腦白質(zhì)疏松是一描述性影像學(xué)名詞，泛指病因尚不明確的白質(zhì)病變?作為一種慢性進(jìn)展的臨床綜合征，腦白質(zhì)疏松癥可以導(dǎo)致認(rèn)知功能損害?精神情感障礙?步態(tài)異常及尿失禁等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響人們的健康和生活質(zhì)量?目前對(duì)于腦白質(zhì)疏松癥的發(fā)生機(jī)制尚存在爭(zhēng)議，文中就近期關(guān)于腦白質(zhì)疏松癥的影像學(xué)表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)行綜述?

腦白質(zhì)疏松癥的影像學(xué)表現(xiàn)

腦白質(zhì)疏松癥由加拿大神經(jīng)病學(xué)家Hachinski 等于 1987 年首先提出， 是指腦室周圍或皮質(zhì)下區(qū)（半卵圓中心） 彌漫性斑點(diǎn)狀或斑片狀白質(zhì)損害?頭顱 CT 表現(xiàn)為腦深部白質(zhì)或腦室旁邊界模糊的低密度灶，磁共振 （MR）T1 加權(quán)像上為等或偏低信號(hào)，T2 加權(quán)像及FLAIR上為高信號(hào)改變?

腦白質(zhì)疏松作為描述性影像學(xué)名詞，起初是為了區(qū)分正常人群腦白質(zhì)改變與賓斯旺格病（Binswanger，disease） 的白質(zhì)病變，是指那些無(wú)特殊病理改變和明確神經(jīng)功能缺損的白質(zhì)病變?目前病因尚不明確，通常認(rèn)為是皮質(zhì)下小血管病變的一種?

腦白質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)

目前對(duì)于何種程度的腦白質(zhì)疏松會(huì)引發(fā)臨床癥狀尚無(wú)明確界定，但相關(guān)臨床表現(xiàn)多為腦白質(zhì)疏松癥累及解剖部位的功能缺失所致?

1. 認(rèn)知功能損害

與阿爾茨海默病相比，腦白質(zhì)疏松癥引發(fā)的認(rèn)知功能損害有一定的獨(dú)特性，以注意力?語(yǔ)義記憶?執(zhí)行能力及信息處理能力損害更加明顯?一項(xiàng) Meta 分析顯示，腦白質(zhì)疏松病變對(duì)于所有認(rèn)知域的損害是確切和一致的，且病變進(jìn)展與認(rèn)知功能損害加重相關(guān)，主要表現(xiàn)在注意力和執(zhí)行能力方面，其中腦室周圍白質(zhì)疏松可能與認(rèn)知功能損害的關(guān)系更加密切。

2. 精神情感異常 

研究表明，深部及額葉?顳葉部位的腦白質(zhì)疏松與抑郁的發(fā)生密切相關(guān)，雙向情感障礙患者及自殺患者較正常人有更嚴(yán)重的腦深部及室周白質(zhì)疏松?腦白質(zhì)疏松癥導(dǎo)致相關(guān)傳導(dǎo)通路的破壞可以引起情感的改變，同時(shí)伴隨的系列老年癥狀在精神情感改變的作用也不容忽視?

3. 運(yùn)動(dòng)及平衡功能障礙 

位于腦室及皮質(zhì)下區(qū)域的腦白質(zhì)疏松可能損壞前皮質(zhì)下纖維導(dǎo)致姿勢(shì)控制失調(diào)，運(yùn)動(dòng)下行纖維通路途經(jīng)腦室周圍白質(zhì)，此區(qū)域白質(zhì)疏松可破壞神經(jīng)纖維傳導(dǎo)而影響運(yùn)動(dòng)功能?由腦白質(zhì)疏松導(dǎo)致的步態(tài)?平衡功能異常增加了老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)，是老年人急性損傷和功能障礙的重要因素?

4. 尿失禁 

額葉皮質(zhì)下纖維是控制泌尿功能的重要通路，嚴(yán)重的腦室周圍和深部白質(zhì)疏松均可導(dǎo)致老年膀胱功能障礙，如尿頻?緊迫感?夜尿增多和尿失禁等?然而，腦白質(zhì)疏松癥與排尿障礙具體方面的關(guān)系仍備受爭(zhēng)議，不同研究得出的結(jié)論有一定的差別?

