣的增生骨贅，以免影響測(cè)量和截骨。

五、脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端的截骨

（1）脛骨平臺(tái)截骨：伸入拉鉤到脛骨后方顯露脛骨平臺(tái)，放入脛骨截骨髓外截骨定位器，注意調(diào)整脛骨平臺(tái)后傾3~7度，旋轉(zhuǎn)平臺(tái)為后傾0度。脛骨截骨平面與小腿縱軸（長(zhǎng)軸）垂直，可應(yīng)用小腿力線(xiàn)測(cè)量桿調(diào)整和檢測(cè)脛骨平臺(tái)截骨平面，測(cè)量桿遠(yuǎn)端應(yīng)指向足部中立位時(shí)的第1和第2趾之間或內(nèi)外踝之間（或稍偏內(nèi)側(cè)）。

脛骨截骨厚度在平臺(tái)磨損嚴(yán)重側(cè)（膝內(nèi)翻時(shí)通常在脛骨的內(nèi)側(cè)）截骨1～2mm的平面，或者在磨損輕側(cè)（膝內(nèi)翻時(shí)通常在脛骨平臺(tái)的外側(cè)）截骨8～10mm。如果沒(méi)有明顯內(nèi)外翻，脛骨平臺(tái)截骨8～10mm?？偟慕毓橇恳话阍?~10mm，一般不要多截，多截的后果包括脛骨承重面積減少，骨質(zhì)疏松，截骨線(xiàn)改變等，不利于假體穩(wěn)定、長(zhǎng)期生存以及力學(xué)要求。

一般情況下，脛骨平臺(tái)有大約3度的內(nèi)翻，而且，多數(shù)患者表現(xiàn)為內(nèi)翻。因此，當(dāng)垂直脛骨長(zhǎng)軸截骨，多數(shù)是脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)截骨少而外側(cè)截骨多。

脛骨平臺(tái)截骨時(shí)應(yīng)注意保護(hù)好髕韌帶、膝后方組織、側(cè)副韌帶，不要被鋸片損傷上述結(jié)構(gòu)。一旦損傷后果嚴(yán)重。截骨后清除平臺(tái)周?chē)琴?，進(jìn)一步切除半月板。

（2）股骨遠(yuǎn)端截骨：以電鉆打通股骨髓腔，注意吸引髓腔內(nèi)脂肪組織，以免引起脂肪栓塞。伸入髓腔定位桿，確保長(zhǎng)的髓腔定位桿順利進(jìn)入髓腔并位于髓腔中央（冠狀面和矢狀面的中心），放入股骨遠(yuǎn)端截骨器，分清左右側(cè)，取外翻角6～7度，截骨9mm（同假體厚度）。固定截骨器進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨。

（3）檢測(cè)伸直位間隙，檢測(cè)下肢力線(xiàn)：將下肢放于伸直位，放入伸直位間隙測(cè)量塊，檢測(cè)伸直情況，下肢力線(xiàn)是否符合要求。

在伸直位置入最低厚度的Spacer（在Depud產(chǎn)品，固定平臺(tái)最薄襯墊為8mm的膝關(guān)節(jié)間隙要求是16mm，即Spacer厚度為16mm，旋轉(zhuǎn)平臺(tái)為18mm）。

放入Spacer，初步以力線(xiàn)測(cè)量桿測(cè)試平臺(tái)是否有內(nèi)外翻。如果有平臺(tái)截骨面有內(nèi)外翻，應(yīng)予以適當(dāng)?shù)奶幚?，可直接用電鋸片進(jìn)行小心薄層進(jìn)行處理。

（4）膝關(guān)節(jié)間隙不足的處理

在股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端截骨后，膝關(guān)節(jié)間隙應(yīng)能初步達(dá)到最低的間隙厚度，應(yīng)可以放入最薄的Spacer，如不能放入，采用以下的處理辦法：

（1）如果相差不多，1～2mm以?xún)?nèi)，通常在股骨后髁截骨后，去除后方和側(cè)方的增生骨贅，再作適當(dāng)?shù)能浗M織松解，間隙就可以達(dá)到要求。

