整理丨徐徐

匯報專家丨曾武濤教授 中山大學附屬第一醫(yī)院

來源丨醫(yī)學界心血管頻道

4月11日，第21屆中國南方國際心血管病學術會議（SCC）盛大開幕。充滿初夏氣息的廣州迎來了一大批來自全國各地的心血管領域專家、學者，共聚一堂，探討心血管領域前沿進展，分享寶貴的臨床經驗與實戰(zhàn)技能。

圖1：南方會會場

下午，在血栓論壇，來自中山大學附屬第一醫(yī)院的曾武濤教授做了題為“房顫的綜合管理”的精彩分享，小編整理了以下重點內容，以饗各位讀者。

2016年歐洲心臟病學會（ESC）發(fā)布的房顫指南提出，房顫患者作為一個特殊人群，應該將其視為慢病如高血壓進行綜合、結構化管理，這可能解決現(xiàn)存的房顫預后不良、新診斷房顫患者管理不足等問題。

綜合管理的具體組成部分有四大部分（見表1），其主要目的是達到醫(yī)患臨床依從性的雙提升，對于患者而言，是提高其長期治療的依從性；對臨床醫(yī)生而言，是提高對指南的依從性以降低住院率和死亡率。

表1：房顫患者的綜合管理組成部分

對于新診斷房顫患者該如何處理呢？曾教授表示，要從5大方面進行評估：

• 對于血流動力學不穩(wěn)定或受限、癥狀嚴重的患者應進行急性心率和節(jié)律的控制；

• 對于存在誘發(fā)因素如甲狀腺毒癥，膿毒癥或術后房顫等、以及潛在心血管疾病的患者，應管理誘發(fā)因素，以降低心血管風險；

• 評估卒中風險，有卒中風險的患者要口服抗凝藥治療；

• 評估心率以判斷是否進行心率控制治療；

• 評估癥狀，以考慮是選擇抗心律失常藥物治療、電復律、導管消融或左心耳封堵手術等。

圖2：評估5大方面

“新診斷房顫患者在治療1個月后，應前來門診復查藥物不良反應、出血情況、肝腎功能等等，之后根據(jù)患者的腎功能情況決定隨訪頻率，如腎功能良好的患者可6個月隨訪一次，腎功能差的患者有任何情況都要及時就診。”曾教授如是說。

2016年ESC房顫指南強調了房顫篩查的重要性，提出65歲以上的患者均應進行房顫篩查：

• 對于＞65歲的患者，脈搏和心電圖檢測時，應注意檢查患者是否伴有房顫（I，B）；

• 伴有TIA或缺血性卒中的患者，推薦普通心電圖檢測后，再進行持續(xù)心電圖監(jiān)測≥72h，以篩查房顫（I，B）；

• 建議定期程控起搏器或ICD，以檢測是否伴有心房高頻事件（AHRE）；AHRE患者需進一步心電圖監(jiān)測以篩查AF，然后再起始治療（I，B）；

• 對于卒中患者，可考慮使用額外的心電監(jiān)測，如長期無創(chuàng)心電圖監(jiān)測或植入式心電記錄儀，以篩查無癥狀房顫（IIa，B）；

• ＞75歲或伴有卒中高風險的患者，可考慮系統(tǒng)的心電圖檢測以篩查房顫（IIa，B）。

今年1月美國心臟病學學會/美國心臟協(xié)會/心律協(xié)會（ACC/AHA/HRS）聯(lián)合頒布的新版房顫指南提出，對于體外動態(tài)監(jiān)測不能確診的隱源性卒中患者（不明原因的卒中），植入設備檢測房顫是合理的（IIa，B-R）。

對于房顫患者而言，血栓栓塞無疑是最大的威脅。據(jù)統(tǒng)計，老年房顫患者并發(fā)血栓栓塞的年發(fā)病率高達5%，是非房顫患者的6倍，切實有效的抗凝治療可顯著降低房顫患者致殘率和死亡率?

