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直播講者 李醒亞 教授 鄭大一附院腫瘤科 博士，主任醫(yī)師 郭倩倩 教授 鄭大一附院腫瘤科 博士，主治醫(yī)師 病例詳情 肺癌發(fā)展到晚期，極易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移患者如果不治療，一般生存期大約只有兩個月，同時部分腦轉(zhuǎn)移患者，進(jìn)展極快，若不及時處理，常危及生命。腦轉(zhuǎn)移診斷也十分棘手，多數(shù)情況下影像學(xué)表現(xiàn)輕，癥狀重，希望本期案例的診療經(jīng)過給大家?guī)硪欢▎⑹?，解答以上問題。 基本情況 患者，女，49歲，2018.01因“干咳1月”就診。 既往史、個人史及家族史：無特殊。 胸部CT：左肺腫塊，縱膈淋巴結(jié)增大。 PET-CT：左肺軟組織腫塊影伴局部代謝活躍，雙肺門淋巴結(jié)增大，骶骨骨質(zhì)破壞伴局部代謝活躍。 PET-CT 頭顱增強(qiáng)MRI：未見明顯轉(zhuǎn)移征象。 氣管鏡活檢病理：（4R淋巴結(jié)細(xì)胞塊）低分化腺癌；免疫組化： CK（+） TTF1（+） P40（-）CD56（-） NapsinA（+）ALK （ + ）。 基因檢測：EGFR（-）、ROS1（-） 診斷：左肺腺癌 IVA期（T2N3M1b）ALK（+）。 治療經(jīng)過 一線治療：克唑替尼（2018.02--2018.09），耐受良好，左肺腫塊明顯消退，療效評價PR。 一線治療前后，胸部CT 2018.08，因腰骶部疼痛行骶骨轉(zhuǎn)移灶放療。放療期間患者出現(xiàn)間斷頭疼、失語、反應(yīng)遲鈍，并進(jìn)行性加重。 頭顱MRI（2018.09.10）：腦實質(zhì)未見明顯轉(zhuǎn)移。 頭顱磁共振 2018.09.27 因“劇烈頭痛伴嘔吐” 就診我院。 查體：急性病容，表情痛苦，神志清楚，腦膜刺激征可疑陽性。 腰椎穿刺：顱內(nèi)壓400mmH2O。 腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查：未見腫瘤細(xì)胞。 頸椎增強(qiáng)MRI示：腦脊膜多發(fā)轉(zhuǎn)移。 頸椎增強(qiáng)MRI 09.29 患者劇烈頭痛伴短暫性意識障礙，譫妄躁狂，查體不配合。 心電監(jiān)護(hù)：心率45次/分，血壓160/100mmHg 排除腦疝：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。 因顱內(nèi)壓急劇增高，已出現(xiàn)Cushing反應(yīng)，隨時有血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭的可能。 救治方案：鎮(zhèn)靜、脫水等對癥處理。腰穿腦脊液引流 + 鞘注化療（培美曲塞）+ 全身化療（培美曲塞）+ 靶向治療（阿來替尼）。 9.30，蘇醒，意識恢復(fù)，交流順暢，活動自如，輕度頭暈乏力，頭痛嘔吐消失。 二線治療：阿來替尼（2018.9.30至今）。10.02，再次出現(xiàn)頭疼，鞘注培美曲塞。 復(fù)查：PS評分0分，肺部及CNS病灶控制滿意。 病史小結(jié) 專家討論
陳公琰：肺癌腦膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率逐漸升高，其中EGFR、ALK陽性患者尤為突出，目前尚不得知是由于驅(qū)動基因突變導(dǎo)致的還是因為這類患者生存期更長導(dǎo)致的。腦膜轉(zhuǎn)移的診斷，影像學(xué)、腦脊液脫落細(xì)胞檢查、顱內(nèi)壓等都可以做出全方面的判斷。而腦膜轉(zhuǎn)移的治療，鞘注化療、放療、抗血管生成、靶向藥物皆可采用。 周進(jìn)：腦膜轉(zhuǎn)移是臨床治療的重點，一是因為癥狀重，二是因為預(yù)后差。本例患者在鞘內(nèi)注射時采用的是培美曲塞，而非常用的阿糖胞苷和甲氨蝶呤，是出于什么考慮？如果有腦轉(zhuǎn)移或腦膜轉(zhuǎn)移高危因素的患者，更傾向于首選阿來替尼一線治療，那么如何判斷高危因素？ 李醒亞：2018年CSCO學(xué)術(shù)年會，吉林大學(xué)第一醫(yī)院開展了培美曲塞鞘內(nèi)化療用于非鱗非小細(xì)胞肺癌挽救性治療，其臨床反應(yīng)率高達(dá)73%。 周彩存：肺癌腦膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率升高主要是由于早前醫(yī)療水平差，患者生存期短，所以腦膜轉(zhuǎn)移患者少，而目前腺癌合并驅(qū)動基因突變的患者，生存期延長。腦膜轉(zhuǎn)移因其臨床癥狀重，影像學(xué)改變小，腦脊液脫落細(xì)胞檢查檢出率不高，所以診斷困難，當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈頭痛、意識障礙時，應(yīng)高度懷疑腦膜轉(zhuǎn)移。腦膜轉(zhuǎn)移治療方面，驅(qū)動基因陽性的患者，可加大靶向藥物的劑量，奧希替尼可增大劑量至160mg，阿來替尼可增大劑量至900mg，同時應(yīng)用貝伐珠單抗控制腦水腫情況，絕大數(shù)患者可在一周內(nèi)癥狀緩解。若是驅(qū)動基因陰性或沒有可用靶向藥物的患者，可采用腦脊液腹腔引流，同時給予血腦屏障透過率高的化療藥或抗血管藥物，一般不主張全腦放療，鞘內(nèi)注射風(fēng)險也較大。 |
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