蔡鴻敏 | Miles Stone  

china_pelvis@163.com

河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 髖中心

河南省骨科微創(chuàng)工程技術中心

著作權聲明：本文圖文內(nèi)容均100%原創(chuàng)，享有著作權。

骶1骶髂關節(jié)螺釘導針指向調(diào)整方法的CT研究

蔡鴻敏¹  成傳德¹  劉又文¹ 李紅軍¹  李無陰¹  王  鋼²

¹河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）髖中心  471002；

²南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科  510511 

原文發(fā)表在《中華創(chuàng)傷骨科雜志》2019年骶21卷第3期P207-212

DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2019.03.000

請結合文末鏈接查閱此導針指向調(diào)整技術的視頻講解及臨床病例演示。

【摘要】  目的  介紹一種骶1骶髂關節(jié)螺釘導針指向的調(diào)整方法，通過CT研究來驗證其高效性和精準性。  方法  從河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）影像中心2017年7月至2018年6月期間的數(shù)據(jù)庫中篩選出180例成年人骨盆CT掃描數(shù)據(jù)并分別導入MIMICS20.0軟件生成骨盆軸向、冠及矢狀位斷層圖像。在骶1最寬骨性通道的軸向CT圖像（骨盆橫斷面）上規(guī)劃虛擬骶髂關節(jié)拉力螺釘及其導針，二者與髂骨外板的交點為進釘點（限定位置），與骨盆冠狀面的夾角測量值設為α（限定指向）。應用軟件對每例骨盆進行3D重建并透明化處理而得到標準骶骨側(cè)位像及骨盆出、入口位像。在標準骶骨側(cè)位像上，插入虛擬導針，建好其進針點，將其完全調(diào)整在骨盆橫斷面內(nèi)，進一步調(diào)整其與骨盆冠狀面的夾角等于α后輕淺置入髂骨。在骨盆出、入口位像上評判導針指向。如指向良好，則使導針就位并沿其置入虛擬骶髂螺釘。應用斷層圖像來評判每例側(cè)虛擬導針和螺釘?shù)木珳始鞍踩浴?nbsp; 結果  應用上述骶髂關節(jié)螺釘導針指向調(diào)整方法，在標準骶骨側(cè)位像上置入虛擬導針后，180例（360側(cè)）導針指向在骨盆出、入口位像上均良好（良好率為100%）而無需任何其他調(diào)整操作，CT斷層圖像顯示虛擬導針及螺釘?shù)墓莾?nèi)部分精準且安全（精準且安全率為100%）。 結論  本文所述骶髂關節(jié)螺釘導針指向調(diào)整方法，理論上可確保導針在骨盆出、入口位像上的良好指向，免除繁復的調(diào)整操作，保證置釘精準性，提高手術效率。

【關鍵詞】 骨盆；    骨折； 骨釘；  骨折固定術，內(nèi)；  外科手術，微創(chuàng)性

基金項目：河南省科技攻關項目（162102310370）

An efficient manipulation method of S1 iliosacral screwguide-pin orientation verified by CT analysis 

CaiHongmin¹, Cheng Chuande¹, Liu Youwen¹, LiHongjun¹, Li Wuyin¹, Wang Gang²

¹HipCenter, Luoyang Orthopaedic Hospital of Henan Province（Henanprovincial orthopaedic hospital）, Luoyang, 471002,China；

²Department of Orthopaedics and Traumatology,Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China

DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2019.03.000

【Abstract】  Objective  To introduce an efficientmanipulation method of S1 iliosacral screw guide-pin orientation verified by CTanalysis. Methods 180 adults’consecutive pelvic axial CT scan data in DICOM format wereselected from the database of the ImagingCenter in Luoyang Orthopaedic Hospital of Henan Province (Henan Provincial OrthopaedicHospital) between July 2017 and June 2018. Each copy of the data was inputinto the software MIMICS 20.0 whichcould display the axial, coronal and sagittal sectional views of the pelvis. Onthe pelvic axial CT sectional view displaying the largest osseous pathway inthe S1 segment, a virtual iliosacral screw and its guide-pin were accuratelyplaced into the sacral body in an oblique fashion. The virtual screw andguide-pin were truly in the pelvic transverse plane because they locatedexactly in the pelvic axial CT sectional view, they intersected the outer iliactable at the start-point which restricted the guide-pin’s location, and angulated with the pelvic coronal plane (representedby a line connecting the most dorsal points of bilateral ilium) at an angle (α) which limited the guide-pin’s orientation. Three-dimensional pelvic models of the standard lateralsacral view and the pelvic outlet and inlet views of each patient were first calculatedand then displayed in a transparent manner using the software, followed by thevirtual screw and guide-pin insertion operation. On the standard lateral sacralview, the establishment of the start-point was completed first, the manipulationof the guide-pin into the pelvic transverse plane and the implementation of theguide-pin’s α angle relative to the pelvic coronal plane were thenaccomplished, subsequently the guide-pinwas inserted into the ilium shallowly for stabilization. The pelvic outlet andinlet views were taken to judge the guide-pin’s orientation.If a well orientation was verified, the guide-pin was advanced to its finalposition, followed by the insertion of a virtual iliosacral screw over theguide-pin. After the completion of the virtual operation, the pelvic axial, coronaland sagittal CT sectional views were scrutinized to evaluate the insertionaccuracy.  Results  After the insertionsof the guide-pins on the true sacral lateral view following the present orientationmanipulation method, all the guide-pins oriented well consequently on thepelvic outlet and inlet views (100%), leaving further orientation adjustmentunnecessary, and all the insertions of the virtual screws and guide-pins wereintraosseous and safe on the CT sectional images (100%).  Conclusion  The manipulation method introduced here cantheoretically guarantee accurate orienting of the guide-pin on the pelvicoutlet and inlet views, avoid further complex guide-pin adjustment maneuvers, assureinsertion accuracy and enhance surgical efficiency.

【Key words】  Pelvis;  Fractures, bone;  Fracture fixation, internal;  Surgical procedures, minimal invasive

Fund program: Science and Technology Key Project of Henan Province (162102310370)

高能量暴力所致骨盆環(huán)解剖關系及穩(wěn)定性的損害多需手術重建，以利于患者功能康復^[1-2]。對于骨盆后環(huán)損傷，傳統(tǒng)的切開復位髂髂張力帶鋼板、骶骨棒及骶髂關節(jié)前方“八”字形鋼板內(nèi)固定雖然能夠?qū)崿F(xiàn)穩(wěn)定骨折和（或）脫位的作用，但隨之而產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，且并發(fā)癥發(fā)生率較高。骶髂關節(jié)螺釘經(jīng)皮置入技術^[3]的問世為骨盆后環(huán)損傷的治療帶來質(zhì)的飛躍。隨著影像技術和設備的發(fā)展以及骨盆后環(huán)解剖學研究^[4-5]的進步，骶髂關節(jié)螺釘置入技術日益完善，目前已成為治療骨盆后環(huán)損傷的首選方案^[1-6]。

近年來對骶髂關節(jié)螺釘骨性通道和進釘點選擇區(qū)域的研究報道較多^[6-10]。髂骨皮質(zhì)密度線（iliac cortical density，ICD）^[7]、骶骨翼斜坡^[7]、骶神經(jīng)根管^[8]及其前緣線^[9]、骶1椎體及其側(cè)塊的軸位像^[6,10]等，對于建立安全的進釘點及準確置釘有極大幫助。然而，骶髂關節(jié)螺釘導針指向調(diào)整方面的研究極少見文獻報道，從而造成導針指向調(diào)整困難且效率低下，需要反復透視骨盆出、入口位像，從而增加放射線暴露量、手術時間和風險。我們亟需一種高效調(diào)整骶髂關節(jié)螺釘導針指向的方案。

