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2019年是中國免疫治療的元年。既然是元年，剛剛開始，自然對于有些知識掌握不夠熟練。尤其是青年同道，有時難免把O(Nivolumab)、K(Pembrolizumab)、T(Atezolizumab)藥混淆，再論到 CheckMate、KEYNOTE、IMpower 系列研究更難以心中了了。前日，《泛亞 ESMO 晚期非小細胞肺癌指南》重磅發(fā)布，筆者借此梳理了晚期驅(qū)動基因陰性 NSCLC 免疫治療的脈絡(luò)，為方便記憶，制成歌訣，供同道參考指正。內(nèi)容如下： 免疫炎癥單K藥， 否則K/T聯(lián)化療， 負荷高是回顧報， 二線不檢O/T藥。 適應癥外知情好， 老年之內(nèi)體能高， 兩月初步斷療效， 一時莫忘毒性遭。 注解如下： 1. 免疫炎癥單 K 藥 KEYNOTE-024 研究發(fā)現(xiàn)在 PD-L1＞50% 的 NSCLC 一線治療中，單藥pembrolizumab 對比含鉑兩藥化療可延長 OS (mOS 30 個月 vs 14 個月)。KEYNOTE-042 研究也提示在 PD-L1＞50% 的 NSCLC 中，單藥 pembrolizumab 可帶來總生存獲益。 2. 否則 K/T 聯(lián)化療 KEYNOTE189 研究顯示 pembrolizumab 培美曲塞/鉑類化療 4 周期后 pembrolizumab 培美曲塞維持治療對比化療 安慰劑可提高 ORR、PFS 及OS (mOS NR vs. 11.3 個月, HR 0.49, 95% CI 0.38–0.64)。KEYNOTE-407 研究顯示在鱗癌患者中 pembrolizumab 紫杉醇/卡鉑對比紫杉醇/卡鉑 安慰劑可提高 ORR 及 mOS（5.9 個月 vs.11.3 個月, P＜0.0008)。 IMpower 150 研究顯示在非鱗癌患者中 atezolizumab 貝伐單抗 化療可提高 PFS 及 OS(mOS 19.2 個月 vs 14.7 個月, HR 0.78, 95% CI 0.64–0.96, P＜0.02) 。IMpower131 研究第一次期中分析顯示在鱗癌患者中 atezolizumab 紫杉/鉑類化療未延長總生存 (mOS 14.0 個月 vs 13.9 個月, HR 0.96, 95% CI 0.76–1.18)，需要進一步研究。 IMpower 132 研究顯示 atezolizumab 培美曲塞/鉑類化療有延長生存的趨勢，但未達到統(tǒng)計學差異 (mOS 18.1 個月vs. 13.6 個月, HR: 0.81, 95% CI: 0.64–1.03)。IMpower 130 研究顯示 atezolizumab 白蛋白紫杉醇/卡鉑化療可延長 PFS 及 OS (mOS 18.6 個月vs 13.9 個月; HR: 0.79; 95% CI: 0.64–0.98) 。 上述研究均提示無論 PD-L1 表達狀態(tài)如何，患者均有生存獲益，但獲益程度與 PD-L1 表達水平相關(guān)。 3. 負荷高是回顧報 CheckMate 227 研究亞組分析顯示 TMB≥10mut/Mb 的患者 nivolumab ipilimumab 優(yōu)于 nivolumab 化療或單用化療。TMB 作為療效預測指標是從回顧性分析 CheckMate 026 及亞組分析中得出的，其結(jié)論是高 TMB 患者中 nivolumab 可提高緩解率及 PFS。 4. 二線不檢 O/T 藥 CheckMate 017 研究顯示，不論 PD-L1 表達狀態(tài)如何，nivolumab 對比多西他賽均延長鱗癌患者總生存(HR 0.59, 95% CI: 0.44–0.49, P < 0.001)。CheckMate 057 研究顯示，不論 PD-L1 表達狀態(tài)如何，nivolumab 對比多西他賽也都可以延長非鱗癌患者總生存 (HR 0.73, 95% CI: 0.59–0.89, P＜0.002)。KEYNOTE-010 研究顯示，在 PD-L1≥1% 的 NSCLC 患者中 pembrolizumab 對比多西他賽可延長患者總生存(2 mg/kg, HR 0.72, 95% CI: 0.6–0.86; P < 0.001; 10 mg/kg, HR 0.60, 95% CI 0.49–0.72; P < 0.001)。 OAK研究顯示，不論PD-L1表達狀態(tài)如何，atezolizumab 對比多西他賽延長 NSCLC 患者總生存 (HR 0.73, 95% CI 0.62–0.87,P < 0.001) 。 5. 適應癥外需知情 盡管免疫檢查點抑制劑基本藥理作用相似，但目前上市的各種 PD-1 及 PD-L1 抑制劑并非完全相同，臨床應用需遵循循證醫(yī)學證據(jù)。尤其是伴隨大量國產(chǎn)藥物上市，藥物可及性更好，患者接受度亦高，許多應用于肺癌的研究正在進行，但肺癌適應癥獲批還需時日，對于適應癥外用藥需充分做好知情。 6. 老年之內(nèi)體能高 多項研究顯示高齡并非免疫治療的禁忌，但大多數(shù)研究入組的為 PS 0-2 分的患者，因此缺乏 PS 3-4 分患者的研究數(shù)據(jù)。 注：PS（performance status）評估肺癌患者在非靜息狀態(tài)下維持機體正常機能的指標，用于評估患者的獨立功能維持生活、工作能力。見附表 1。 7. 兩月初步斷療效，一時莫忘毒性遭 |
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