5. 腦白質(zhì)疏松癥與其他伴有白質(zhì)損害的皮質(zhì)下小血管病變

腦白質(zhì)病變作為一種非特異的影像學(xué)表現(xiàn)，具有復(fù)雜的病理生理機(jī)制，腦白質(zhì)疏松泛指目前病因尚不明確的白質(zhì)病變，但可與其他伴有白質(zhì)損害的皮質(zhì)下小血管病變同時(shí)發(fā)生，因此有必要加以鑒別?

6. 賓斯旺格病

賓斯旺格病是一種皮質(zhì)下小動(dòng)脈硬化性白質(zhì)腦病，在CT 和MRI 出現(xiàn)之前，診斷依賴病理檢查，表現(xiàn)為與深層白質(zhì)小動(dòng)脈硬化相關(guān)的廣泛脫髓鞘?目前可根據(jù)臨床表現(xiàn)?影像學(xué)表現(xiàn)和生化特征做出診斷?

典型的賓斯旺格病起病隱襲，主要表現(xiàn)為腦小卒中且伴有執(zhí)行功能受損，早期有顯著的步態(tài)改變?淡漠和尿失禁， 晚期呈伴有假性球麻痹的全面癡呆?影像學(xué)主要表現(xiàn)為腦室周圍大片狀邊界不清的融合性白質(zhì)病變，腦室周圍白質(zhì)萎縮，雙側(cè)腦室不同程度擴(kuò)大，伴或不伴腦梗死表現(xiàn)?

值得注意的是，腦白質(zhì)疏松癥作為一種由多種原因引起的臨床綜合征，也可能包含一部分由早期或亞臨床階段賓斯旺格病導(dǎo)致的白質(zhì)病變，但是腦白質(zhì)疏松癥并不一定會(huì)發(fā)展成為賓斯旺格病?因此，賓斯旺格病需要結(jié)合臨床表現(xiàn)?影像學(xué)?生化指標(biāo)等謹(jǐn)慎做出診斷?

7. 伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。–ADASIL）

CADASIL 是一種罕見的遺傳性疾病，由編碼跨膜受體蛋白的 NOTCH3 基因突變引起，顆粒狀嗜鉻物質(zhì)圍繞血管平滑肌細(xì)胞沉積是其病理特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)主要為伴有先兆的偏頭痛?情感障礙?淡漠和認(rèn)知功能損害，彌漫性白質(zhì)病變伴多發(fā)腦腔隙梗死和點(diǎn)狀出血為其常見影像學(xué)表現(xiàn)?

CADASIL 與腦白質(zhì)疏松癥均可有彌漫性的白質(zhì)損害，但伴有先兆的偏頭痛是其臨床特點(diǎn)，且有區(qū)別于腦白質(zhì)疏松癥的特征性影像學(xué)表現(xiàn)， 確診尚需神經(jīng)病理和基因檢測(cè)?

腦白質(zhì)疏松癥的發(fā)生機(jī)制

目前，普遍認(rèn)為年齡和高血壓病是腦白質(zhì)疏松癥最主要的危險(xiǎn)因素，但對(duì)于腦白質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制尚存在較多爭(zhēng)議，可能機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面?

1. 腦缺血低灌注

腦白質(zhì)疏松主要分布在對(duì)缺血缺氧代償能力較低的腦室周圍和皮質(zhì)下，提示缺血低灌注可能是導(dǎo)致腦白質(zhì)疏松癥的重要因素?顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄與腦白質(zhì)疏松癥之間的相關(guān)性可能是因動(dòng)脈狹窄而減少了腦灌注，從而導(dǎo)致了腦白質(zhì)疏松癥的發(fā)生和發(fā)展?

近年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，腦部血流動(dòng)力學(xué)改變可導(dǎo)致腦組織對(duì)缺血低灌注的代償能力下降，也參與腦白質(zhì)疏松癥病變的發(fā)展過(guò)程?關(guān)于頸動(dòng)脈形態(tài)和腦白質(zhì)疏松癥關(guān)系的研究指出，頸動(dòng)脈扭結(jié)（兩動(dòng)脈段之間成<90° 的銳角） 與腦白質(zhì)疏松癥存在相關(guān)性，而頸動(dòng)脈彎曲 （兩動(dòng)脈段之間呈 <165° 的鈍角） 與腦白質(zhì)疏松癥無(wú)相關(guān)性?頸動(dòng)脈扭結(jié)較彎曲對(duì)于腦血流動(dòng)力學(xué)的影響更大，而對(duì)于血管內(nèi)徑?jīng)]有影響，這項(xiàng)研究從側(cè)面證實(shí)了血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)谀X白質(zhì)疏松癥病變過(guò)程中的重要作用?

