這一篇總結(jié)了由遼寧省腫瘤醫(yī)院胸內(nèi)三科白維君主任帶來的《肺癌常見轉(zhuǎn)移疾病的治療與處理建議》。

肺癌常見轉(zhuǎn)移部位有：①腦/腦膜；②肺臟；③胸膜；④肝臟；⑤骨骼；⑥腎上腺等等。

非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移特點：患病率高、預(yù)后差。

上圖中的1-2月OS指的是發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后不治療的情況，現(xiàn)在針對腦轉(zhuǎn)移治療已經(jīng)有很大進展，患者的生存質(zhì)量只要積極配合治療，還是有保障的。

腦轉(zhuǎn)移的治療可以分為以下幾類，包括系統(tǒng)性治療：化療、靶向治療、免疫治療、姑息性治療和局部治療（神經(jīng)外科手術(shù)與、全腦放療、立體定向放射治療）。

外科手術(shù)

神經(jīng)外科手術(shù)在NSCLC腦轉(zhuǎn)移中應(yīng)用有限，限制頗多：

綜上，能不能做手術(shù)，主要取決于病理類型、腫瘤的部位和大小、病人的身體狀態(tài)。

放療

放療在治療腦轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要作用，如果沒有可以用于治療的藥物，患者出現(xiàn)非常明顯的腦轉(zhuǎn)移，我們會建議患者考慮放療。

放療前面也說了分為兩類。

一是全腦放療（WBRT），適用于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，中位OS僅為3.5-5.25個月。這是只進行放療的數(shù)據(jù)，臨床上會在腦轉(zhuǎn)移獲得控制后，對患者改變用藥，進行全身的治療，所以緩解時間是明顯大于3.5-5.25個月的。提到腦放療，副作用肯定要關(guān)注。隨著腦轉(zhuǎn)移患者的生存時間延長，必須要關(guān)注全腦放療導(dǎo)致的神經(jīng)功能損傷（短期及晚期記憶力下降，降低患者的生活質(zhì)量）。當(dāng)前最佳全腦放療的劑量沒有結(jié)論，常用的劑量分割方案是30Gy/2周、37.5Gy/3周和40Gy/4周，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況再定奪。

二是立體定向放射治療（SRS/SRT）。

立體定向放射治療（SRS/SRT）應(yīng)用范圍：

化療

如果單用化療，中位OS僅為4-8個月。多項研究顯示，含鉑一線化療方案治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的療效有限，顱內(nèi)客觀緩解率為23%-45%，總生存期為4-8個月。

有效率不是非常高，治療效果有限，是因為大部分化療藥難以通過我們?nèi)梭w自我保護用的血腦屏障。

下圖就是常見化療藥治療腦轉(zhuǎn)移的顱內(nèi)客觀緩解率和患者總生存期，給大家參考。

靶向藥

手術(shù)、放療、化療，在腦轉(zhuǎn)移的治療中都有一定的作用和局限，那靶向治療呢？

一代EGFR TKIs：ORR提高至70-80%，OS延長至12-22個月。

二代EGFR TKI：有PFS獲益，無OS獲益。

下圖顯示的合并分析研究共納入來自LUX-Lung 3、LUX-Lung 6研究中的81例EGFR突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，旨在評估阿法替尼和化療對腦轉(zhuǎn)移患者的療效。

三代EGFR TKI奧希替尼具有良好的血腦屏障穿透性，控制腦轉(zhuǎn)移療效顯著。（APOLLO研究）

三代藥除了奧希替尼，國產(chǎn)藥也相繼上市，三代靶向藥大家的選擇越來越多。

除了三代靶向藥，抗血管生成藥物也可以達到治療腦轉(zhuǎn)移的作用。TKI聯(lián)合抗血管，現(xiàn)在的研究不少，數(shù)據(jù)也很好，很多人認為或許這是治療腦轉(zhuǎn)移的新方向。