在患者骨盆軸向CT斷層圖像上進行術前計劃過程中，我們發(fā)現(xiàn)規(guī)劃好的骶髂關節(jié)螺釘及其導針完全位于骨盆軸向斷層圖像也就是骨盆橫斷面內(nèi)，進針點限定導針位置，導針與骨盆冠狀面的夾角限定其指向。因此我們假設：當進針點確立后，一旦將導針調(diào)整在骨盆橫斷面內(nèi)且調(diào)整其與骨盆冠狀面的夾角等于術前計劃的測量值，那么理論上，導針的指向必然良好，從而可以免除反復調(diào)整指向的繁雜操作，進而提高手術效率。為了印證這種假設，我們進行了本研究。

資料與方法

一、病例納入標準與排除標準

骨盆連續(xù)軸向CT掃描的DICOM數(shù)據(jù)篩選需符合以下納入及排除標準：

病例納入標準：①無病損的正常骨盆，②累及骨盆環(huán)的新鮮骨折、無明顯移位或輕微移位而不影響骶髂關節(jié)螺釘骨性通道，③髖臼骨折未累及骨盆環(huán)及骶髂關節(jié)螺釘進釘點區(qū)域的髂骨，④股骨頭、頸骨折而骨盆及髖臼未受累，⑤股骨頭壞死早期未出現(xiàn)明顯髖關節(jié)骨性關節(jié)炎及骨盆骨結構改變，⑥骨發(fā)育正常且成熟。

病例排除標準：①先天發(fā)育或后天病損導致骨盆環(huán)骨結構異常，②骨盆、髖臼骨折移位嚴重而明顯損害骶髂關節(jié)螺釘骨性通道，③腰椎骶化及骶椎腰化，④年齡＜18歲。

二、一般資料

從河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）醫(yī)學影像中心2017年7月至2018年6月期間的數(shù)據(jù)庫資料中篩選出180例患者的骨盆連續(xù)軸向CT掃描（參數(shù)：140.0 kV，300.0mA，0.6 Rot.time，1.0 mm層厚，1.0 mm層間距）數(shù)據(jù)（DICOM格式）；男102例，女78例；年齡為20～71歲，平均45歲。骨盆正常且無病損者32例，骨盆骨折無移位和輕微移位者58例，髖臼后壁骨折者22例，髖臼低位前柱骨折無明顯移位者6例，髖關節(jié)后脫位者2例，股骨頸骨折者51例，股骨頭壞死者9例。

本研究獲本院醫(yī)院倫理委員會批準（洛正科研倫審字2017年第05號）。

三、研究方法

（一）骶1骶髂關節(jié)螺釘及其導針的模擬置入術前規(guī)劃

將每例骨盆軸向CT掃描數(shù)據(jù)導入MIMICS 20.0軟件，生成骨盆軸向、冠及矢狀位斷層圖像。在經(jīng)骶1椎體及其側(cè)塊骨性通道最寬的軸向CT斷層圖像上，通過跨越而非貫通骶髂關節(jié)的方式，經(jīng)髂骨于骶1椎體及側(cè)塊的松質(zhì)骨內(nèi)，斜向置入虛擬骶1骶髂關節(jié)螺釘及其導針，螺釘須越過骶椎中線，進入整個椎體相對致密的松質(zhì)骨內(nèi)，以獲得較好的把持力^[1-3]（圖1）。

圖1  骶1骶髂關節(jié)螺釘及其導針的模擬置入術前規(guī)劃：在經(jīng)骶1節(jié)段骨性通道最寬的軸向CT斷層圖像上精確規(guī)劃虛擬骶1骶髂關節(jié)螺釘導針（寬為2.5 mm的藍色長方形），然后沿導針置入虛擬骶1骶髂關節(jié)螺釘（寬為6.5 mm的紅色長方形），二者與髂骨外板的交點（綠色）即進釘點，與由雙側(cè)髂骨最后點連線所指代的骨盆冠狀面夾角測量值為α（此例為23.8°）

（二）觀察與假設

因為虛擬骶1骶髂關節(jié)螺釘及其導針完全在骨盆軸向CT斷層圖像內(nèi)，所以兩者也完全位于骨盆橫斷面內(nèi)。兩者與髂骨外板的交點即進釘點，與雙側(cè)髂骨最后點連線間的夾角就是與骨盆冠狀面的夾角。應用軟件的測量工具測量該夾角數(shù)值（設為α）以便在后續(xù)模擬置入骶1骶髂關節(jié)螺釘及其導針的手術過程中復制出該角度（圖1）。