（2）根據(jù)具體情況，如果脛骨或股骨在初次截骨時(shí)截骨不足，可以加截2mm。但不可以靠截骨獲得間隙要求，應(yīng)同時(shí)結(jié)合軟組織松解。

（3）如果間隙太窄，不能單純通過(guò)軟組織松解達(dá)到最低的間隙要求，應(yīng)考慮再次截骨，股骨再次截骨應(yīng)考慮側(cè)副韌帶的附著和關(guān)節(jié)線(xiàn)上移。脛骨平臺(tái)再次截骨需要考慮平臺(tái)的截面積和骨質(zhì)情況，平臺(tái)向遠(yuǎn)端截骨，承重截面積將變小，骨質(zhì)更疏松，將不利于安放脛骨假體。因此，在再次截骨時(shí)應(yīng)充分考慮到截骨所帶來(lái)的問(wèn)題。截骨應(yīng)充分結(jié)合軟組織松解和平衡，所有骨贅應(yīng)充分清理。

術(shù)前照片關(guān)節(jié)間隙沒(méi)有明顯狹窄，術(shù)前體檢沒(méi)有明顯屈曲畸形，通常采用常規(guī)截骨通常容易達(dá)到間隙要求。如果膝關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，有明顯的屈曲和內(nèi)外翻畸形，通常需要較常規(guī)更多的截骨和軟組織松解。截骨和軟組織松解均需要循序漸進(jìn)，并非“一步到位”。

六、股骨假體大小的選擇與截骨

根據(jù)每個(gè)公司的產(chǎn)品特點(diǎn)和要求進(jìn)行測(cè)量選擇型號(hào)，如果測(cè)量位于兩個(gè)型號(hào)之間，通常選擇小的型號(hào)。如果是前參照的產(chǎn)品，偏小的型號(hào)將股骨后髁多切，有可能造成屈曲時(shí)的松弛，但型號(hào)偏大則不利于屈曲活動(dòng)，引起屈膝過(guò)緊。后髁截骨多少將影響屈膝間隙，因此，在實(shí)際中應(yīng)根據(jù)屈伸間隙平衡決定型號(hào)大小的選擇。

在使用后參照導(dǎo)板時(shí)，應(yīng)注意當(dāng)測(cè)量位于大小兩個(gè)型號(hào)之間時(shí)的選擇所可能出現(xiàn)的問(wèn)題，即使用小號(hào)截骨板時(shí)可能股骨前方截骨過(guò)多，損傷前方骨皮質(zhì)；而選擇大號(hào)時(shí)，有可能前方截骨不足，引起髕骨股骨軌跡過(guò)緊，影響屈曲。這時(shí)可用大號(hào)導(dǎo)板定位，小號(hào)導(dǎo)板截骨，這樣可兼顧前后方增大的截骨量。

在理解了手術(shù)原理后，不管前參照或是后參照，都可以根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整，目標(biāo)是要獲得適合患者股骨的假體安放，前方需要平股骨前方皮質(zhì)，后方需要維護(hù)合理的屈曲位關(guān)節(jié)間隙（維護(hù)股骨后髁的偏心距）。

在股骨假體放置上，還需要注意假體的外旋放置，可以利用公司已經(jīng)設(shè)定好的方式進(jìn)行處理（一般是以股骨后髁為基礎(chǔ)外旋3度，如假體自帶，或者截骨板的外旋3度定位等）。在復(fù)雜病例，可以應(yīng)用股骨髁前后軸線(xiàn)（Whiteside線(xiàn)），內(nèi)外上髁軸線(xiàn)，股骨后髁線(xiàn)、間隙法等方式綜合評(píng)估。尤其在當(dāng)后髁有局部骨缺損時(shí)，用后髁法顯然不合理，此時(shí)需要以其他方法評(píng)估。

