作者|鄭朝輝，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胃外科

腹腔鏡胃癌手術(shù)有其固有的特點(diǎn)，初學(xué)者可能感覺掌握比較困難。根據(jù)我們團(tuán)隊(duì)超過2 000例腹腔鏡胃癌手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，要快速度過學(xué)習(xí)曲線，需要一個(gè)穩(wěn)定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，而且要形成規(guī)范化、程序化的手術(shù)步驟。以全胃切除為例，全胃切除D2淋巴結(jié)清掃原則上是自下而上、由右及左、先大彎后小彎進(jìn)行操作，最后切斷十二指腸和食管。具體淋巴結(jié)清掃區(qū)域順序如下：6→7，9，11p→8a，12a，5→1→4sb→10，11d→2；這種淋巴結(jié)清掃的順序優(yōu)點(diǎn)在于避免了主刀和病人手術(shù)體位頻繁變動(dòng)，減少了對(duì)病變胃壁組織的頻繁鉗夾和翻動(dòng)，術(shù)野暴露好。并可使需分離的組織由下而上連成一片，最大限度的遵循了“整塊切除”的原則。

我們根據(jù)手術(shù)步驟將分為術(shù)前準(zhǔn)備和探查、幽門下區(qū)域淋巴結(jié)清掃、胰腺上緣區(qū)域淋巴結(jié)清掃、脾門區(qū)域和賁門旁區(qū)域淋巴結(jié)清掃這四個(gè)部分來分別闡述術(shù)中常見難點(diǎn)及處理技巧。

第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備及探查

1 患者的體位

在常規(guī)的腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，采用適當(dāng)?shù)幕颊唧w位對(duì)術(shù)中暴露非常重要。通常采用仰臥位，兩腿分開，呈“人”字形。手術(shù)臺(tái)尾端向下傾斜10~20°，呈頭高腳底位，使腸管移向下腹部，利于上腹部術(shù)野的暴露。當(dāng)行脾門淋巴結(jié)清掃時(shí)，患者取頭高腳低10~20°并向右傾斜20~30°體位，使腸管和網(wǎng)膜移向右下腹，利于脾門區(qū)術(shù)野的暴露。

2 術(shù)者的站位

我們的習(xí)慣是主刀位于病人的左側(cè)，助手位于病人右側(cè)，扶鏡手站立于病人兩腿之間(如圖1)。進(jìn)行脾門區(qū)域淋巴結(jié)清掃時(shí)主刀轉(zhuǎn)到病人兩腿之間，扶鏡手站到助手側(cè)后方，這種站位有利于主刀進(jìn)行脾門區(qū)域的清掃(如圖2)。

圖1. 術(shù)者常規(guī)位置

圖2. 脾門區(qū)域清掃時(shí)術(shù)者位置

3 Trocar的置入

我們通常采用五孔法。于臍孔下方約1 cm處留置直徑10 mm套管作為觀察孔；左側(cè)腋前線肋緣下2 cm處留置12 mm套管作為主操作孔，左鎖骨中線平臍上2 cm置入5 mm套管作為牽引孔；右側(cè)鎖骨中線平臍上2 cm和右腋前線肋緣下2 cm分別置入5 mm套管作為助手操作孔(如圖3)。置入Trocar時(shí)不宜突施暴力，以免造成系膜或腸管損傷。對(duì)于既往有腹部手術(shù)史的患者，其小腸常常會(huì)粘連至切口下方，所以在非直視下置入Trocar時(shí)應(yīng)避開既往腹部手術(shù)的疤痕。

圖3. Trocar位置

4 氣腹的建立

氣腹建立后維持腹內(nèi)壓在12~15 mmHg，對(duì)老年人及有肺部疾病者，應(yīng)將壓力維持在較低水平。在手術(shù)過程中有時(shí)為了減少超聲刀工作產(chǎn)生的氣霧，可在主操作孔的Trocar上接上小流量的負(fù)壓吸引，并將氣腹機(jī)的流量適當(dāng)上調(diào)，使氣霧較快的散去，有利于保持視野的清晰。

5 腹腔鏡探查

腹腔鏡鏡頭在手術(shù)開始時(shí)首次置入腹腔內(nèi)經(jīng)常幾秒鐘后出現(xiàn)圖像模糊的情況，排除鏡頭被污染的因素外，常常是因?yàn)楦骨粌?nèi)外的溫差導(dǎo)致鏡頭起霧所致,處理方法是使用超過60 ℃的熱生理鹽水浸泡鏡頭約10 s，然后用干紗布擦拭干凈后迅速置入腹腔。同時(shí)，將室溫調(diào)整至24 ℃左右，室溫太高則術(shù)者感覺不適，太低則腹腔內(nèi)外溫差大，術(shù)中鏡頭容易起霧。