進針點是限定導針位置的參數(shù)，而限定導針良好指向的因素有二：一是導針完全位于骨盆橫斷面內(nèi)，二是其與骨盆冠狀面的α夾角。在骶髂關節(jié)螺釘經(jīng)皮置入手術過程中，經(jīng)皮插入導針，在標準骶骨側(cè)位像上建好其進針點后，假如術者成功將其調(diào)整在骨盆橫斷面內(nèi)并進一步地復制出其與骨盆冠狀面的α夾角后輕淺置入髂骨，那么其在骨盆出、入口位像上的指向必然良好。我們通過軟件進行模擬置釘手術來驗證上述假設。

（三）骶1骶髂關節(jié)螺釘及導針的模擬置入手術

應用該軟件重建出每例骨盆的3D模型并透明化處理而得到標準骶骨側(cè)位像（雙側(cè)坐骨大切跡及ICD分別完全重疊）、骨盆出口位像（雙側(cè)恥骨結節(jié)與骶2椎體重疊）及入口位像（骶1椎體及側(cè)塊前緣骨皮質(zhì)分別完全重疊）后開始模擬置釘手術。

骶髂關節(jié)螺釘導針指向的調(diào)整方法：在標準骶骨側(cè)位像上，插入虛擬導針（直徑為2.5mm的藍色長圓柱體），建好其進針點^[11]，將其完全調(diào)整在骨盆橫斷面內(nèi)（圖2A），保持上述狀態(tài)，進一步調(diào)整其與骨盆冠狀面的夾角等于α后輕淺置入髂骨（圖2B，僅應用此骨盆軸位像演示導針與骨盆冠狀面之間的夾角，導針進針點確定及指向調(diào)整操作完全在標準骶骨側(cè)位像上進行）。

上述操作完成后，顯示骨盆出、入口位像以判斷虛擬導針的指向是否良好（圖2C、D）。如良好則經(jīng)該指向?qū)п樉臀唬▓D2E、F），沿導針置入虛擬骶髂關節(jié)螺釘（直徑為6.5 mm的紅色短圓柱體，圖2G、H）。

圖2  骶1骶髂關節(jié)螺釘及其導針的模擬置入手術：插入虛擬導針（直徑為2.5 mm的藍色長圓柱體），在標準骶骨側(cè)位上建好進針點（綠色圓形），將導針調(diào)整在骨盆橫斷面內(nèi)（A），并進一步調(diào)整其與骨盆冠狀面夾角等于模擬術前的測量值（23.8°，B，僅應用此骨盆軸位像演示導針與骨盆冠狀面之間的夾角，導針進針點確定及指向調(diào)整操作完全在標準骶骨側(cè)位像上進行）；然后轉(zhuǎn)透骨盆出口位（C）及入口位像（D）來評判導針指向，導針指向良好則在骨盆出、入口位像上沿該指向使導針就位（E、F）；最后，沿導針置入虛擬骶髂螺釘（直徑為6.5 mm的紅色短圓柱體，G、H）

四、模擬手術精準性評價

標準骶骨側(cè)位像上的虛擬導針進針點確定及指向調(diào)整操作完畢后，應用骨盆出、入口位像來評判虛擬導針指向。評判標準^[3,12]：①良好：虛擬導針的延長線在骨盆出口位像上位于同側(cè)骶1骶前孔和骶骨翼斜坡之間，同時在骨盆入口位像上位于骶1椎體及同側(cè)側(cè)塊前緣與骶管之間，導針若沿此延長線繼續(xù)行進，則可進入椎體并越過其中線；②不良：虛擬導針若沿其延長線繼續(xù)行，進入椎體并越過其中線之前已在骨盆出口位像上突破同側(cè)骶前孔或骶骨翼斜坡，或在骨盆入口位像上突破椎體及同側(cè)側(cè)塊前緣或突入椎管。記錄導針良好指向的比率。

