隨著保險姓“?！闭叱掷m(xù)推進(jìn)，今年以來健康險異軍突起。

按照銀保監(jiān)會官網(wǎng)發(fā)布的數(shù)據(jù)，2018年前8月，國內(nèi)健康險業(yè)務(wù)原保險保費(fèi)收入3796.43億元，同比增長18.83%，成為保費(fèi)收入增速最快的險種之一。

然而，健康險快速增長背后，卻面臨日益嚴(yán)峻的盈利壓力。

“一方面健康險公司無法做到醫(yī)療理賠控費(fèi)，另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)的線下理賠流程運(yùn)作成本居高不下?！币患医】惦U公司負(fù)責(zé)人向記者透露。

記者多方了解到，為此不少保險機(jī)構(gòu)或第三方醫(yī)療金融科技平臺開始嘗試運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能、云計算、區(qū)塊鏈等金融科技技術(shù)構(gòu)建商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺，實(shí)現(xiàn)商保理賠運(yùn)營自動化與在線醫(yī)保商保結(jié)算支付，大幅降低患者與國家醫(yī)療開支負(fù)擔(dān)同時，也給保險公司運(yùn)營成本減負(fù)。

“隨著越來越多保險理賠款通過商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺直接賠付給醫(yī)院，日益成為醫(yī)院收入的重要來源，保險公司對醫(yī)院診療方式的參與力度也會隨之加強(qiáng)，進(jìn)而有能力有效遏制過度治療等現(xiàn)象發(fā)生，實(shí)現(xiàn)理賠控費(fèi)?！边@位健康險公司負(fù)責(zé)人透露。不過，要真正實(shí)現(xiàn)這些美好愿景，關(guān)鍵在于如何打通醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)院診療信息之間的隔閡。

“已有些布局較早的保險公司正將商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺剝離，組建第三方金融科技平臺開展技術(shù)輸出，從而尋找新的業(yè)務(wù)增長點(diǎn)?！币患覍Ｗ⑨t(yī)療金融科技研發(fā)的平臺負(fù)責(zé)人透露。

記者多方了解到，目前這個領(lǐng)域已出現(xiàn)獨(dú)角獸企業(yè)，比如成立兩年的平安醫(yī)?？萍寄壳肮乐蹈哌_(dá)88億美元。

“當(dāng)前平安醫(yī)保科技正通過商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺深耕三大領(lǐng)域，在醫(yī)保服務(wù)方面，憑借豐富的醫(yī)?？刭M(fèi)經(jīng)驗(yàn)、前瞻性的決策模型、精準(zhǔn)的人群健康風(fēng)險畫像模型以及云計算、AI等現(xiàn)代科技技術(shù)，為醫(yī)?？刭M(fèi)賦能，實(shí)現(xiàn)科學(xué)決策和精細(xì)化管理；在商保服務(wù)方面，通過為商保公司提供在線核保、核賠、支付結(jié)算、數(shù)據(jù)通道等自動化運(yùn)營服務(wù)提高理賠效率；在個人用戶服務(wù)方面，通過城市一賬通提供多元化的在線增值服務(wù)?！逼桨册t(yī)?？萍级麻L兼CEO高菁直言。

平安醫(yī)?？萍级麻L兼CEO 高菁

在多位醫(yī)療金融科技平臺業(yè)務(wù)主管看來， 一個成熟的商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺需實(shí)現(xiàn)三大職能，首先是2G（面向政府），破解國家醫(yī)?；鹂刭M(fèi)難的問題；其次是2B（面向機(jī)構(gòu)），協(xié)助醫(yī)院、藥企、藥店、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提高服務(wù)品質(zhì)增加業(yè)務(wù)績效，具體到商業(yè)保險業(yè)務(wù)，就是降低成本提升服務(wù)效率與客戶體驗(yàn)；最后是2C，在降低個人醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)同時，能便捷地獲取養(yǎng)老金領(lǐng)取、異地就醫(yī)結(jié)算等增值服務(wù)，讓他們生活得更簡單。

