關(guān)于痤瘡的發(fā)病機(jī)理，早在《素問(wèn)·生氣通天論》中已有闡述：“汗出見(jiàn)濕，乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！边@是中醫(yī)學(xué)對(duì)痤瘡病機(jī)認(rèn)識(shí)的理論源頭，提出濕和寒是本病的主要病因。痤，《說(shuō)文解字》曰：“小腫也”。疿，《玉篇》曰：“熱生小瘡”。皶，《康熙字典》引《註》曰：“俗謂之粉刺?！焙笫泪t(yī)家對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)注解。

王冰在《素問(wèn)·生氣通天論》中注曰：“陽(yáng)氣發(fā)泄，寒水制之，熱怫內(nèi)余，郁于皮里，甚為痤癤，微作疿瘡。疿，風(fēng)癮也。時(shí)月寒涼，形勞汗發(fā)，凄風(fēng)外薄，肌腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府，依空滲涸，皶刺長(zhǎng)于皮中，形如米，或如針，久者上黑，長(zhǎng)一分，余色白黃而瘦于玄府中，俗曰粉刺，解表已。玄府，謂汗空也。痤謂色赤月真憤，內(nèi)蘊(yùn)血膿，形小而大如酸棗，或如按豆，此皆陽(yáng)氣內(nèi)郁所為，待耎而攻之，大甚焫出之”。《玉篇》曰：耎，“柔也” ，“焫，焚燒”。該注釋進(jìn)一指出寒、濕之邪蘊(yùn)于肌表，導(dǎo)致陽(yáng)氣內(nèi)郁是本病的病因病機(jī)，詳盡描述了由玄府內(nèi)粉刺、小熱瘡(丘疹膿皰)至小結(jié)(結(jié)節(jié)囊腫)的演變過(guò)程。并提出“解表”是其主要治療方法，對(duì)內(nèi)有血膿者，待其變軟后“攻”之，使其血膿排外而愈；稍大的結(jié)節(jié)可以用火針燒之使其出。提示治療痤瘡的丘疹、結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)借助祛邪之法，使其病理產(chǎn)物得以排出。

明·馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)注證發(fā)微》中進(jìn)一步指出：“人當(dāng)汗出之時(shí)，玄府未閉，乃受水濕，則陽(yáng)氣方泄，寒水制之，熱郁皮內(nèi)，濕邪凝結(jié)，遂為痤疿。痤則較疿為大，其形類(lèi)癤；疿則較痤為小，即所謂風(fēng)癮是也。又人于勞苦汗出之時(shí)，當(dāng)風(fēng)取涼，使寒氣薄于玄府之中，始則為皶，(俗云粉刺)郁久則為痤，較皶則稍大矣。凡若此者，皆陽(yáng)氣不固使然也?！碧岢鲫?yáng)氣不足，寒、濕、熱邪外襲，均可蘊(yùn)結(jié)而成痤疿。明確提出：寒濕郁結(jié)，陽(yáng)氣被郁為發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，即所謂“郁乃痤”。同時(shí)，陽(yáng)氣被郁，氣化失司，進(jìn)一步可產(chǎn)生水濕、瘀血等病理產(chǎn)物，加重郁結(jié)之象。

然而，在近現(xiàn)代諸多中醫(yī)藥文獻(xiàn)中述及痤瘡病機(jī)者，很少有沿襲《 內(nèi)經(jīng) 》的思路進(jìn)一步闡發(fā)者。多從肺經(jīng)風(fēng)熱、腸胃濕熱、痰濕瘀滯、肝腎不足等證論治。如清 · 吳謙《 醫(yī)宗金鑒 ·外科心法要決 》曰：“肺風(fēng)粉刺，此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑?！睍x · 葛洪《 肘后備急方 》所謂：“年少氣勝，面生皰瘡。”隋 · 巢元方《 諸病源候論 · 卷二十七 》曰：“面瘡者，謂面上有風(fēng)熱氣生瘡，頭如米大，亦如谷大，白色者是?！庇衷疲骸按擞赡w腠受于風(fēng)邪，搏于津液，津液之氣，因虛作之也?！?/p>

