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腹腔鏡胃腸手術(shù)——四手聯(lián)彈的鋼琴演奏。如果說主刀醫(yī)師彈奏的是主旋律，第二助手（扶鏡）負責的是翻譜的時機，那么第一助手就是演奏里的和弦擔當，既不能喧賓奪主，又能做到相得益彰。 目前腹腔鏡技術(shù)在胃癌中的運用已經(jīng)越來越廣泛，該手術(shù)要求進行胃周間隙的多方位、多層次解剖分離，其淋巴結(jié)清掃范圍較廣，手術(shù)操作復雜，需要良好的團隊配合。一個好的第一助手，不僅要在合適地方插入“和弦”，做好術(shù)野的暴露（支架型助手），還要和主刀心意相通，協(xié)助主刀分離組織間隙、保護后方正常組織，處理出血和損傷等應(yīng)急情況（功能型助手），從而縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)質(zhì)量[1]。 A. “基本指法”—— 器械的使用
以下是'和弦'的7大音階，即7種常用器械手法。   拉（胃鉗）  含（胃鉗）    提拉暴露（吸引器）   胃大彎側(cè)大網(wǎng)膜的暴露。  從胃前壁裁剪胃小彎側(cè)網(wǎng)膜時，左手鉗托起肝臟，右手鉗夾住小網(wǎng)膜向右下牽拉。  暴露小網(wǎng)膜術(shù)野時，左手鉗托起肝臟，右手鉗向右上挑起肝臟。  暴露肝十二指腸韌帶時，左手鉗向上托起肝臟，右手鉗夾住膽囊頸部向右側(cè)牽拉。 暴露脾胃韌帶時，將大網(wǎng)膜組織牽拉到右側(cè)腹腔，左手鉗夾住胃底大彎側(cè)往前上提起，右手鉗夾住胃底大彎側(cè)后壁向右上牽拉。 清掃胃網(wǎng)膜左血管旁淋巴結(jié)時，左手鉗從胃體后壁向右上牽拉，右手鉗垂直提前胃網(wǎng)膜左血管。 暴露橫結(jié)腸近脾曲處大網(wǎng)膜時，左手鉗向右上牽拉，右手鉗夾住胃大彎后壁向右側(cè)牽拉。 橫結(jié)腸中部向脾曲過渡過程中，將大網(wǎng)膜由左上向右下傾斜展開暴露。 裁剪胃小彎側(cè)網(wǎng)膜時，左手鉗夾胃體大彎側(cè)后壁逆時針旋轉(zhuǎn)90度，右手鉗向右下牽拉。 清掃胰腺上方區(qū)域淋巴結(jié)時，右手向右上挑起，左手上提。 清掃胃左血管區(qū)域淋巴結(jié)時，腸鉗夾住胃胰皺襞中上1/3處，鉗夾時先向前后向上。 清掃幽門下區(qū)域淋巴結(jié)時，腸鉗夾住胃竇后壁。 橫結(jié)腸系膜的暴露。 胃網(wǎng)膜右血管的暴露。 橫結(jié)腸中部向肝曲過渡過程中，將大網(wǎng)膜反向牽拉，送入超聲刀中。 相對原則：助手的手術(shù)鉗應(yīng)始終位于術(shù)者的對側(cè)，幫助術(shù)者暴露術(shù)野，形成張力，以利于術(shù)者分離辨認。 如在游離大網(wǎng)膜時，助手雙手持鉗緊提大網(wǎng)膜向上，而術(shù)者左手持鉗先向下牽拉橫結(jié)腸以利于手術(shù)操作。 張力原則：助手協(xié)助術(shù)者保持分離區(qū)域一定張力，便于術(shù)者辨認組織結(jié)構(gòu)。 如在清掃第14v組淋巴結(jié)時，助手將胃竇部向上提起，術(shù)者將橫結(jié)腸系膜向下牽拉，此時胃結(jié)腸韌帶間的間隙即可顯露。 適中原則：助手牽拉部位組織時，應(yīng)避免暴力牽拉。 如分離脾胃韌帶時，用力過大，易將脾臟撕裂，導致出血，令視野模糊，影響手術(shù)。術(shù)前行新輔助化療者和老年患者的組織較脆，易于出血，在牽拉時應(yīng)格外小心，用力適當[2]。 正如一場完美的演出需要和弦和主旋律恰到好處的交融，一臺成功的手術(shù)也離不開助手與主刀親密無間的配合。但是，成為一個優(yōu)秀的第一助手除了扎實的理論基礎(chǔ)，還需要大量的手術(shù)配合積累，希望大家留言分享自己的經(jīng)驗，一起縮短學習曲線吧。 參考文獻 1. 鄭朝輝, & 黃昌明. (2014). 腹腔鏡胃癌根治術(shù)中助手配合的要點和技巧. 中華胃腸外科雜志, 17(008), 764-767. 2. 郝迎學, 余佩武, 錢鋒, 趙永亮, 石彥, 唐波, & 張帆. (2014). 腹腔鏡胃癌根治術(shù)中助手協(xié)助術(shù)野暴露的原則與技巧 (Doctoral dissertation). |
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