雖然，多數(shù)研究認(rèn)為顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄造成的血供減少是腦白質(zhì)疏松癥發(fā)病的重要原因，但仍有不一致的研究結(jié)果?有研究結(jié)果表明，顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄與是否有腦白質(zhì)疏松癥及嚴(yán)重程度之間沒有必然聯(lián)系?一項(xiàng) Meta 分析指出，頸動(dòng)脈狹窄與腦白質(zhì)疏松癥嚴(yán)重程度之間的相互關(guān)系缺乏確鑿的證據(jù)?

2. 血腦屏障破壞

血腦屏障能夠選擇性地限制血液中的溶質(zhì)從腦毛細(xì)血管進(jìn)入腦組織，使腦組織少受甚至不受循環(huán)血液中有害物質(zhì)的侵害，從而保持腦組織內(nèi)環(huán)境的基本穩(wěn)定利用動(dòng)態(tài)增強(qiáng) MRI 進(jìn)行研究的結(jié)果顯示，腦白質(zhì)疏松區(qū)域血腦屏障的滲透性較正常腦白質(zhì)區(qū)域增加，均提示血腦屏障的破壞與腦白質(zhì)疏松癥有密切關(guān)聯(lián)?

作為血腦屏障破壞的重要因素之一，腦白質(zhì)疏松癥人群基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)水平較對(duì)照組人群高，間接證明了血腦屏障破壞在腦白質(zhì)疏松癥發(fā)生中的作用?關(guān)于血腦屏障破壞是否先于腦白質(zhì)疏松癥發(fā)生，目前尚缺乏可靠的研究證據(jù)?

盡管普遍認(rèn)為血腦屏障破壞與腦白質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展有明確相關(guān)性，但仍有研究者持不同看法?因此，血腦屏障破壞與腦白質(zhì)疏松癥的關(guān)系尚需縱向研究進(jìn)一步證實(shí)?

3. 內(nèi)皮功能障礙和氧化應(yīng)激  

如前所述，缺血低灌注狀態(tài)在腦白質(zhì)疏松發(fā)病中具有重要作用，而血管內(nèi)皮釋放的一氧化氮是保持正常腦血流的重要因素?有研究結(jié)果顯示，不對(duì)稱二甲基精氨酸 （ 一種內(nèi)源性一氧化氮合酶抑制劑 ） 是腦白質(zhì)疏松癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示血管內(nèi)皮功能異常在腦白質(zhì)疏松癥發(fā)生中具有一定作用?

血管內(nèi)皮在調(diào)節(jié)腦血流方面發(fā)揮重要作用，內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致在缺血低灌注時(shí)不能依靠腦血流的自我調(diào)節(jié)能力保證充足的血供，從而引發(fā)腦白質(zhì)疏松癥?血管活性物質(zhì)的失衡是血管內(nèi)皮功能障礙的重要機(jī)制，氧化應(yīng)激產(chǎn)生的活性氧可以將四氫生物蝶呤 （BH4） 氧化成 BH3， 從而導(dǎo)致內(nèi)皮一氧化氮合酶功能障礙，內(nèi)源性一氧化氮生成減少?

此外，氧化應(yīng)激還是小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)重塑的重要促進(jìn)因素?研究顯示，氧化應(yīng)激可以通過(guò)與一氧化氮活性無(wú)關(guān)的機(jī)制參與血管肥厚的病變過(guò)程，導(dǎo)致穿支小動(dòng)脈病變加重，促進(jìn)腦白質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展?血管內(nèi)皮功能障礙和氧化應(yīng)激相互影響?相互作用?相互促進(jìn)，導(dǎo)致腦組織局部缺血缺氧，協(xié)同作用于腦白質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程?

4. 靜脈膠原性疾病 

在 1995 年Moody 提出室周靜脈膠原性疾病的概念，靜脈膠原性疾病在腦白質(zhì)疏松癥中的作用才被引起重視?在腦靜脈膠原性疾病中，膠原蛋白沉積可導(dǎo)致靜脈管壁增厚，血管阻力增加，影響組織液回流及局部的物質(zhì)交換?靜脈高壓和回流受限可致腦深髓靜脈 （DMVs） 擴(kuò)張， 繼而造成管腔滲漏，形成血管性水腫，參與腦白質(zhì)疏松癥的發(fā)生過(guò)程。靜脈回流障礙引發(fā)局部缺血缺氧，繼而導(dǎo)致血管源性水腫和血腦屏障損害，與腦白質(zhì)疏松癥的病理特征和發(fā)展過(guò)程相似，靜脈性缺血是一個(gè)長(zhǎng)期隱匿的過(guò)程，在人群中更加普遍?

