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河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 髖中心

河南省骨科微創(chuàng)工程技術(shù)中心

著作權(quán)聲明：本文圖片及文字內(nèi)容均100%原創(chuàng)，享有著作權(quán)。

圖1A.  圓錐示意圖

圖1B. 圓錐形成示意圖

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圓錐的參數(shù)：1個頂點(diǎn)（錐尖）、1個側(cè)面（錐面）、1個底面（正○）、1條高線（頂點(diǎn)至底面圓心的直線段）和無數(shù)條母線（頂點(diǎn)與底面圓周任一點(diǎn)的連線段）。

圓錐的幾何特性：母線長度相等，母線與底面及其平行面的夾角相等，余略。

圓錐的三視圖：正視、側(cè)視均為等腰△，俯視為帶圓心的正○（仰視圖為正○）。圖2。

以下是我總結(jié)的與今天的“配角”——骶髂（關(guān)節(jié)拉力）螺釘（恕不贅述其定義、特征、適應(yīng)證等內(nèi)容）——密切相關(guān)的內(nèi)容，我只擺出原理性的結(jié)論而省去繁文縟節(jié)的解釋，有些燒腦，但要相信我和您們自己，發(fā)燒后定是酣暢淋漓的爽快！盡管經(jīng)過數(shù)日深思熟慮和仔細(xì)推敲，哪怕再字斟句酌也難免疏漏，如您發(fā)現(xiàn)，請不吝賜教！

如果將上述圓錐母線長度相等、母線與底面及其平行面的夾角相等的幾何特性轉(zhuǎn)換為投影（視覺）特性，結(jié)果則大相徑庭。

情景設(shè)定：一道平行光線（模擬視線/X線）垂直于投照面，照射倒直立的圓錐體得到后者的正投影（正視圖）——倒立的等腰△。圓錐體沿其軸旋轉(zhuǎn)，其正投影不變。假設(shè)錐面與底面的幾何夾角為α，選取任意1條母線AB作為觀測目標(biāo)，那么隨著圓錐轉(zhuǎn)動所致AB空間位置的變化，其投影（視覺）長度會在圓錐的幾何高度與母線的幾何長度之間變化，與底面的投影（視覺）夾角會在α~90°之間變化。

空間設(shè)定：我們再次對母線AB的空間位置進(jìn)行設(shè)置。當(dāng)AB轉(zhuǎn)到迎光面的正中央時，我們稱其空間位置為“迎對”，當(dāng)其轉(zhuǎn)到背光面的正中央時稱之為“背對”，轉(zhuǎn)動到左半迎光面及背光面正中央時稱之為“左間”，反之稱之為“右間”。迎對及背對時，AB最“虛偽”且與底面的投影（視覺）夾角為90°，左間及右間時最“本真”且夾角為α，左/右間與迎/背對之間時“真?zhèn)坞y辨”而夾角在α~90°間。圖3。

目標(biāo)設(shè)定：在上述情景及空間設(shè)定中找出目標(biāo)母線AB。

——找它何干？

——… …

——完全正確！聰明的您們已經(jīng)想到了，母線相對于底面的空間關(guān)系與骶髂螺釘相對于X線投射面的空間關(guān)系完全一致。

在僅知道兩個參數(shù)（母線的實際長度以及其與底面的實際夾角）的情況下，要在無數(shù)條母線投影中找到名字叫AB那一條很難吧？

——暈了！

——別怯，有捷徑可循！那就是在它旋轉(zhuǎn)到“迎對”/“背對”位置時認(rèn)出它，旋轉(zhuǎn)到“左間”/“右間”位置時捉住它！“迎對”/“背對”之于“左間”/“右間”投影就像我們骨科臨床實踐中慣用的正交拍片/透視法，是90°空間關(guān)系。

正巧，我們在置入骶髂（關(guān)節(jié)拉力）螺釘過程中也有這樣的正交關(guān)系。

——骨盆出入口位像。

——錯！

——骨盆正側(cè)位像！

——又錯！

——這次，聰明的您們要被扣分了！

——怎么會錯呢？難道，置釘過程中不是需要透視這幾個圖像嗎？

——是這幾個圖像。但是，骨盆出入口位像間絕非正交關(guān)系，這已然得到充分的證明^[1,2]；骨盆正位與標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像之間確實呈90°相交，但二者的匹配對骶髂螺釘?shù)闹萌氩僮鳠o益。

我說的置入骶髂（關(guān)節(jié)拉力）螺釘過程中的正交關(guān)系存在于標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像與骨盆軸向CT平掃圖像之間。

