一、房顫發(fā)生的不常見危險因素及特殊人群房顫發(fā)生危險因素

1.認(rèn)識FT4過度應(yīng)用及阿片類藥物濫用等不常見房顫危險因素

??瑞士學(xué)者Baumgartner在2018AHA大會上報告基于一項入選超過174,000例甲狀腺功能減低患者橫斷面研究顯示，相較于TSH，F(xiàn)T4升高與房顫發(fā)生更具相關(guān)性，尤其是在長期服用FT4且年齡≤65歲的患者中。FT4水平接近正常值高限者其房顫發(fā)生率是FT4水平接近正常低限值者的2倍。此外另一項針對超過850,000例的平均年齡38歲的退伍軍人回顧性研究顯示其中罹患房顫患者（）中短期應(yīng)用／濫用阿片類藥物者達29％，遠高于無房顫患者的阿片類藥物應(yīng)用率（15％）；而且具有阿片類藥物應(yīng)用史者其未來心血管疾病風(fēng)險升高34％。

2.年輕高級運動員人群房顫發(fā)生風(fēng)險

??在一項歷時20年（1997－2017年）針對6,813例西班牙年輕（平均22歲）優(yōu)秀運動員（平均訓(xùn)練8年）進行的房顫發(fā)病研究顯示，相關(guān)人群房顫發(fā)生率僅為0.3％（21例，其中1例為女性），顯著低于一般人群；其結(jié)果與另一項在意大利年輕（平均24歲）運動員中進行的研究結(jié)果一致（0.3％）。多因素回歸分析顯示年齡增加、訓(xùn)練時間延長及左房直徑增大是該人群房顫發(fā)生的獨立危險因素。

二、房顫導(dǎo)管消融與藥物治療臨床療效對比

1.早期心衰患者導(dǎo)管房顫消融治療獲益巨大

??曾在2017年8月ESC上公布了初步結(jié)果的CASTLE－AF研究于2018年1月正式發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上，它是迄今所有對導(dǎo)管消融和基于指南進行節(jié)律／室率藥物控制治療療效進行對比的研究中第一個將全因死亡和因心衰住院作為主要終點的RCT研究。其共納入來自33個國家的363例合并心衰（NYHA 2級為主，平均LVEF為35％）并植入Biotronik? ICD／CRT的癥狀性房顫患者（平均年齡64歲，80％為男性，超過90％的患者可以耐受ACEI／ARB、Beta阻滯劑及利尿劑的治療），平均隨訪37.8個月。該研究揭示：導(dǎo)管消融組（約一半患者僅接受肺靜脈隔離術(shù)，另一半患者除肺靜脈隔離術(shù)外還接受不同策略的基質(zhì)改良消融）主要終點事件發(fā)生率減少38％，導(dǎo)管消融使患者總死亡率減低47％，心血管死亡減低51％；而且即使隨訪至5年，導(dǎo)管消融組竇律維持比率達63％，遠高于藥物治療組的22％（P<0.001）。該研究證實在充分的抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上，導(dǎo)管消融對于較年輕的早期心衰合并房顫患者竇律的維持以及臨床預(yù)后改善具有積極意義，其結(jié)果與CAMERA－MRI、CAMTAF和AATAC等觀察性研究相一致。當(dāng)然該研究中也存在諸多致偏倚的因素包括：非盲隨機分組、樣本量較小、嚴(yán)重心衰患者比例低、且消融手術(shù)多由高通量中心的有經(jīng)驗的醫(yī)師完成，因此相關(guān)結(jié)論可能并不能推廣至臨床一般心衰合并房顫人群。

