來(lái)源：國(guó)際循環(huán)

非他汀類藥物在降脂治療中的地位

　　2013版ACC/AHA指南推薦他汀作為美國(guó)人群的一線降膽固醇藥物，用于降低ASCVD、心臟病發(fā)作及卒中風(fēng)險(xiǎn)，未將非他汀類藥物作為一線選擇。但指南也指出，當(dāng)患者屬于高危人群時(shí)，非他汀類藥物可用于二級(jí)預(yù)防。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）>190 mg/dl者或LDL-C 70~190 mg/dl的40~75歲糖尿病患者，需將LDL-C降低至少50%，若無(wú)法耐受他汀治療、他汀治療后未達(dá)預(yù)期效果，則應(yīng)考慮應(yīng)用非他汀類藥物。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCTs）表明，在他汀治療基礎(chǔ)上加用非他汀類藥物可為患者帶來(lái)額外獲益。IMPROVE-IT研究顯示，對(duì)高危人群而言，在他汀治療基礎(chǔ)上加用依折麥布不僅可進(jìn)一步降低LDL-C，還可降低血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤以在合并糖尿病及急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者中作用最顯著。IMPROVE-IT研究未設(shè)立指南推薦的高強(qiáng)度他汀治療組，亞洲人群可能不耐受高強(qiáng)度他汀治療。該研究結(jié)果顯示，中等強(qiáng)度他汀治療與依折麥布聯(lián)用即可達(dá)到與既往研究中高強(qiáng)度他汀相當(dāng)?shù)男Ч?，具有重要意義。

年齡>75歲老年人的他汀治療

　　指南未能根據(jù)RCTs對(duì)年齡>75歲的老年人群作出明確的一級(jí)預(yù)防推薦，但對(duì)二級(jí)預(yù)防作了明確推薦。二級(jí)預(yù)防相關(guān)臨床試驗(yàn)顯示，對(duì)該人群而言，中等強(qiáng)度他汀治療的獲益比較肯定，且有些患者使用高強(qiáng)度他汀治療也有獲益。因此，年齡>75歲的老年人首選中等強(qiáng)度他汀治療，這主要因?yàn)镽CTs所入選的這些患者健康狀況可能差于臨床中的同齡患者。此外，年齡>75歲的老年人通常需要合并應(yīng)用多種藥物，為避免發(fā)生藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用，故推薦應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀。PROSPER研究是很好的例子，其納入的是70~83歲的老年人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中等強(qiáng)度他汀治療可為研究人群的二級(jí)預(yù)防帶來(lái)明確獲益，但對(duì)一級(jí)預(yù)防未見(jiàn)明顯益處。另外，指南也注意到，就一級(jí)預(yù)防而言，可能有些>75歲的患者能夠從他汀治療中獲益或愿意使用他汀。正因如此，指南推薦臨床醫(yī)生要與患者探討并評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)，考慮患者的其他危險(xiǎn)因素、生活方式、他汀治療的潛在獲益及不良反應(yīng)、藥物相互作用及患者意愿。某些情況下，有些>75歲的老年人可使用他汀進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，但并非此類人群均可以。

干預(yù)HDL-C與TG行CVD預(yù)防的爭(zhēng)議

　　Stone教授認(rèn)為，有關(guān)高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的爭(zhēng)議已不再是爭(zhēng)議，因?yàn)楹芏嗵接懯褂盟幬锷逪DL-C相關(guān)試驗(yàn)均得到了陰性結(jié)果，盡管我們?nèi)栽诘却鼵ETP抑制劑相關(guān)研究結(jié)果。例如，AIM-HIGH研究及HPS2-THRIVE研究均未發(fā)現(xiàn)在他汀治療基礎(chǔ)上加用煙酸升高HDL-C可為患者帶來(lái)獲益，相反還會(huì)帶來(lái)不良反應(yīng)。鑒于目前尚不清楚干預(yù)HDL-C的獲益是否超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)，因此，不論一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，均不推薦升高HDL-C的干預(yù)策略，也不推薦降低甘油三酯（TG）的干預(yù)策略。

　　美國(guó)沒(méi)有推薦專門(mén)針對(duì)TG的藥物，因?yàn)?012年AHA發(fā)表了一項(xiàng)有關(guān)TG與心血管健康的聲明，自該聲明發(fā)布至今尚無(wú)新的相關(guān)臨床試驗(yàn)。AHA聲明強(qiáng)調(diào)，改變生活方式、多運(yùn)動(dòng)、減重、限制飲食中糖及其他簡(jiǎn)單碳水化合物的攝入可顯著降低TG水平。目前尚無(wú)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，TG水平處于200~500 mg/dl時(shí)，在他汀治療基礎(chǔ)上需要加用貝特類藥物或ω-3脂肪酸。有些相關(guān)試驗(yàn)正在或?qū)⒁_(kāi)展。我們對(duì)在TG水平較高患者中應(yīng)用貝特類藥物能否為患者帶來(lái)獲益的試驗(yàn)非常感興趣，但現(xiàn)有貝特類試驗(yàn)尚未關(guān)注上述人群。指南通常認(rèn)為，除非患者采用了優(yōu)化生活方式干預(yù)并已應(yīng)用最大劑量他汀后，才可考慮加用非他汀類藥物。現(xiàn)有證據(jù)也支持指南的這一推薦。從目前的數(shù)據(jù)及證據(jù)來(lái)看，還不能首選非他汀類藥物升高HDL或降低TG。需強(qiáng)調(diào)，當(dāng)患者TG水平非常高且存在胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，按照2011年AHA有關(guān)TG管理的聲明，則可選擇應(yīng)用非他汀類藥物降低TG。但這與ASCVD無(wú)關(guān)，該聲明未提及這方面的內(nèi)容。

優(yōu)化基于證據(jù)的降膽固醇治療策略

　　就如何優(yōu)化基于證據(jù)的治療而言，首先非常重要的是要明確患者的危險(xiǎn)分層。高?；颊呤欠翊嬖诙?jí)預(yù)防問(wèn)題？哪些人群有糖尿病或LDL-C>190 mg/dl？是否屬于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)>7.5%的低?；颊撸棵绹?guó)指南推薦的7.5%的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)與英國(guó)NICE指南推薦的10%風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，因?yàn)樗麄兪褂玫慕K點(diǎn)不同，美國(guó)指南未將ASCVD風(fēng)險(xiǎn)>7.5%作為＜75歲的較年輕患者使用他汀進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的硬性標(biāo)準(zhǔn)。相反，其認(rèn)為臨床醫(yī)生應(yīng)與患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)討論，根據(jù)其家族史、其他危險(xiǎn)因素、甚至是鈣化評(píng)分等評(píng)估降膽固醇治療能否為患者帶來(lái)獲益。