——嗯？？？手術(shù)過程中二者風(fēng)馬牛不相及啊！要么傳統(tǒng)的C臂透視，要么CT引導(dǎo)，沒有二者雜交的手術(shù)??！

——別急，且看我娓娓道來。這正是我們此篇文章所要探討的重要內(nèi)容。

對于骨盆創(chuàng)傷的術(shù)前影像學(xué)評估來講，骨盆正位及出入口位片必不可少，盡管骨盆連續(xù)軸向CT掃描并非必須，但其在復(fù)雜的骨盆環(huán)損傷以及骨盆后環(huán)成像方面有上述3位片無法企及的優(yōu)勢。因而，臨床工作中我們都會將3位片及CT圖像結(jié)合起來進(jìn)行全面評估。

或許，大家還不知道或不熟悉如何在術(shù)前影像資料上進(jìn)行術(shù)前計劃。那么我在此些微絮叨一番。以CT為例，我們在CT圖像上可以清晰地確定骶髂（關(guān)節(jié)拉力）螺釘骨性通道（斜向）的有無及大小，我們可以在通道內(nèi)規(guī)劃出虛擬的螺釘并且進(jìn)行諸如螺釘軸線、長度、螺釘與軀體冠狀面夾角等數(shù)據(jù)的測算（圖4）。這對我們的術(shù)中置釘操作大有裨益。

圖4A.  在骨盆軸向CT斷層圖像上進(jìn)行骶髂螺釘術(shù)前計劃

圖4B. 虛擬置入螺釘?shù)目臻g位置良好

但是，我不知道大家是否對如何將術(shù)前計劃高效地轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)中實施這個問題有著清晰的認(rèn)知。

… …此時悄無聲息… …

好吧，我擺些事實來引導(dǎo)一下！

骨盆軸向CT斷層圖像是如何得來的？顧名思義，是X線投射面垂直于骨盆長軸得來的。骨盆軸向CT斷層圖像是骨盆的橫斷面，完全位于骨盆正位像及標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像之內(nèi)或者說是其中一層，因此，我們在CT斷層圖像上所虛擬的骶髂螺釘完全位于2維平面內(nèi)，螺釘在骨盆正位及標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上的成像都表現(xiàn)為垂直于骨盆縱軸的一條線段。圖5。

圖5A.  骨盆正位像上虛擬骶髂螺釘與骨盆縱軸垂直

圖5B. 標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上虛擬骶髂螺釘與骨盆縱軸垂直

差不多是時候請出“圓錐”了，要不然，此文的前半部分的作用將無處施展了。

假如，我們以髂骨外板的骶髂（關(guān)節(jié)拉力）螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)作為圓錐的頂點(diǎn)，以位于骨性通道內(nèi)虛擬骶髂螺釘?shù)拈L度（軸）作為圓錐母線的長度，以骶髂螺釘與骨盆冠狀面的夾角作為限定角度，以冠狀面作為底面所在平面，我們在骨盆內(nèi)外旋轉(zhuǎn)出一個虛擬的倒立圓錐。那么在骨盆正位像上，我們會得到虛擬倒立圓錐的俯視投影（正○），骶髂螺釘是正○的一條半徑（圖6A）；在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上則是虛擬圓錐的側(cè)視投影（一個倒立的等腰△），骶髂螺釘則是△的高，處于“背對”射線的位置（圖6B）；兩像上，骶髂螺釘均與射線呈90°的視覺角度（圖6）。這兩個圖像上的骶髂螺釘?shù)耐队岸硷@不出螺釘?shù)恼鎸嵜婷病?/span>

圖6A.  骨盆正位像顯示虛擬圓錐的俯視投影，虛擬骶髂螺釘是圓錐投影的一條半徑

圖6B. 標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像顯示虛擬圓錐的側(cè)視投影，虛擬骶髂螺釘是等腰△的高，處于“背對”射線的位置

要確定骶髂螺釘或者說是將虛擬轉(zhuǎn)為真實，我們就需要有一個能顯示骶髂螺釘真實長度和夾角的圖像，這樣我們就可以在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上認(rèn)出其“背對”位置的情況下，隨著虛擬圓錐的旋轉(zhuǎn)，在骶髂螺釘旋轉(zhuǎn)到“左間”/“右間”的位置時確立它。

誠然，術(shù)中透視我們得不出這樣一個能將骶髂螺釘顯示為虛擬圓錐正視圖的“左間”/“右間”位置的圖像（圖7）。但這并不意味著道路盡頭無路可走，轉(zhuǎn)過彎后我們?nèi)钥蛇_(dá)到目的地。我們將軸向CT斷層圖像上虛擬骶髂螺釘?shù)目臻g指向轉(zhuǎn)接到標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上。在骶骨側(cè)位像上，虛擬骶髂螺釘處在虛擬圓錐側(cè)視圖的“背對”的位置上，這意味著螺釘?shù)耐队按怪庇诠桥璧拈L軸（圖6），此時要確定骶髂螺釘?shù)目臻g指向唯一缺少的就是螺釘與骨盆冠狀面的夾角這一參數(shù)，而這一夾角的具體數(shù)值（設(shè)定為α）可在軸向CT斷層圖像上測得（圖4）。我們要做的只是將這個角度轉(zhuǎn)接到骶骨側(cè)位像上而已。是的，聰明的您們到此就會自己向后一步步扎實而高效地進(jìn)行置釘操作了。但是，我還是想繼續(xù)絮叨幾句。