2.CABANA試驗陰性結(jié)果析因

??在今年5月HRS上廣受電生理界矚目的多中心前瞻性隨機開放性研究——CABANA試驗公布了最初的結(jié)果，來自北美、歐洲、東亞和澳大利亞的總計2,204例房顫患者（≥65歲或<65歲但合并至少一項卒中危險因素）被隨機分組分別接受導(dǎo)管消融（1,108例）或者節(jié)律／室率藥物控制（1,096例）治療。由于患者招募進展緩慢且死亡人數(shù)低于預(yù)期，CABANA研究者在試驗中段放棄了以總死亡率作為主要終點的初衷，并轉(zhuǎn)而選擇包括全因死亡、致殘性卒中、嚴(yán)重出血或心臟驟停在內(nèi)的復(fù)合終點，繼而該研究的目標(biāo)入選人數(shù)也從3,000人減至2,200人。該研究根據(jù)“意向治療（intention－to－treat, ITT）原則”對主要終點進行分析，這意味著入選患者無論是否在試驗過程中跨越進入另一組，兩組中患者都按照初始隨機化結(jié)果進行分類，這種分析是保證兩組患者具有可比性的唯一方法。 

??經(jīng)過約5年的隨訪，兩組間的主要臨床復(fù)合終點或者死亡率之間沒有差異，HR為0.86（95％置信區(qū)間：0.65~1.15; P = 0.303）；消融也不會降低主要終點中任何組成部分的風(fēng)險，盡管首次房顫再發(fā)風(fēng)險減低47％。該試驗未能證實心房纖顫的導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療假設(shè)可能的原因包括：1.兩組間較高的雙向交叉率——盡管研究設(shè)計中預(yù)測藥物治療組中可能有高達30％的患者會接受消融治療；2.兩組患者尤其是藥物治療組患者低于預(yù)期的事件率——盡管心血管危險因素是CABANA試驗中的關(guān)鍵入選標(biāo)準(zhǔn)，但僅合并一種風(fēng)險因素的患者其預(yù)期事件發(fā)生率可能被高估；此外，由于新型抗心律失常藥物、口服抗凝藥在試驗過程中的應(yīng)用，以及上游治療的進步也可能導(dǎo)致ITT分析中消融治療組和藥物治療組的死亡率（約5.2％和6.1％）遠低于預(yù)計的10％和15％。

??盡管人們無法忽視ITT分析的結(jié)果，但CABANA試驗顯然也給出了有利于消融的信息，即在將退出的患者排除后，治療分析的結(jié)果證明當(dāng)患者實際接受消融時，與藥物治療相比，主要終點減少33％，死亡風(fēng)險降低40％，這可能與消融組房顫患者心衰入院率下降有關(guān)。

??研究結(jié)果強調(diào)了將導(dǎo)管消融作為心房顫動的一線治療方法之一的重要性，這將在未來幾年內(nèi)影響指南以及醫(yī)療保健政策的制定。當(dāng)然迄今所有關(guān)于CABANA試驗的認(rèn)識都是初步的，我們?nèi)栽诘却芯空咄暾计溲芯繑?shù)據(jù)并描述相關(guān)分析方法。

3.新型極低溫冷凍導(dǎo)管上市前研究

??2018年EHRA上Adagio Medical發(fā)布了新型低溫（達–196°C／–320.8°F）冷凍導(dǎo)管Cryocure?的人體試驗數(shù)據(jù)，新導(dǎo)管用于經(jīng)典房撲、房顫消融治療的療效和安全性令人滿意。

三、房顫抗凝治療

1、《2018EHRA房顫患者NOACs應(yīng)用實踐指南》在3月EHRA上發(fā)布。

??新版《實踐指南》是對2013年第一版《實踐指南》的第二次更新，除了既有的NOACs有效性／適應(yīng)征、藥效學(xué)與藥代動力學(xué)、NOACs治療的啟動與隨訪、抗凝藥物間的互換、藥物過量的處置以及特殊人群的應(yīng)用等內(nèi)容外，還增加了諸如：如何處置NOACs治療中的急性腦卒中患者、缺血性心臟?。o脈血栓栓塞情況下NOACs的正確劑量等全新內(nèi)容。新指南不推薦任何形式的“橋接治療”；此外還第一次提出在嚴(yán)重／致命性出血時、緊急高出血風(fēng)險手術(shù)前、NOACs治療中的發(fā)生缺血性腦卒中以及對于極端體重的患者，可能需要進行血清NOACs濃度檢測以準(zhǔn)確評估藥效；針對應(yīng)用NOACs治療中發(fā)生活動性大出血患者的干預(yù)中可包括應(yīng)用新型拮抗劑，如Idarucizumab（拮抗達比加群）和Andexanet alfa（拮抗X因子拮抗劑）等；該指南還詳述了CAD（尤其是ACS）患者以及冠脈支架植入術(shù)后NOACs聯(lián)合抗血小板藥物治療的原則和操作。指南全文包含有476篇參考文獻和16張圖表，內(nèi)容新、翔實，具有較高的臨床指導(dǎo)價值。