令人臨床醫(yī)生頭疼的是，都知道房顫要抗凝，但實施起來卻發(fā)現(xiàn)問題一大堆。

比如說，

出血風險高要不要抗凝？

抗凝藥物怎么選？

合并癥的患者如何抗栓？

患者進行外科/介入/消融手術時要不要停藥？

何時重新啟動抗凝？

看見這一大長串的問題，不少盆友已經眼冒金星，不知所云了。圍繞這些臨床上抗凝治療的常見問題，曾教授在會上做了詳盡的回答。

1.全文背誦并掌握，兩大評分標準

2019ACC/AHA/HRS指南建議除中度和重度二尖瓣狹窄或植入機械心臟瓣膜者外，分別應用CHA₂DS₂-VASc評分、HAS-BLED 評分評估房顫患者的卒中、出血風險。

表2：CHA₂DS₂-VASc評分

表3：HAS-BLED評分

“必須糾正一個誤區(qū)，不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證?！痹淌谔貏e提醒道。

需要關注的是，高出血風險的患者，通常也伴有高缺血風險，因此2019 ACC/AHA/HRS 房顫指南的建議是，定期評估卒中和出血風險，以便重新評估抗凝治療的必要性及藥物的選擇。

而不是直接放棄抗凝！

“當出血評分增高時，臨床醫(yī)生應謹慎地進行獲益風險的評估，制定適應的抗凝措施；并積極改善可糾正的危險因素，如未控制的高血壓、INR不穩(wěn)定或停用抗血小板藥物等。”曾教授如是說。

2.非白種人尤其是東亞人，華法林INR難達標

目前，已有充足的循證醫(yī)學證據(jù)表明，除卒中風險低的患者外，大多數(shù)房顫患者接受口服抗凝藥物治療的臨床凈獲益良好。那么，抗凝藥物該如何選擇呢？

2016 歐洲指南、2019 美國指南均推薦非瓣膜房顫患者優(yōu)先使用新型口服抗凝藥物（NOACs）。

表4：歐美房顫指南

《2018年中國房顫目前的認識和治療建議》（簡稱“共識”）提出，具有抗凝適應證的非瓣膜病房顫患者，華法林或NOACs均可選用，優(yōu)先推薦NOACs。我國共識應用SAMe-TT₂R₂積分以預測INR的控制情況，建議SAMe-TT₂R₂評分0~2分的患者可應用華法林治療，>2分時更換為NOACs。

但是基于研究數(shù)據(jù)，由于非白人即2分，所以我國房顫患者服用華法林INR更難達標，在服用華法林時應加強監(jiān)測和管理。

表5：SAMe-TT₂R₂積分

此外，近年來隨著循證醫(yī)學證據(jù)的積累，NOACs表現(xiàn)出比華法林更優(yōu)的獲益風險比，卒中和全身性栓塞事件風險、大出血風險均優(yōu)于華法林。

圖3：NOACs與華法林的比較

因此，曾教授強調，“除機械心臟瓣膜或中-重度二尖瓣狹窄，其余房顫患者均應優(yōu)先考慮NOACs。”

3.縮短三聯(lián)治療時間

對于房顫合并經皮冠脈介入治療（PCI）或急性冠脈綜合征（ACS）的患者，該如何抗栓治療？

《2018 歐洲心律協(xié)會（EHRA）指南》建議，擇期行PCI的患者，三聯(lián)只需要7天，1年后替換為單藥抗凝治療；如果患者為ACS患者，缺血風險較高，PCI術后，三聯(lián)療法在3個月左右，如果患者無法糾正的高出血風險，三聯(lián)治療時間還應再縮短。

曾教授提醒，與抗血小板治療相比，抗凝治療更重要。三聯(lián)、雙聯(lián)治療時限最多1年，而抗凝治療是需要長期堅持的。

圖4：三聯(lián)、雙聯(lián)、單一治療時間

4.術前停用和術后啟動

計劃擇期外科手術或介入/消融手術的房顫患者，何時停用以及何時重新服用抗凝藥物，應同時考慮患者的臨床特征（腎功能，年齡，出血史，伴隨治療）和手術因素。

對于腎功能良好的患者，低風險手術停藥1天，高風險手術停用2天；如果腎功能情況較差，停藥時間也要相應延長。

表6：手術前停藥時間

表7：擇期手術出血風險分類

值得注意的是，服用NOACs的患者，停藥期間是無需使用LMWH/UFH橋接治療，這與我們以往使用華法林抗凝有所差異。這是因為既往應用華法林，所需的停藥時間過長（至少要停藥5天）。此外，低出血風險手術后≥24h和高危出血后風險手術48(-72)h后恢復全劑量NOACs?！?/p>