七、股骨其他面的截骨和測(cè)試，處理髁間。

按照截骨板將股骨其他面進(jìn)行截骨，注意股骨外旋3度截骨，通常按照公司的有關(guān)要求進(jìn)行截骨便可達(dá)到外旋3度的截骨，截骨后將股骨后髁進(jìn)行清理，去除位于后髁的游離體和骨贅。在屈曲位放入相應(yīng)的Spacer，測(cè)試是否符合產(chǎn)品的要求。應(yīng)獲得伸直位和屈曲位相應(yīng)的關(guān)節(jié)間隙。如果屈曲間隙較緊可適當(dāng)松解股骨后方軟組織。

股骨后髁及各個(gè)面截骨后，膝關(guān)節(jié)間隙相當(dāng)清晰和充分的顯露，可以進(jìn)一步切除半月板、后交叉韌帶，清除骨贅，并根據(jù)具體攣縮情況進(jìn)行進(jìn)一步的軟組織松解。

可以根據(jù)屈曲位和伸直位的松緊情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，包括適當(dāng)?shù)墓晒腔蛎劰堑慕毓?，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步松解，選擇不同厚度的聚乙烯墊片等。目標(biāo)是獲得植入假體后應(yīng)達(dá)到可以完全伸直，可以在自然狀態(tài)下屈曲超過(guò)120度，伸直和屈曲均不會(huì)過(guò)緊或過(guò)松。

八、試模的測(cè)試、間隙的測(cè)試與處理、內(nèi)外翻的測(cè)試與處理

打入股骨試模，將脛骨試模放入，測(cè)試以下內(nèi)容：

（1）屈曲和伸直關(guān)節(jié)間隙是否合適；

（2）是否可以完全伸直膝關(guān)節(jié)，并稍有過(guò)伸；

（3）測(cè)試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：測(cè)試雙側(cè)側(cè)副韌帶張力及平衡，在假體試模置入后膝內(nèi)外側(cè)張力應(yīng)保持平衡，沒(méi)有一側(cè)的過(guò)度緊張或松弛；

（4）用力學(xué)測(cè)試桿放入脛骨試模，測(cè)試下肢力線(xiàn)，是否還有內(nèi)外翻；

（5）自然狀態(tài)下屈曲程度；

（6）初步了解髕骨在股骨髁的滑動(dòng)軌跡

（7）確定脛骨假體在平臺(tái)的旋轉(zhuǎn)位置

九、脛骨假體大小的選擇和脛骨假體平臺(tái)的處理

脛骨假體型號(hào)參照脛骨平臺(tái)的大小進(jìn)行選擇，原則上是選擇覆蓋脛骨平臺(tái)最大的脛骨假體型號(hào)，最好與股骨型號(hào)一致，許多公司的產(chǎn)品可以選擇比股骨假體型號(hào)大一號(hào)或小一號(hào)的型號(hào)。按照各公司脛骨假體的要求處理平臺(tái)，脛骨假體內(nèi)側(cè)、前側(cè)不能超過(guò)脛骨骨性邊緣。

十、髕骨處理

髕骨形態(tài)正常，沒(méi)有明顯的磨損，可以不需要置換髕骨。去除髕骨周?chē)錾墓琴槨?/p>

髕骨置換的要求與條件：（1）髕骨厚度在截骨后要有12cm的厚度；（2）置入最薄的髕骨假體后不大于原髕骨的厚度；（3）不能發(fā)生髕骨骨折。

需要置換髕骨：（1）測(cè)量髕骨的厚度；（2）根據(jù)厚度和髕骨大小選擇合適的截骨量，至少保留12mm的厚度。（3）處理截骨面。（4）髕骨中心位放置，或靠?jī)?nèi)側(cè)放置。

十一、再次測(cè)試：

將股骨、脛骨和髕骨的試模放入位置，再次測(cè)試屈伸，內(nèi)外翻松緊度，下肢力線(xiàn)和髕骨軌跡等。如果髕骨在屈曲時(shí)有向外側(cè)脫位傾向，可以適當(dāng)松解髕骨外側(cè)支持帶，有利于改善髕骨－股骨滑車(chē)運(yùn)動(dòng)軌跡。