2、進一步評估NOACs安全性和有效性的一系列新臨床研究

??1)終末期腎病患者通常被排除在評價NOACs在房顫患者中療效的相關(guān)臨床研究中，與其他NOACs不同，阿哌沙班代謝不依賴腎臟，因此在進行RCT研究之前，有學(xué)者對阿哌沙班在終末期腎病患者中應(yīng)用的療效進行了回顧性分析。相關(guān)研究基于Medicare系統(tǒng)，分析了從2010年10月至2015年12月超過25,000例合并房顫的接受血液凈化治療的終末期腎病患者的抗凝治療療效，其中2,351例患者接受阿哌沙班治療，華法林治療者達23,172例。兩組間卒中／系統(tǒng)性栓塞發(fā)生無差別（HR, 0.88; 95％ CI, 0.69－1.12; P=0.29），但阿哌沙班治療組大出血風(fēng)險顯著減低（HR 0.72; 95％ CI 0.59－0.87; P<0.001）；與華法林和低劑量（2.5mg兩次／日）阿哌沙班治療組相比，標(biāo)準(zhǔn)劑量（5mg兩次／日）阿哌沙班治療組卒中／系統(tǒng)性栓塞及死亡均顯著降低。

??2)針對RE－LY研究進行的最新的一項事后分析顯示：非甾體抗炎藥（NSAIDs）與口服抗凝藥（包括華法林或達比加群酯）聯(lián)合應(yīng)用，可以使房顫患者的大出血風(fēng)險增加68％，而與此同時卒中風(fēng)險也會增加50％（主要為缺血性卒中）。研究建議臨床接受抗凝治療的房顫患者慎重選擇NSAIDs藥物。

??3)XANTUS ——迄今最大規(guī)模的（涉及47個國家，11,121例患者）前瞻性評估真實世界中NOACs（利伐沙班）應(yīng)用安全性研究的結(jié)果于2018年7月出爐。研究主要終點包括：大出血、嚴(yán)重藥物副反應(yīng)和全因死亡；研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用利伐沙班患者中約97.3％其CHA2DS2－VASc評分≥1分，僅1.9％患者CCr<30ml/min，有約3/4的患者達到了指南推薦劑量，該藥整體使用的依從度為77.4％/年（東亞為66.4％，西歐高達88.4％），此外卒中發(fā)生約為1.0起／100患者·年（拉美僅0起；而東亞則為1.8起）；全因死亡發(fā)生約為1.9起／100患者·年（東歐最低，為1.5起；而拉美、中東和非洲則高達2.7起）。該研究顯示全球利伐沙班的應(yīng)用整體上與指南要求相一致，治療人群不良事件發(fā)生率與經(jīng)典的NOACs預(yù)防AF患者卒中RCT研究結(jié)果相當(dāng)甚至更低，充分顯示了在世界范圍內(nèi)NOACs相關(guān)臨床試驗的成果已經(jīng)成功轉(zhuǎn)化為臨床實踐。

??4)此外2018EHRA上公布的AXAFA－AFNET 5研究則顯示針對非瓣膜病性陣發(fā)房顫患者（CHADS2評分>1分）導(dǎo)管消融圍手術(shù)期（至術(shù)后4周）持續(xù)應(yīng)用阿哌沙班的安全性和有效性不劣于華法林（全因死亡、卒中和大出血復(fù)合終點發(fā)生率兩組均分別為6.9％和7.3％，P=0.0002）。