此外， 相對(duì)于單側(cè)大動(dòng)脈狹窄造成的一側(cè)腦損傷而言，單側(cè)頸靜脈回流受阻即可引發(fā)雙側(cè)深靜脈系統(tǒng)及分水嶺區(qū)的靜脈回流受限，從而造成雙側(cè)的白質(zhì)損傷，這與腦白質(zhì)疏松多雙側(cè)對(duì)稱發(fā)生的情況更加相符?因此，靜脈膠原性疾病可能是腦白質(zhì)疏松癥發(fā)生的關(guān)鍵機(jī)制之一，值得進(jìn)一步研究探索?

5. 炎癥反應(yīng)

缺血低灌注狀態(tài)及血腦屏障破壞可導(dǎo)致促炎因子外滲到腦實(shí)質(zhì)，局部小膠質(zhì)細(xì)胞激活，促炎因子募集血循環(huán)中的巨噬細(xì)胞，進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng)，造成白質(zhì)損傷?臨床研究發(fā)現(xiàn)外周血白細(xì)胞介素-6IL-6）?C 反應(yīng)蛋白（ CRP）? 髓過(guò)氧化物 酶 （MPO）?磷脂酶 A2 （2，Lp-PLA2） 等炎癥標(biāo)志物與白質(zhì)損傷密切相關(guān)，表明炎癥反應(yīng)在腦白質(zhì)疏松發(fā)生中具有重要作用?

此外，外周血中平均血小板體積?紅細(xì)胞分布寬度等指標(biāo)與腦白質(zhì)疏松嚴(yán)重程度之間存在相關(guān)性，推測(cè)炎癥反應(yīng)可能是相關(guān)關(guān)系的紐帶?炎癥反應(yīng)不僅與腦白質(zhì)疏松癥的存在及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，而且可使腦白質(zhì)疏松癥病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加?

雖然許多研究均表明炎癥反應(yīng)與腦白質(zhì)疏松癥存在相關(guān)性，但仍有不一致的研究結(jié)果?由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特殊性，大部分研究停留在尋找與腦白質(zhì)疏松癥相關(guān)性的炎癥標(biāo)志物上，缺乏腦部炎癥反應(yīng)的直接依據(jù)?因此， 腦白質(zhì)疏松癥相關(guān)炎癥反應(yīng)的機(jī)制和表現(xiàn)尚有待進(jìn)一步研究?

小結(jié)

? 腦白質(zhì)疏松癥泛指目前病因尚不明確的白質(zhì)病變， 病情的發(fā)生和進(jìn)展可以導(dǎo)致認(rèn)知功能損害?精神情感異常?運(yùn)動(dòng)平衡功能障礙及尿失禁等臨床表現(xiàn)?

? 近期專家共識(shí)將其列為顱內(nèi)小血管病變的一種，可以與其他伴有白質(zhì)損害的皮質(zhì)下小血管病變重疊發(fā)生，需要仔細(xì)加以鑒別?

? 作為一種慢性進(jìn)展的臨床綜合征，年齡與高血壓病是腦白質(zhì)疏松癥確切的危險(xiǎn)因素，其發(fā)生和發(fā)展可能是多方面因素共同參與的結(jié)果，缺血低灌注狀態(tài)導(dǎo)致氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，造成血管內(nèi)皮功能障礙和血腦屏障損傷，而血管內(nèi)皮障礙和血腦屏障損害進(jìn)一步加劇缺血低灌注?氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)?

? 動(dòng)脈性缺血和靜脈性缺血均可導(dǎo)致缺血低灌注狀態(tài)，不同類型的腦白質(zhì)疏松癥的始發(fā)因素可能來(lái)源于不同的起始病變，室周腦白質(zhì)疏松被認(rèn)為可能由于缺血和室管膜層損傷共同導(dǎo)致的， 而皮質(zhì)下腦白質(zhì)疏松可能由于長(zhǎng)期慢性缺血導(dǎo)致的?

? 腦白質(zhì)疏松癥尚需進(jìn)一步的研究探索，對(duì)其認(rèn)識(shí)的提高將有助于制定針對(duì)性的預(yù)防和治療措施，改善老年人的生活質(zhì)量?