十二、沖洗和安裝假體產(chǎn)品

大量無(wú)菌水沖洗，最好采用脈沖沖洗，吸干水分，保持骨質(zhì)干燥，膝屈曲位，以拉鉤充分顯露脛骨平臺(tái)，以骨水泥安放脛骨和股骨假體，在正式安放以前一定要充分顯露脛骨平臺(tái)和股骨遠(yuǎn)端。

在骨水泥未固化前，將內(nèi)襯試模放入脛骨假體，關(guān)節(jié)復(fù)位，放置關(guān)節(jié)在伸直位或過(guò)伸位。

骨水泥一般在12分鐘固化，去除外露的骨水泥，顯露脛骨假體面，選擇合適厚度的內(nèi)襯，打入脛骨假體內(nèi)。測(cè)試沒(méi)有松脫。

十三、沖洗、止血、縫合、引流、包扎。

大量水沖洗，放止血帶對(duì)活動(dòng)性出血的小血管止血。放引流管，按層次逢合。此外，有人全部逢合后，包扎后才放止血帶。有人不放引流管。每個(gè)醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇，目標(biāo)就是不影響傷口愈合，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，不影響功能康復(fù)。皮膚逢合一定要細(xì)致縫合皮下組織，皮膚對(duì)合良好。最后以厚棉墊加壓包扎膝關(guān)節(jié)，最好從小腿到大腿以彈性繃帶包扎。

十四、注意事項(xiàng)：

（1）嚴(yán)格消毒和鋪巾，嚴(yán)格無(wú)菌理念與技術(shù)；

（2）適當(dāng)、合理、正確的軟組織松解和平衡，松解應(yīng)循序漸進(jìn)；

（3）合理截骨，每次截骨前應(yīng)以薄的鋼片測(cè)量截骨量的多少；不能以增加截骨量代替正確的軟組織松解；

（4）正確判斷屈伸間隙和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；

（5）強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的無(wú)菌操作與微創(chuàng)理念（非小切口），保護(hù)好皮膚、皮下組織、膝周軟組織，避免過(guò)度牽拉、粗暴損傷軟組織；

（6）不要過(guò)度損傷軟組織和松解軟組織；

（7）術(shù)中任何時(shí)候都要保護(hù)好側(cè)副韌帶和髕韌帶，在外翻髕骨、顯露脛骨平臺(tái)后方時(shí)避免撕裂髕韌帶；在以電鋸進(jìn)行股骨和脛骨截骨時(shí)不要損傷側(cè)副韌帶。

（8）在膝后方操作時(shí)，注意后方的血管和神經(jīng)，不能過(guò)深使用刀和電刀電凝進(jìn)行切割或燒灼。

（9）術(shù)中注意髓腔吸出髓腔內(nèi)骨髓，降低髓內(nèi)壓，避免脂肪栓塞。

十五、常見(jiàn)問(wèn)題的處理

1．膝內(nèi)翻畸形：特別注意脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)的骨贅的去除，在脛骨內(nèi)側(cè)松解軟組織達(dá)到內(nèi)側(cè)方和側(cè)后方。松解時(shí)緊貼脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨。

2．膝屈曲畸形：股骨后髁截骨后要徹底清除后方的游離體和骨贅，以弧形骨刀松解股骨后方軟組織。

3．膝僵硬畸形：切口在股四頭肌必要時(shí)做輔助切口，有利于髕骨的翻轉(zhuǎn)或牽開(kāi)。松解膝周軟組織，截骨后再次松解。

十六、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中最麻煩、最尷尬、最難處理的問(wèn)題（避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）

1．髕韌帶撕裂：在嚴(yán)重屈曲內(nèi)翻畸形、膝關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄時(shí)，髕骨難以外翻顯露，在操作困難時(shí)有可能發(fā)生髕韌帶撕裂。避免暴力牽拉髕骨。為了減輕對(duì)髕韌帶的牽拉力，在手術(shù)顯露脛骨平臺(tái)時(shí)可以不翻轉(zhuǎn)髕骨，或者采用輔助切口、截骨等措施。