在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上，我們先建立并維持好導(dǎo)針的進(jìn)釘點(diǎn)（具體請點(diǎn)擊后面鏈接參看以往推送的內(nèi)容：骨醫(yī)小灶 | 分步詳解骶髂螺釘?shù)木珳?zhǔn)置釘技術(shù)、《骶髂螺釘經(jīng)皮置入技術(shù)》細(xì)節(jié)優(yōu)化版附高清版下載地址（永久有效）、骨盆微創(chuàng)醫(yī)者善事之利器 —— 一種骶髂螺釘導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)維持及方向調(diào)整工具），再把導(dǎo)針的指向調(diào)整成與骨盆長軸垂直，或許在保持導(dǎo)針垂直于骨盆長軸且向腹側(cè)一定程度傾斜的基礎(chǔ)上經(jīng)皮插入導(dǎo)針至骨面進(jìn)釘點(diǎn)這樣的操作更省力（最大程度減免軟組織對導(dǎo)針指向調(diào)整的干擾），接下來就是核心操作了：首先，假想出一條經(jīng)進(jìn)釘點(diǎn)的骨盆長軸的平行線；然后，沿此平行線假想出一個與骨盆冠狀面呈α夾角的平面；再者，保持側(cè)位像上導(dǎo)針與骨盆長軸垂直的情況下，將導(dǎo)針調(diào)整到上述虛擬平面內(nèi)，這樣的話，骶髂螺釘?shù)牧己每臻g指向就得以成功復(fù)制（導(dǎo)針在出入口位上的指向必然良好）；最后，沿設(shè)定好的導(dǎo)針指向?qū)?dǎo)針置入骨內(nèi)，在骨盆出入口位透視監(jiān)視下將導(dǎo)針就位，沿導(dǎo)針置入骶髂螺釘即可。操作實例見圖8。

圖8A.  經(jīng)此方法置入骶髂螺釘?shù)氖窘滩±?/strong>

圖8B.  在軸向骨盆CT斷層圖像上進(jìn)行術(shù)前計劃

圖8C.  在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上按此方法調(diào)整好導(dǎo)針的指向

圖8D.  導(dǎo)針在出入口位像上的指向必然良好，導(dǎo)針就位，置入骶髂螺釘

圖8E.  置入外固定Schanz釘（方法請點(diǎn)此鏈接：骨盆外固定新技術(shù)）

圖8F.  術(shù)后X線片

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骶髂螺釘?shù)闹萌胧中g(shù)操作的核心在乎兩點(diǎn)：一是建立并維持進(jìn)釘點(diǎn)，另一點(diǎn)就是調(diào)整導(dǎo)針指向。這一篇內(nèi)容，大致估計，應(yīng)該算得上第一篇詳盡且有理有據(jù)地講述導(dǎo)針指向調(diào)整技術(shù)的科技軟文啦，而且，隨著內(nèi)容的層層鋪墊和有序推進(jìn)，您們也發(fā)現(xiàn)這種調(diào)整技術(shù)原來如此簡便。正所謂，“世間萬物皆同一理”，我們一旦找到并掌握這個“理”，難題就會迎刃而解，這正是“實事求是”后“大道至簡”之本真所在。

——哇，燒腦燒值了，心里完全通透了，磨刀霍霍、躍躍欲試了。

——嗯，我燒的比您們稍早些，燒透后果然體會到神清氣爽、豁然開朗，就忍不住分享給大家。

    置釘實踐中偶爾有些巧合，嘗試了一點(diǎn)點(diǎn)變通。當(dāng)這種小幾率的巧合出現(xiàn)第三次的時候，我本著不想再措施良機(jī)的用心，開始著手探索、研究、思考和總結(jié)。以至于現(xiàn)在總能從實踐中得到真知灼見并進(jìn)一步指導(dǎo)更高的臨床實踐。從一開始傻傻的邊透邊調(diào)的苦挨線射，到后來的躲開透一下再回來調(diào)一下的投機(jī)取巧，到現(xiàn)在的駕輕就熟地樂享手術(shù)，做到醫(yī)者不吃線，患者少吃線（透視次數(shù)在20⁺~40⁺，平均30⁺），手術(shù)效率提高，置釘精準(zhǔn)性有保證，不是因為天資聰慧，而全在乎勤能補(bǔ)拙，思可求精。

    我的座右銘：讀·博·思·精。

    我的追求：更小的創(chuàng)傷，更好的效果。

    最后以一首自作的小詩與您們共勉。

醫(yī)路漫漫，其行程修遠(yuǎn)；

學(xué)海淵淵，唯求知不變！

2018/05/23

參考文獻(xiàn)

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