根據(jù)“郁乃痤”的病因病機(jī)，在痤瘡的辨證及治療中，應(yīng)開(kāi)郁結(jié)之陽(yáng)氣、散寒除濕。王冰在《 黃帝內(nèi)經(jīng) 》注釋中“解表已” ，并提到“待耎而攻之，大甚焫出之” ，指出解表是治療法則之一。針對(duì)寒、濕之邪蘊(yùn)結(jié)之象，還應(yīng)散寒、化濕，以達(dá)到“攻之”的目的。目前多從熱毒、濕熱等陽(yáng)證辨證治療痤瘡，所用方藥以清熱解毒苦寒之劑為多，久服傷脾胃之陽(yáng)，致寒濕內(nèi)生，加重“郁乃痤”的病理改變；“久病必瘀”，長(zhǎng)期不愈者可出現(xiàn)寒、濕、瘀互結(jié)之象。有文獻(xiàn)報(bào)道，針對(duì)“郁乃痤”用麻黃細(xì)辛附子湯加減治療取得良效。方中用適量麻黃取其微發(fā)汗發(fā)散表邪之意，附子溫陽(yáng)散寒，細(xì)辛祛寒逐飲。筆者認(rèn)為，麻黃細(xì)辛附子湯可起到解表、驅(qū)寒逐飲之效，但若方中加入一些化濕、祛瘀之藥可取得更好療效。

五積散源載于《太平惠民和濟(jì)局方》。清·汪昂《醫(yī)方集解》注釋曰：“五積散乃陰陽(yáng)表里通用之劑也……方中麻黃、桂枝所以解表散寒；甘草、芍藥所以和中止痛；蒼術(shù)、厚樸平胃土而祛濕；陳皮、半夏行逆氣而除痰；芎歸姜芷入血分而祛寒濕；枳殼、桔梗利胸膈而清寒熱；茯苓瀉熱利水、寧心益脾。”該方含麻黃湯、二陳湯、平胃散、苓桂術(shù)甘、四物湯等方劑，可散表寒、祛中焦寒濕、化食積、祛水飲、活血化瘀。正如汪昂云：為“解表溫中除濕之劑，去痰消痞調(diào)經(jīng)之方” ，臨床用于治療寒濕為患之疾，常獲良效。

《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“汗出見(jiàn)濕，乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！碑?dāng)下年輕人貪食飲冷，追求時(shí)尚，喜穿衣暴露，易外感寒濕，形成寒積，陽(yáng)氣被郁，陽(yáng)氣不得通達(dá)四肢，表現(xiàn)為手足不溫，冬天尤甚，喜熱飲?！坝簟本没療幔摶鹕涎?，面部易生粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)，形成痤瘡。平素生活節(jié)奏快，工作壓力大，情志不暢，易肝氣郁結(jié)形成氣積；氣滯不通，日久瘀滯，發(fā)于面部則見(jiàn)囊腫、結(jié)節(jié)，瘀結(jié)下焦可見(jiàn)月經(jīng)失調(diào)或有血塊，即為血積。平素嗜肉食、偏油膩，喜熬夜，脾胃失運(yùn)，長(zhǎng)久形成食積、痰積，可見(jiàn)面部油膩。治療取五積散中適量麻黃、桂枝，針對(duì)“郁乃痤”以發(fā)散表寒，疏散陽(yáng)氣；同時(shí)方中二陳湯、平胃散行氣積、消食積、痰積；四物湯養(yǎng)血活血除血積，既考慮了“郁乃痤”，又兼顧了多種病因病機(jī)，可起到事半功倍之效。筆者體會(huì)此類(lèi)患者大多數(shù)治療 1～2 周內(nèi)局部脹疼緩解、胃部脹滿不適好轉(zhuǎn)，女性患者既往痛經(jīng)伴暗紅血塊者在服藥后 1 月月經(jīng)周期常有暗紅色血塊排出，之后痛經(jīng)緩解或消退。應(yīng)用該方治療寒、濕、瘀互結(jié)的“郁”證的痤瘡患者，其皮疹好轉(zhuǎn)、消退的同時(shí)，中焦得運(yùn)，瘀血得通，食積得化，起到了標(biāo)本兼治的作用。