2．內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂：在松解時(shí)沒(méi)有緊貼骨質(zhì)、或內(nèi)側(cè)切除半月板時(shí)，損傷側(cè)副韌帶，任何時(shí)候都要切記避免損傷內(nèi)側(cè)副韌帶。

3．骨折，患肢骨質(zhì)疏松，操作粗暴所致。

4．以骨水泥安裝假體產(chǎn)品時(shí)，由于松解不夠、間隙偏小、顯露不足、經(jīng)驗(yàn)不夠等，難以放入假體，而骨水泥又面臨即將固化的時(shí)候。所以，在骨水泥加入單體后攪拌3分鐘到10分鐘的七分鐘時(shí)間內(nèi)，必須放好脛骨、股骨和髕骨假體。如果有需要，可用2包骨水泥，分次安裝。以免手忙腳亂使假體放置不到位。

對(duì)于施行人工膝關(guān)節(jié)例數(shù)不多的初學(xué)者，應(yīng)在手術(shù)過(guò)程中經(jīng)常進(jìn)行測(cè)試，了解截骨和松解的效果，了解假體置入是否符合要求，盡量減少不必要的失誤。

全膝置換手術(shù)的療效還與手術(shù)適應(yīng)癥選擇，正確的術(shù)前處理，術(shù)后康復(fù)等有關(guān)，包括潛在感染灶、糖尿病控制、皮質(zhì)激素服用者的處理、皮膚病、血管病變等均應(yīng)給予合理處理，手術(shù)技術(shù)和手術(shù)過(guò)程處理只是其中組成部分。因此，實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換取得良好療效需要全面的知識(shí)、全面的關(guān)注，并非僅是手術(shù)技術(shù)。

我們還必須十分關(guān)注全膝關(guān)節(jié)置換的感染問(wèn)題，這是災(zāi)難性的并發(fā)癥，必須給予高度重視。防止全膝置換手術(shù)的感染涉及到圍手術(shù)期的各個(gè)細(xì)節(jié)和環(huán)節(jié)，包括：（1）術(shù)前對(duì)患者身體狀況、體質(zhì)、免疫力和易感因素進(jìn)行評(píng)估并作出相應(yīng)處理；（2）局部皮膚和軟組織條件的評(píng)估；（3）預(yù)防性抗生素的合理應(yīng)用（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）；（4）全過(guò)程的無(wú)菌技術(shù)；（5）減少創(chuàng)傷的手術(shù)技術(shù)；（6）正確的切口逢合；（7）合理引流和術(shù)后正確的傷口處理；（8）正確的功能康復(fù)，包括圍手術(shù)期的疼痛管理，循序漸進(jìn)的個(gè)體化功能鍛煉；（9）并發(fā)癥預(yù)防，包括感染預(yù)防，VTE預(yù)防等。

十七、我們遇到的并發(fā)癥、問(wèn)題、與翻修

1．感染：膝關(guān)節(jié)置換相對(duì)常見(jiàn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生常需要翻修。

2.術(shù)后關(guān)節(jié)功能不滿(mǎn)意，主要表現(xiàn)為不能完全伸直，屈曲范圍欠佳，主要與原發(fā)病變有關(guān)，也有與手術(shù)技術(shù)有關(guān)。

3.仍遺留膝內(nèi)翻或膝外翻。

4．術(shù)后還有膝關(guān)節(jié)疼痛，原因很多，很復(fù)雜。

總之，全膝關(guān)節(jié)置換并不都是高難度復(fù)雜的手術(shù)，但手術(shù)的每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)細(xì)節(jié)都與療效和并發(fā)癥密切相關(guān)，而每個(gè)環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)也同時(shí)與外科手術(shù)的基本技術(shù)息息相關(guān)，包括無(wú)菌技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)、松解技術(shù)、軟組織平衡技術(shù)、顯露技術(shù)等。忽略了其中的細(xì)節(jié)，有可能影響療效，甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對(duì)每一例的全膝關(guān)節(jié)置換要小心、小心、再小心。