構(gòu)建數(shù)據(jù)閉環(huán)實(shí)現(xiàn)智能控費(fèi)

上述健康險公司負(fù)責(zé)人坦言，健康險業(yè)務(wù)之所以醫(yī)療理賠控費(fèi)難，一個重要原因是保險公司只負(fù)責(zé)事后理賠，無法在事前、事中參與不同疾病診療方式的設(shè)計運(yùn)作，從而難以有效遏制跑冒滴漏、過度醫(yī)療、浪費(fèi)濫用、套刷套藥、套現(xiàn)、掛床等現(xiàn)象出現(xiàn)，導(dǎo)致國家醫(yī)?；鹋c商業(yè)健康險的“額外”報銷支出持續(xù)增加。

“這背后，是涉及醫(yī)療的諸多環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)信息沒有打通?！?/span>他指出。以醫(yī)?？刭M(fèi)為例，醫(yī)?；饒箐N屬于結(jié)算系統(tǒng)，只能提供結(jié)算數(shù)據(jù)，而醫(yī)院系統(tǒng)則提供診療數(shù)據(jù)。若結(jié)算數(shù)據(jù)和診療數(shù)據(jù)沒有打通，保險機(jī)構(gòu)就沒有辦法實(shí)現(xiàn)核對診療方案與整體醫(yī)療費(fèi)用是否相匹配，就難以做到智能控費(fèi)。

“所以我們一定要將結(jié)算和診療通道打通，才能形成數(shù)據(jù)管理分析閉環(huán)，通過大數(shù)據(jù)、云計算分析尋找哪些診療環(huán)節(jié)出現(xiàn)過度治療等問題，才能真正實(shí)現(xiàn)智能控費(fèi)。”高菁說。

記者多方了解到，目前保險公司在打通醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)環(huán)節(jié)頗有心得。比如很多保險機(jī)構(gòu)紛紛投標(biāo)參與各個省市城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合居民大病醫(yī)保的委托辦理報銷業(yè)務(wù)。

“其實(shí)，眾多地方相關(guān)部門愿意引入商業(yè)保險公司參與大病醫(yī)保報銷管理，一是希望保險公司的專業(yè)管理能力，能為居民提供便捷快速的賠付服務(wù)；二是引入第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療管理，降低過度醫(yī)療帶來的額外報銷支出。”一家大型保險機(jī)構(gòu)團(tuán)險業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人表示。相比而言，保險公司在打通醫(yī)院診療數(shù)據(jù)方面遇到不少挑戰(zhàn)。

這位健康險公司負(fù)責(zé)人告訴記者，過去兩年他跑過不少地方大型三甲醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)愿意提供診療數(shù)據(jù)的并不多。究其原因，當(dāng)前醫(yī)院收入仍以國家醫(yī)保基金賠付與個人自費(fèi)付款為主，保險理賠款直付醫(yī)院的占比偏低，因此不少醫(yī)院沒有“動力”分享診療數(shù)據(jù)。

保險理賠款直付醫(yī)院占比之所以偏低，原因在于很多個人都是先自費(fèi)支付醫(yī)療費(fèi)用，再拿著醫(yī)療費(fèi)用清單向保險公司申請理賠，導(dǎo)致保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院缺乏“聯(lián)系”。

記者多方了解到，因此不少保險機(jī)構(gòu)與第三方醫(yī)療金融科技平臺先將“支付”作為突破口，通過向醫(yī)院提供帶有移動端理賠款直付功能的商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺，一方面節(jié)省了投保人的個人醫(yī)療開支負(fù)擔(dān)；另一方面也提高了醫(yī)院收款效率，從而逐步提高保險理賠款在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的比重。

“其實(shí)，目前很多醫(yī)院對商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺的接受度日益提高?！?/strong>高菁告訴記者，畢竟，眾多大型醫(yī)院自身存在運(yùn)營控費(fèi)、現(xiàn)金管理、績效提升的考核要求，通過引入商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺能有效提升他們的資金管理與運(yùn)營效率。