模擬手術結束后，通過軟件所生成的骨盆軸向、冠狀位及矢狀位斷層圖像所顯示的虛擬骶1骶髂關節(jié)螺釘及其導針在骨內(nèi)的位置來評價每例患者每側(cè)的模擬置釘手術的精準性及安全性。評價標準^[13]：①精準且安全：虛擬骶髂關節(jié)螺釘經(jīng)髂骨跨過骶髂關節(jié)后完全位于骶骨翼及椎體的松質(zhì)骨內(nèi)；②內(nèi)切骨皮質(zhì)而安全：虛擬骶髂關節(jié)螺釘緊切骶椎體或側(cè)塊、椎管、骶神經(jīng)根管或骶前孔骨皮質(zhì)的髓內(nèi)面；③位置錯誤而危險：虛擬骶髂關節(jié)螺釘突破骶椎體或側(cè)塊、椎管、骶神經(jīng)根管或骶前孔骨皮質(zhì)（而有可能損傷鄰近的重要神經(jīng)、血管）。記錄虛擬骶髂關節(jié)螺釘置入骨內(nèi)的精準且安全率。

結果

應用上述骶髂關節(jié)螺釘導針指向調(diào)整方法，在標準骶骨側(cè)位像上置入虛擬導針后，180例（360側(cè)）的導針指向在骨盆出、入口位像上均良好（良好率為100%）而無需再做任何調(diào)整操作（圖3）；CT斷層圖像顯示虛擬骶髂關節(jié)螺釘及導針的骨內(nèi)部分置入精準且安全（精準且安全率為100%，圖4）。

圖3  應用本文所述的骶髂關節(jié)螺釘導針指向調(diào)整方法，在標準骶骨側(cè)位像上置入虛擬導針（直徑為2.5 mm的藍色長圓柱體）后，轉(zhuǎn)透骨盆出口位像（A）及入口位像（B）顯示導針指向良好（藍色平行線段）而無需進行其他任何調(diào)整操作

圖4  模擬手術后應用骨盆斷層CT圖像證實所置入虛擬骶髂關節(jié)螺釘（直徑為6.5 mm的紅色短圓柱體）及導針（直徑為2.5 mm的藍色長圓柱體）在骨內(nèi)的位置精準且安全，所示導針與骨盆冠狀面的夾角復制成功（A-D）

討論

高能量暴力所導致的不穩(wěn)定型骨盆環(huán)損傷的治療目的是恢復骨盆后環(huán)的解剖并重建其穩(wěn)定性。骶髂關節(jié)螺釘固定除具有生物力學方面的優(yōu)勢外，其經(jīng)皮置入技術有著顯著的微創(chuàng)特性，目前已成為骨盆后環(huán)損傷的首選方案^[1-16]。置釘手術通常在C型臂X線機透視監(jiān)視下完成，標準骶骨側(cè)位像用以建立導針的進針點，骨盆出、入口位像用以調(diào)整導針指向并引導其就位而后置入骶髂螺釘^{[1-3, 6, 10, 12]}。