第二節(jié) 幽門下區(qū)域術(shù)中常見情況和處理技巧

1 分離胃結(jié)腸韌帶和橫結(jié)腸系膜前葉

1)分離大網(wǎng)膜前應(yīng)探查腹腔內(nèi)的情況，既往有腹部手術(shù)史患者常常存在粘連，部分無腹部手術(shù)史患者亦可能存在粘連。若探查腹腔時(shí)提拉大網(wǎng)膜出現(xiàn)阻力，要考慮大網(wǎng)膜發(fā)生粘連可能，勿暴力拖拽導(dǎo)致出血，應(yīng)仔細(xì)尋找粘連處并分離粘連的根部，以免殘余網(wǎng)膜組織缺血壞死。

2)探查結(jié)束后將游離的大網(wǎng)膜組織置于橫結(jié)腸與胃前壁上方，以利于顯露胃結(jié)腸韌帶的橫結(jié)腸緣。手術(shù)的入路通常從橫結(jié)腸中間偏左側(cè)開始離斷大網(wǎng)膜橫結(jié)腸緣，因?yàn)榇颂幘W(wǎng)膜最薄且為無血管區(qū)(如圖4)。然后分別向兩側(cè)沿橫結(jié)腸分離大網(wǎng)膜，向右至結(jié)腸肝曲，向左至結(jié)腸脾曲，以便更好的暴露術(shù)野。

圖4. 從橫結(jié)腸上緣無血管區(qū)開始分離

3)切除大網(wǎng)膜時(shí)，助手左、右抓鉗分別鉗夾網(wǎng)膜組織并向上提拉，鉗夾點(diǎn)距離橫結(jié)腸約3~5 cm左右為宜，太遠(yuǎn)不利于張力的維持，太近則影響操作視野(如圖5)。術(shù)者輕夾橫結(jié)腸并向下牽拉，與助手形成“三點(diǎn)一面”，使胃結(jié)腸韌帶的橫結(jié)腸緣平展。在向橫結(jié)腸肝曲和脾曲兩側(cè)分離過程中，助手更換提拉大網(wǎng)膜位點(diǎn)時(shí)，宜交替進(jìn)行，否則需要重新尋找提拉位點(diǎn)，浪費(fèi)手術(shù)時(shí)間。

圖5. 分離胃結(jié)腸韌帶的牽拉位置

4)肥胖患者大網(wǎng)膜多而厚，橫結(jié)腸常被包裹其內(nèi)，不易暴露，分離時(shí)可用鈍、銳性分離交替進(jìn)行，小心謹(jǐn)慎，步步為營(yíng)，以免損傷結(jié)腸。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)可能誤傷結(jié)腸，應(yīng)立即停止當(dāng)前操作，仔細(xì)查看損傷部位，立即予以修補(bǔ)或是使用鈦夾標(biāo)記損傷部位，以利損傷腸管的尋找和修補(bǔ)。

5)中結(jié)腸靜脈在橫結(jié)腸系膜中位置相對(duì)固定(如圖6)，為了方便快速尋找到橫結(jié)腸系膜前、后葉間的解剖間隙，一般進(jìn)入小網(wǎng)膜囊后，助手將胃大彎側(cè)向上方提起，由橫結(jié)腸向胰腺方向縱向切開橫結(jié)腸系膜前葉，找到中結(jié)腸靜脈后，再緊貼血管表面向胰腺下緣方向分離，可進(jìn)入正常的解剖間隙(如圖7)。

圖6. 箭頭所示為結(jié)腸中靜脈及其分支

圖7. 箭頭所示為正確的解剖間隙

6)因?yàn)闄M結(jié)腸系膜前后葉的筋膜間隙內(nèi)無血管分布，分離時(shí)不易出血，若分離過程反復(fù)出現(xiàn)小血管出血，排除超聲刀的因素外，應(yīng)考慮分離平面過深或過淺，需重新尋找解剖平面。

7)橫結(jié)腸系膜前、后葉的剝離平面并不是平整的，當(dāng)胃竇被提起，橫結(jié)腸系膜受牽拉，易將橫結(jié)腸系膜的血管上提并誤認(rèn)為是胃網(wǎng)膜右血管而結(jié)扎切斷。故當(dāng)橫結(jié)腸系膜被上提時(shí)，應(yīng)靠近胃?jìng)?cè)分離，以免損傷橫結(jié)腸系膜及其血管。

8)有些患者的解剖間隙并不明顯，在分離橫結(jié)腸系膜前葉時(shí)因走行平面過深而導(dǎo)致系膜破損，表現(xiàn)為系膜出現(xiàn)破洞(如圖8)，或可見背側(cè)光滑的結(jié)腸系膜面，或透過系膜破洞可見后方的腸壁。此時(shí)應(yīng)檢查破損部位、范圍以及結(jié)腸血管是否損傷等，重新調(diào)整剝離平面，尋找正確的解剖間隙。