EGFR突變陽性NSCLC腦(膜)轉(zhuǎn)移TKI治療選擇：

一代ALK抑制劑克唑替尼血腦屏障透過率低，無法達到有效濃度。克唑替尼是P-gp底物，被主動外排作用排出血腦屏障?？诉蛱婺釤o法達到在顱內(nèi)控制疾病所需的暴露量，使腦部的中樞神經(jīng)系統(tǒng)成為腫瘤生長的避難所。

一代克唑替尼效果差強人意，隨后的二代ALK抑制劑阿來替尼因為是非P糖蛋白底物，具有更強的入腦優(yōu)勢。

一代、二代藥都耐藥后，我們再來看看第三代。第三代ALK抑制劑勞拉替尼在單純腦進展的肺癌患者II期研究中表現(xiàn)不俗。研究顯示，在第12周時，顱內(nèi)疾病控制率為95％，3例完全緩解，10例部分緩解，8例疾病穩(wěn)定。12周后有3例患者從部分顱內(nèi)緩解轉(zhuǎn)為完全顱內(nèi)緩解。

在第二代ALK TKI治療后僅發(fā)生CNS（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）進展的患者中，勞拉替尼可誘導(dǎo)持久的顱內(nèi)緩解。勞拉替尼對第二代ALK TKI耐藥的CNS病變的疾病控制率很高。

免疫治療

當(dāng)前有腦轉(zhuǎn)移治療研究的免疫檢查點抑制劑PD-1有帕博利珠單抗（Pembrolizumab）、納武利尤單抗（Nivolumab）；PD-L1有度伐利尤單抗（Durvalumab）、阿替利珠單抗（Atezolizumab）。

圖：免疫檢查點抑制劑治療腦轉(zhuǎn)移的機制

姑息性治療

伴隨腦轉(zhuǎn)移，患者會出現(xiàn)一些其他癥狀，可以通過其他藥物進行姑息性治療。

激素：用于緩解水腫。

甘露醇：降顱壓治療，預(yù)防腫瘤帶來的并發(fā)癥。

甘油果糖：與甘露醇作用一致，用于降低顱壓。

利尿劑：緩解水腫等腦轉(zhuǎn)移帶來的癥狀。

骨轉(zhuǎn)移

診斷骨轉(zhuǎn)移，可以做骨掃描。一般結(jié)果我們可以分為兩類，一類是骨頭不怎么疼痛，沒有明顯癥狀，骨轉(zhuǎn)移也未發(fā)生在人體主要部位，比如肋骨轉(zhuǎn)移，直接進行全身抗腫瘤治療，骨轉(zhuǎn)移就會隨之緩解。但如果是另一類，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在我們的脊椎這種承重骨，就需要針對骨轉(zhuǎn)移部位積極治療。

針對骨轉(zhuǎn)移的一般治療：減少活動。

全身抗腫瘤治療：化療、靶向治療（EGFR、ALK、ROS1抑制劑）、免疫治療。

姑息治療：雙膦酸鹽骨保護治療（唑來膦酸、伊班膦酸）、激素（如地塞米松減輕水腫）、B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)。

局部治療：放療、骨水泥治療。

胸膜轉(zhuǎn)移

一般治療：吸氧、抗感染、平喘對癥治療。

全身抗腫瘤治療：化療、靶向治療（EGFR、ALK、ROS1抑制劑）、免疫治療。

出現(xiàn)胸水可局部行胸腔穿刺術(shù)局部灌注化療（順鉑等）、抗血管治療（貝伐珠單抗）、生物制劑（紅色諾卡氏菌細胞壁骨架、腫瘤壞死因子等）。

腎上腺、肺、肝轉(zhuǎn)移

全身抗腫瘤治療：化療、靶向治療（EGFR、ALK、ROS1抑制劑）、免疫治療。

局部治療：手術(shù)切除、介入、放療。