近年來，骶髂螺釘骨性通道和進釘點選擇區(qū)域的研究成果較豐富。Routt等^[7]通過應用鉛線標記骶髂關節(jié)外側(cè)的髂骨及真骨盆邊緣以及內(nèi)側(cè)的骶骨翼斜坡后進行標準骶骨側(cè)位像透視，發(fā)現(xiàn)ICD往往與骶骨翼斜坡平齊或位于其尾端，將導針進針點建立在ICD尾端的骶椎體投影上即可避免螺釘在骶髂關節(jié)頭端腹側(cè)出現(xiàn)“in-out-in”，從而顯著提高了骶髂關節(jié)螺釘置入的準確率和安全性。Farrell等^[8]通過將灌注有造影劑的輸液器針頭的膠管經(jīng)骶1骶前孔斜向頭端后內(nèi)側(cè)插入骶管并透視骨盆出、入口位像來研究骶神經(jīng)根管的走形特征。我們曾通過影像技術和醫(yī)學軟件呈現(xiàn)了骶神經(jīng)根管的三維形態(tài)，揭示了骶神經(jīng)根管前緣線在標準骶骨側(cè)位像上的走形特征^[9]。上述研究為骶髂關節(jié)螺釘如何避開位于骨性通道尾端后側(cè)的椎管及神經(jīng)根管內(nèi)容物提供了有力的依據(jù)。Hou等^[10]通過研究發(fā)現(xiàn)了應用C型臂X線機透視顯示位于骶1椎體及其側(cè)塊內(nèi)的骶髂關節(jié)螺釘?shù)臋E圓形骨性通道的方法。Carlson等^[11]的研究中提到了一種在標準骶骨側(cè)位像上建立安全的進釘點方法：將進釘點確定在經(jīng)骶1骶前孔上或下緣的骶1椎體上終板的平行線與椎體后緣線的交點處。上述研究結果對掌握骶髂關節(jié)螺釘安全骨性通道、建立安全進釘點及精準置釘均有重要意義。然而，目前除了骨盆出、入口位像上調(diào)整導針指向的大體原則（即在骨盆出口位像上位于同側(cè)骶1骶前孔和骶骨翼斜坡之間，同時在骨盆入口位像上位于骶1椎體及同側(cè)側(cè)塊前緣與骶管之間）^{[1-3, 6-13]}外，關于骶髂關節(jié)螺釘導針指向調(diào)整方法方面的研究鮮見報道，從而造成導針指向調(diào)整較為困難和效率低下的現(xiàn)狀。

通常，在經(jīng)皮插入骶髂關節(jié)螺釘導針，使之穿過豐厚的臀部軟組織并抵在髂骨外板后，在標準骶骨側(cè)位像上調(diào)整并建立進針點過程中，術者們的注意力往往只集中在導針尖本身所在的位置而忽略了導針的整體空間指向。一旦導針尖的位置理想，將導針輕淺打入髂骨后轉(zhuǎn)透骨盆出、入口位像開始調(diào)整導針的整體空間指向。然而，導針指向的調(diào)整常常遭遇臀部豐厚軟組織的阻礙而難以快速且有效地完成，甚至可能導致原已建立起來的進針點出現(xiàn)丟失，從而需要反復透視加以調(diào)整，增加了患者及手術組醫(yī)護人員的放射線暴露量，延長了手術時間，提高了手術風險。即使通過努力，克服了軟組織的阻礙，導針指向調(diào)整的困難程度并沒有明顯降低，在骨盆出、入口位像上調(diào)整導針指向的過程中仍時常有顧此失彼的情況發(fā)生，即二像之一上已然調(diào)好的導針指向在調(diào)整另一像不良指向的過程中出現(xiàn)丟失^[14-15]。為究其原因，Ricci等^[14]通過研究發(fā)現(xiàn)骨盆出、入口位像之間并非如股骨正、側(cè)位等之間的90°正交關系，Graves和Routt^[15]通過研究發(fā)現(xiàn)骨盆出、入口位像兩者之間的夾角在62°～76°（平均67°）之間。我們通過影像學研究發(fā)現(xiàn)骶1及骶2椎體前緣骨皮質(zhì)之間存在三種關系：①骶1及骶2椎體前緣骨皮質(zhì)相互共面，②骶1椎體前緣骨皮質(zhì)位于骶2椎體前緣骨皮質(zhì)的腹側(cè)，③骶1椎體前緣骨皮質(zhì)位于骶2椎體前緣骨皮質(zhì)的背側(cè)，因而引出骶1入口位及骶2入口位像的概念，以期對骶1及骶2骶髂關節(jié)螺釘?shù)慕?jīng)皮置入給予精準化指導^[16]，但這種情況使得在骨盆出、入口位像上調(diào)整導針指向的操作更加復雜化。顯然，目前臨床上亟需一種高效調(diào)整骶髂螺釘導針指向的解決方案。