圖8. 箭頭所示為橫結(jié)腸系膜破損可見后方空腸

2 第6 組淋巴結(jié)清掃

1)在進(jìn)行幽門下區(qū)淋巴結(jié)清掃前須充分松解十二指腸周圍粘連，以利于十二指腸的游離、暴露。

2)No.6淋巴結(jié)的清掃過程中，助手牽拉網(wǎng)膜組織時(shí)力度應(yīng)適宜，以免撕裂網(wǎng)膜組織引起出血。當(dāng)胃竇部腫瘤無法鉗夾胃竇壁時(shí)，助手可以利用無創(chuàng)抓鉗從胃竇后壁挑起胃壁或鉗夾較多的網(wǎng)膜組織，并小心牽拉暴露解剖間隙(如圖9)。

圖9. 用挑的方法暴露幽門下區(qū)

3)由于No.6淋巴結(jié)引流區(qū)位于胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈之間，動(dòng)脈的離斷平面位于胰頭表面上方，而靜脈的離斷平面位于胰頭表面下方，故兩條血管要在不同平面分別離斷(如圖10)，且應(yīng)先結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右靜脈，以免在分離時(shí)引起撕裂出血。

圖10. 箭頭所示為網(wǎng)膜右動(dòng)脈斷端

4)解剖暴露胃網(wǎng)膜右靜脈，可以先暴露腸系膜上靜脈及Henle’s干，由下而上沿著胰頭表面對(duì)其進(jìn)行解剖，從而完整清掃No.6淋巴結(jié)，避免因解剖層面過高而切割淋巴結(jié)導(dǎo)致不必要的出血(如圖11)。

圖11. 幽門下區(qū)的靜脈解剖

5)胰頭是清掃No.6淋巴結(jié)的重要解剖標(biāo)志，對(duì)幽門下區(qū)脂肪組織較多的患者，可于胰頭表面分離至十二指腸-胰頭間溝內(nèi)，先顯露胃十二指腸動(dòng)脈，再沿胃十二指腸動(dòng)脈找尋胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的根部，從而顯露胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。

6)當(dāng)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈被游離后，助手將胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈牽拉上提，此時(shí)胃十二指腸動(dòng)脈及胰十二指腸上動(dòng)脈也會(huì)隨著胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的牽拉而上提，主刀在結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部時(shí)，應(yīng)在胃十二指腸動(dòng)脈發(fā)出胰十二指腸上動(dòng)脈后將其離斷，切勿結(jié)扎平面過低而導(dǎo)致胰十二指腸上前動(dòng)脈被誤扎而引起胰腺或十二指腸血供障礙(如圖12)。

圖12. 幽門下區(qū)動(dòng)脈解剖

7)幽門下動(dòng)脈常于胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈后方由胃十二指腸動(dòng)脈發(fā)出，故在切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈后還需注意該動(dòng)脈的存在，其較細(xì)且有分支，不易完全裸化，應(yīng)先予以結(jié)扎后用超聲刀的慢檔離斷。

8)肥胖患者應(yīng)注意胃網(wǎng)膜右靜脈周圍有較多的脂肪組織包繞，且血管受牽拉后管腔變細(xì)，血流減少，不易辨認(rèn)，在清掃淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)注意予以保護(hù)。有時(shí)胃網(wǎng)膜右靜脈走行至胰腺組織內(nèi)，在暴露不清的情況下游離，易誤傷胰腺組織，引起胰腺組織出血。

9)部分患者，在幽門下區(qū)常常會(huì)出現(xiàn)迷走胰腺和異型胰腺腺葉，其與腫大的幽門下淋巴結(jié)性質(zhì)較為相似，手術(shù)時(shí)應(yīng)予以鑒別(如圖13)。迷走胰腺可予以切除，而異型腺葉組織則需保留，否則會(huì)引起術(shù)后胰瘺的發(fā)生。

圖13. 箭頭所示為胰腺舌葉

10)在裸化十二指腸壁時(shí)，超聲刀應(yīng)沿著十二指腸壁切線方向進(jìn)行，并將超聲刀的非功能面靠近腸壁，以免損傷十二指腸壁。

11)胃幽門部的血管多呈爪形進(jìn)入胃壁，當(dāng)在清掃過程中遇到此形狀血管時(shí)說明十二指腸已游離到幽門部，無須再往上分離，否則容易引起出血。

12)當(dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或是肝胰皺襞牽拉導(dǎo)致十二指腸暴露困難而不利于十二指腸壁的裸化時(shí)，可先行胰腺上緣區(qū)淋巴結(jié)清掃，然后再行十二指腸壁的裸化。