??5)盡管ECS指南持續(xù)建議冠脈植入支架1年后的房顫患者接受口服抗凝藥（OAC）治療的同時無須聯(lián)合抗血小板藥物，但針對該組人群抗栓策略的選擇始終存在爭論，2018年9月TCT上公布的OAC－ALONE研究為我們解答了上述問題。該研究納入了日本111個中心696例接受冠脈支架植入至少1年（平均4.5年）的房顫患者隨機分組，單純OAC（華法林或NOACs）治療組和OAC聯(lián)合單一抗血小板藥物（阿司匹林81－324mg/日或氯吡格雷75mg/）治療組間主要終點事件（死亡、心肌梗死、卒中）發(fā)生HR為1.16（15.7％對13.6％，非劣性分析P=0.20）。該研究證實相關(guān)人群單純OAC治療是充分、有效且安全的。

3、FDA批準(zhǔn)第一種X因子拮抗劑。

??基于在健康人群中進行的ANNEXA－R和ANNEXA－A試驗數(shù)據(jù)，并參考了2018年3月在ACC大會上發(fā)布的3／4期臨床試驗ANNEXA－4的結(jié)果，F(xiàn)DA于2018年5月3日批準(zhǔn)了第一種可快速中和X因子拮抗劑抗凝效應(yīng)的新型藥物andexanet alfa（Andexxa）用于處置X因子拮抗劑（目前僅限于利伐沙班和阿哌沙班，并不包括edoxaban 和betrixaban）治療中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重出血并發(fā)癥。前期試驗顯示在靜脈應(yīng)用andexanet alfa（400mg負荷量，后480mg靜點2小時）后利伐沙班和阿哌沙班體內(nèi)抗凝作用減低達88％和91％；其中和作用可以持續(xù)約12小時。該藥應(yīng)用時需注意嚴(yán)重的血栓栓塞、缺血及心臟驟停等風(fēng)險。

四、外科心耳切除對合并房顫病史患者遠期預(yù)后的影響

　　Yao教授領(lǐng)導(dǎo)的團隊對2009－2017年美國OptumLabs DataWarehouse數(shù)據(jù)庫中超過75,000例接受CABG或瓣膜置換手術(shù)患者進行了分析，篩選出4,295例術(shù)中切除左心耳患者（75％既往合并房顫發(fā)作史），并匹配了4,295例未接受外科心耳封堵的患者進行隊列研究。研究結(jié)果顯示：外科心耳封堵可以使整體人群的卒中和死亡率分別下降27％和29％；且既往合并房顫發(fā)作史的患者獲益更為顯著（卒中HR 0.68；死亡HR 0.67）。

??而在另一項回顧性隊列研究中，研究人群為Medcare登記的10,524例接受心臟外科手術(shù)房顫患者，與未接受外科左心耳封堵患者相比，切除左心耳者3年內(nèi)因血栓栓塞事件再入院風(fēng)險顯著降低（4.2％比 6.2％；校正后的HR為 0.67）。

??綜上上述研究可以認(rèn)為對于需要行外科手術(shù)且合并OAC治療相對／絕對禁忌的既往存在房顫病史的患者，心耳切除是一種合理的選擇。而與此同時，有關(guān)左心耳切除對于無房顫病史患者臨床預(yù)后的影響需要更大規(guī)模的研究加以明確。

五、心電篩查／穿戴式心電記錄程序?qū)τ跓o癥狀房顫檢出及患者預(yù)后的影響

　　美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）在2018年8月發(fā)布報告稱目前尚缺乏足夠的證據(jù)證明在無癥狀人群中進行房顫心電篩查具有臨床意義。該報告匯總了相關(guān)17項研究（總計約135,300人），所有研究均未評價心電篩查對相關(guān)人群臨床預(yù)后的影響。盡管房顫發(fā)生與卒中／血栓栓塞事件密切相關(guān)，但目前并不清楚心電圖系統(tǒng)篩查是否可以減低相關(guān)事件的風(fēng)險；況且與脈搏觸診相比，心電篩查發(fā)現(xiàn)房顫的優(yōu)勢其實并不明顯。此外2017年12月至今FDA批準(zhǔn)了Kardia Mobile和Apple iWatch4等應(yīng)用于家庭或者院內(nèi)作為輔助心律監(jiān)測之用，目前并不清楚相關(guān)設(shè)備在癥狀性和非癥狀性房顫患者中的檢出率及準(zhǔn)確率，對于相關(guān)技術(shù)未來的應(yīng)用前景我們?nèi)詫⑹媚恳源?/span>