我們在骨盆軸向CT斷層圖像上進行術前計劃以規(guī)劃骶髂關節(jié)螺釘及其導針路線及方位的過程中發(fā)現(xiàn)了一些卻被忽略的重要事實：虛擬的導針及螺釘完全位于骨盆軸向斷層圖像即骨盆橫斷面內(nèi)，限制其位置的參數(shù)為進釘點，限制其指向的參數(shù)則為其與骨盆冠狀面（可由雙側(cè)髂骨最后點的連線指代）的夾角（圖1）。因此，理論上講，當進針點建好后，復制出導針在骨盆橫斷面內(nèi)且與骨盆冠狀面的夾角等于術前計劃的測量值這兩項屬性即可復制出其術前計劃的良好指向，其在骨盆出、入口位像上的指向必然良好。本研究應用醫(yī)學影像處理軟件對骨盆軸向CT掃描數(shù)據(jù)完成3D建模后進行骶1骶髂關節(jié)螺釘及其導針的模擬置入手術并從理論上印證了這種導針指向調(diào)整方法的可行性、高效性、精準性及安全性：在標準骶骨側(cè)位像上建好進針點，將導針調(diào)整在骨盆橫斷面內(nèi)并使其與骨盆冠狀面的夾角等于術前計劃的測量值后輕淺置入髂骨，其指向必然良好，無需在骨盆出入口位像上進行任何指向調(diào)整操作僅引導導針就位而后置入螺釘即可，從而賦予標準骶骨側(cè)位像除建立導針進針點外的調(diào)整導針指向的功能，避免依賴傳統(tǒng)的骨盆出、入口位像調(diào)整導針指向過程中指向甚至進針點丟失的可能性，減少放射線暴露量，縮短手術時間，降低手術風險及提高手術效率。這種導針指向調(diào)整方法因包含明確的客觀指標而具有可重復性，它將簡單的骨盆橫斷面及冠狀面作為參照，以病人個體化的角度測量作為基石而發(fā)揮個性化精準治療的優(yōu)勢。為了便于復制導針指向參數(shù)的操作，避免臀部豐厚軟組織對標準骶骨側(cè)位像上調(diào)整導針指向形成明顯阻礙，我們應用2枚克氏針呈“十”字形交叉緊貼臀部皮膚放置并在標準骶骨側(cè)位像透視下調(diào)整交叉點的位置來確定大致的皮膚穿刺點（圖5A），然后預先在體外將導針調(diào)整成位于骨盆橫斷面內(nèi)并與骨盆冠狀面呈α夾角的狀態(tài)再穿刺進入軟組織并貼在髂骨外板，隨后在側(cè)位像上調(diào)整并建立進針點，從而可以進一步提高手術效率。置釘手術過程中，患者處于嚴格仰臥位，則手術床或地面因與病人軀體冠狀面平行而可為骨盆冠狀面的確定提供參照（圖5B），也可幫助判斷骨盆橫斷面（圖5C，垂直于軀體長軸及手術床或地面）。

圖5  兩枚克氏針“十”字形交叉貼皮放置并在標準骶骨側(cè)位像上調(diào)整交叉點以幫助確定大致的皮膚穿刺點，于體外保持導針位于骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈α夾角的狀態(tài)后插入體內(nèi)再建立進針點（A）。病人仰臥位時，手術床面或地面與骨盆冠狀面平行而可作為后者的參考以幫助確定α夾角（B），也可用于幫助判斷骨盆橫斷面以確定導針位于其內(nèi)（C）

本研究尚存在以下限制：骶髂關節(jié)螺釘不完全位于骨盆軸向CT斷層圖像內(nèi)并非一定不精準，因為骶髂關節(jié)螺釘骨性通道有相當?shù)闹睆?，在進釘點一定的情況下，允許螺釘與骨性通道的長軸有一定范圍的角度變化。本文所論述的方法只是提供了一種理論上可行的調(diào)整導針指向的捷徑，并非代表骶髂關節(jié)螺釘置入技術的全部。這種方法只適用于骶髂關節(jié)脫位或骨折脫位時需要斜向置入部分螺紋拉力螺釘和上骶段變異的骶骨骨折需要斜向置入全螺紋位置螺釘?shù)那樾?，不適用于置入平向骶髂關節(jié)螺釘及橫貫骶髂關節(jié)螺釘。這種方法具有理論上的可行性、高效性及安全性，尚需要進一步進行臨床實踐來檢驗。

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