經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣反流介入治療

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣反流介入治療分為經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)（TMVr）及經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)（TMVR）。去年發(fā)表的COAPT研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)對(duì)MR患者優(yōu)異的治療效果。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)主要分為四個(gè)方面：1. 緣對(duì)緣修復(fù)技術(shù)；2. 瓣環(huán)成形術(shù)；3. 腱索植入術(shù)；4. 復(fù)合技術(shù)。

緣對(duì)緣修復(fù)技術(shù)進(jìn)展

MitraClip作為國(guó)內(nèi)外唯一上市銷(xiāo)售的二尖瓣介入治療器械，目前在全球已經(jīng)開(kāi)展了70,000余例，并且獲得2012年歐洲瓣膜指南、2014及2017年美國(guó)瓣膜指南推薦。STS/ACC TVT注冊(cè)研究結(jié)果、EVEREST Ⅱ研究五年隨訪(fǎng)結(jié)果顯示了其治療的有效性，患者生存率不劣于外科手術(shù)。COAPT研究結(jié)果顯示，MitraClip修復(fù)二尖瓣反流患者后，患者心衰情況大大改善，并且顯著降低了二尖瓣反流患者的全因死亡。第一代MitraClip在二尖瓣的抓取上存在一定的困難，但新一代MitraClip-NTR及MitraClip-XTR大大改善了對(duì)二尖瓣的抓取，尤其是對(duì)二尖瓣反流嚴(yán)重患者的二尖瓣抓取的成功率。

PASCAL經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)系統(tǒng)原理與MitraClip相似，但其設(shè)計(jì)中加入了用于填充反流噴射區(qū)域的墊片，并且?jiàn)A合臂更寬、更長(zhǎng)，且可以?xún)蛇叿謩e夾合，因此適用解剖范圍可能更廣，適應(yīng)證可能更多；然而，該器械夾合臂更寬、更長(zhǎng)，二尖瓣狹窄的可能性也會(huì)明顯增加。PASCAL的FIH研究納入29例嚴(yán)重二尖瓣反流的患者，其器械植入成功率較高，院內(nèi)結(jié)果顯示僅一例患者發(fā)生院內(nèi)死亡。

ValveClamp作為我國(guó)自主研發(fā)的經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)系統(tǒng)，經(jīng)心尖部進(jìn)入，有更大的瓣膜捕獲空間，更為廣泛的適應(yīng)證；并且ValveClamp系統(tǒng)手術(shù)操作更加簡(jiǎn)便，輸送系統(tǒng)更小，手術(shù)操作時(shí)間更少，可能是全球最簡(jiǎn)單的經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)系統(tǒng)。目前ValveClamp系統(tǒng)已開(kāi)展FIM研究，目前納入12例嚴(yán)重二尖瓣反流患者，平均器械植入準(zhǔn)備時(shí)間為70 min左右，器械植入時(shí)間為28 min左右，器械植入成功率為100%。術(shù)后30天隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，所有患者M(jìn)R≤1級(jí)。

瓣環(huán)成形術(shù)進(jìn)展

Cardioband 器械是一種瓣膜成形環(huán)，縮小瓣環(huán)的形狀來(lái)減少反流。Cardioband 器械已進(jìn)行了兩百余例手術(shù)，僅僅對(duì)于功能性二尖瓣反流（FMR）有效；CE mark研究入選 61 例患者，裝置植入成功率為 85.2%。

Mitralign是一種經(jīng)股動(dòng)脈二尖瓣環(huán)環(huán)縮技術(shù)，其FIM研究顯示 Mitralign治療FMR是可行的，但裝置植入成功率僅為70%，6個(gè)月時(shí)的有效率相對(duì)較低（50%）。目前，Mitralign已主要轉(zhuǎn)向三尖瓣反流治療。

ARTO系統(tǒng)通過(guò)細(xì)繩將置于心房左側(cè)外壁的心大靜脈墊片及房間隔封堵器連接在一起，以縮短瓣環(huán)。但這個(gè)技術(shù)在操作過(guò)程中存在一定難度。初始研究共納入45例繼發(fā)性MR≥2級(jí)患者，器械植入成功率為100%，術(shù)后30天內(nèi)出現(xiàn)2例不良事件，術(shù)后30天隨訪(fǎng)MR等級(jí)顯示，40.5%的患者為1級(jí)，35.7%的患者為2級(jí)。也表明了ARTO 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)系統(tǒng)的安全性及可行性。

腱索植入術(shù)進(jìn)展

NeoChord原理是將人工腱索經(jīng)心尖途徑送入左室，一端連接左室心肌，另一端連接二尖瓣，形成人工腱索，從而改善 MR 程度。從目前研究數(shù)據(jù)來(lái)看，其對(duì)單純后葉P2脫垂（Type A）的效果較好，并且于2012年通過(guò)CE認(rèn)證。

Harppon同樣是經(jīng)心尖途徑人工腱索植入技術(shù)，針對(duì)嚴(yán)重二尖瓣反流的患者，最初的研究入選43例單純后葉P2脫垂（Type A）的外科手術(shù)低危患者，并發(fā)癥發(fā)生率較低，技術(shù)成功率為95%，術(shù)后30天有效率為93%，同樣有效減少了患者二尖瓣反流的嚴(yán)重程度。

MitralStitch經(jīng)心尖途徑，既可以實(shí)現(xiàn)單純?nèi)斯る焖髦踩胄g(shù)，又可以完成二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)，術(shù)中主要通過(guò)TEE進(jìn)行指導(dǎo)。目前已開(kāi)始進(jìn)行FIM研究，現(xiàn)已納入10例嚴(yán)重二尖瓣反流患者，平均手術(shù)時(shí)間為30 min左右，術(shù)后30天隨訪(fǎng)結(jié)果顯示患者二尖瓣反流程度顯著改善，MR等級(jí)均在2級(jí)以下，手術(shù)成功率及器械植入成功率均為100%。