患者，女，20 歲，2014 年 1 月 1 日初診。主訴：面部反復(fù)起疹7年余。近 2 月來(lái)口服米諾環(huán)素，皮疹無(wú)明顯消退，自覺(jué)局部脹疼不適。平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量適中，痛經(jīng)，夾有血塊，經(jīng)前乳房脹痛，易腰酸。四肢畏寒，時(shí)有頭疼已 4～5 天，近來(lái)口干，晚上睡覺(jué)時(shí)易驚醒，大便干結(jié)，舌淡、苔滑潤(rùn)。子宮附件 B 超：子宮內(nèi)膜薄。皮膚科檢查：面部皮膚油膩，雙側(cè)面頰、下頜散在分布綠豆至黃豆大小的紅色丘疹、丘膿皰疹和小結(jié)節(jié) 20 余個(gè)，伴暗紅斑及色沉。中醫(yī)辨為粉刺，證屬寒濕蘊(yùn)結(jié)，衛(wèi)陽(yáng)郁滯。治宜解表散寒，化濕祛瘀，方選五積散加減。處方：麻黃、桂枝、陳皮、當(dāng)歸、川芎、桔梗、枳殼各 6g，蒼術(shù)、茯苓、澤瀉、赤芍、黨參、連翹各 10g，法半夏 12g，薏苡仁 20g，茵陳、生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各 15g，厚樸、甘草各 3g。7 劑，每天 1 劑，水煎，分服。另：面部較大囊腫者配以火針治療，并外用如意金黃散。1 月 18 日二診：皮疹大部分消退，訴服藥后面部脹痛感緩解，并于1月 10 日行經(jīng)，血塊增多，排出后自感舒暢，無(wú)痛經(jīng)，腰酸緩解，睡眠好轉(zhuǎn)。仍守上方去生龍骨、生牡蠣。14 劑，如法煎服。2 月 19 日三診：面部皮疹基本消退，畏寒癥狀緩解，睡眠恢復(fù)正常，大便通暢。守上方加益母草 15g，7 劑，如法煎服，鞏固療效。

按：患者四肢畏寒為外感寒濕，寒濕蘊(yùn)積中焦，陽(yáng)氣被郁，陽(yáng)氣不能到達(dá)四肢，郁久化熱，故面部生紅色丘疹、丘膿皰疹伴有口干；寒濕淤積下焦，長(zhǎng)久形成血瘀，經(jīng)期夾有血塊，經(jīng)前乳房脹痛。治療方選五積散加減，方中麻黃其性能行周身肌表，故能引諸藥外至衛(wèi)分而固腠理也；麻黃合桂枝辛溫發(fā)表以散表寒，疏散陽(yáng)氣并引藥上行；蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草運(yùn)脾化濕消積；陳皮、半夏、茯苓、甘草祛痰逐飲；陳皮、半夏合麻黃、桔梗開(kāi)肺以豁痰；薏苡仁、茵陳健脾除濕，利濕熱下行；當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共湊解表、散寒、化濕、祛瘀之效。對(duì)于較大的囊腫、結(jié)節(jié)用火針引邪外出，即所謂：“待耎而攻之，大甚焫出之”。二診時(shí)，患者睡眠好轉(zhuǎn)，去生龍骨、生牡蠣。三診方加益母草養(yǎng)血、活血、祛瘀鞏固療效。

筆者認(rèn)為，對(duì)于痤瘡患者的辨證，除了常見(jiàn)的肺經(jīng)風(fēng)熱、腸胃濕熱、痰濕瘀滯、肝腎不足等證型外，還應(yīng)關(guān)注患者的陽(yáng)氣。若患者自身不擅調(diào)攝、貪涼飲冷，或醫(yī)家過(guò)用大苦大寒之藥，均可導(dǎo)致脾陽(yáng)虛，寒濕之邪久蘊(yùn)腠理，阻遏陽(yáng)氣，形成陽(yáng)氣郁結(jié)、寒濕內(nèi)蘊(yùn)之象。病情易反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，表現(xiàn)為畏寒怕冷，四肢不溫，少汗，受涼或食生冷后易腹脹、便溏，舌淡胖邊有齒痕，或舌質(zhì)紫暗，脈沉細(xì)。但是在整體轉(zhuǎn)陰證的同時(shí)，局部的陽(yáng)郁證并未緩解，因而仍可以見(jiàn)到痤瘡新疹不斷涌現(xiàn)。臨床上若辨證準(zhǔn)確，從陽(yáng)氣被郁論治，效如桴鼓。由此可見(jiàn)，痤瘡的病因多端，病機(jī)復(fù)雜，臨證必須思路開(kāi)闊，不可拘泥于一端。除此之外，還應(yīng)叮矚患者平素生活有節(jié)，少食生冷，保持心情舒暢，皆可起到事半功倍的效果。