作者：王浩

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來(lái)源：“心關(guān)注”公眾號(hào)

預(yù)激綜合征（preexcitation syndrome）是指房室間存在附加旁道，竇性或者室上性激動(dòng)通過(guò)附加旁道下傳，使部分心肌預(yù)先激動(dòng)，從而影響了心室肌正常激動(dòng)順序，而形成的特征性心電圖改變。

典型的心電圖改變及分類

常見的房室旁道包括：①kent束，典型的房室旁道，直接連接心房以及心室組織，位于左右心房和心室的游離部與室間隔；②James束，連接心房與房室結(jié)，導(dǎo)致PR間期縮短而無(wú)δ波，若有室上速發(fā)作，則稱其為L(zhǎng)GL綜合征；③Mahim束，為一種特殊旁道，位于房室結(jié)或希氏束與心室之間。

圖1.典型預(yù)激綜合征表現(xiàn)示意圖

典型的預(yù)激綜合征的心電圖表現(xiàn)包括：①PR間期縮短（＜0.12s）；②δ波；③QRS波寬大畸形，時(shí)限＞0.10s；④PJ間期正常（＜0.27s），繼發(fā)性ST-T改變。

表1. 預(yù)激綜合征分類

房室旁道的解剖分布

房室旁道主要分布在左右纖維三角之外的房室環(huán)區(qū)域，即靠近房室環(huán)的心房一側(cè)，穿行過(guò)房室溝，最后到達(dá)心室肌。其多位于房室環(huán)的左右游離壁（以左側(cè)游離壁居多），其次為后間隔、右側(cè)游離壁和前間隔；部分房室旁道位于正常房室交界區(qū)及鄰近房室結(jié)-希氏束。二尖瓣環(huán)和主動(dòng)脈根部的移行區(qū)尚未發(fā)現(xiàn)旁道存在（這也就提示，在寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷中，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向同向性幾乎肯定為室速的原因）。

房室旁道將房室環(huán)分為12個(gè)區(qū)：

右側(cè)（三尖瓣環(huán)）6個(gè)區(qū)：包括右前間隔、右中間隔、右后間隔、右前間隔、右側(cè)壁、右后側(cè)壁。

左側(cè)（二尖瓣環(huán)）分為6個(gè)區(qū)：左前間隔、左中間隔、左后間隔、做后側(cè)壁、左側(cè)壁和左前側(cè)壁。

圖2. 房室旁道解剖示意圖（房室環(huán)水平切面）

顯性預(yù)激的體表心電圖定位

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第一步，根據(jù)V1定左右

①V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上，δ波為正向，旁道位于左側(cè)；

②V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下，δ波呈負(fù)向，旁道位于右側(cè)。

另外，左側(cè)旁道胸前導(dǎo)聯(lián)移行處主要在V1，而右側(cè)旁道胸前導(dǎo)聯(lián)移行處在V2以及其他胸導(dǎo)聯(lián)。

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第二步，根據(jù)下壁導(dǎo)聯(lián)定前后

①II III aVF導(dǎo)聯(lián)的δ波呈負(fù)向，旁道位于后方；

②II III aVF導(dǎo)聯(lián)的δ波呈正向，旁道位于前方。

另外，看胸導(dǎo)聯(lián)的移行處，若移行處在V3之前提示旁道部位偏后，在V3之后提示旁道部位偏前。

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第三步，細(xì)分旁道

①根據(jù) I、aVL導(dǎo)聯(lián)δ波的極性，進(jìn)一步詳細(xì)判定左側(cè)旁道。細(xì)分左側(cè)旁路相對(duì)簡(jiǎn)單，除了位于左側(cè)間隔部之外，都位于游離壁。

a.當(dāng) I、aVL導(dǎo)聯(lián)δ波呈負(fù)向或者正負(fù)雙向時(shí)，反映旁路位于左側(cè)游離壁，當(dāng) I 導(dǎo)聯(lián)呈QS型時(shí)，反映旁路位于左前側(cè)壁，QS越深，越靠近左前。

b.當(dāng) I、aVL導(dǎo)聯(lián)δ波呈正向，結(jié)合II III aVF導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向，旁路位于左后間隔（臨床中左后間隔旁道相對(duì)于右后間隔旁道少見）。

圖3. 左后間隔房室旁道預(yù)激心電圖

②根據(jù)V1、下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)及δ波極性變化細(xì)分右側(cè)旁道。

a.根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)，先定位旁道源于間隔壁還是游離壁：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS型時(shí)，旁道位于右側(cè)間隔；若呈rS型或RS比小于1時(shí)，則來(lái)源于游離壁。

圖4. 右前游離壁旁道心電圖

b.根據(jù)下壁δ波極性判定：若 II、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波正向，則旁路位于右前間隔或右前側(cè)壁；若 II、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向，則旁路位于右后間隔或右后側(cè)壁。

圖5. 右前間隔旁道預(yù)激心電圖

c.右后間隔：當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)RS比小于1，但V2導(dǎo)聯(lián)立即變?yōu)镽波或者Rs型，RS比大于1，則此位于右后間隔。因在左后間隔中下壁導(dǎo)聯(lián)δ波極性也為負(fù)，故要從V1、V2導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行鑒別。

d.在右側(cè)間隔旁道中，若 II、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波正負(fù)雙向或者在等電位線上，提示右中間隔旁道；在游離壁旁道中，若 II、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波正負(fù)雙向或者在等電位線上，提示右側(cè)壁旁道。

圖6. 跨二尖瓣及三尖瓣環(huán)旁路的常見位置及對(duì)應(yīng)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖delta波極性

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第四步，補(bǔ)充說(shuō)明

首先，如果V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，δ波在等電位線，則有兩種可能：a.V1導(dǎo)聯(lián) r 波細(xì)小，δ波在等電位線，則提示旁路在左間隔部；b.V1導(dǎo)聯(lián) r 波寬大，δ波正向，則旁路位于右側(cè)游離壁。

其次，當(dāng)δ波極性不易判別或者與主波方向不一致時(shí)，應(yīng)按照QRS波主波方向?yàn)闇?zhǔn)。

最后，判斷旁路位置應(yīng)結(jié)合胸導(dǎo)聯(lián)以及肢體導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行分析，二者如果有矛盾，則應(yīng)按照肢體導(dǎo)聯(lián)為主。比如，在V1導(dǎo)聯(lián)無(wú)法判別左右時(shí)，應(yīng)看 I、aVL導(dǎo)聯(lián)，當(dāng) I、aVL導(dǎo)聯(lián)主波向上時(shí)，提示為右側(cè)旁路，如果 I、aVL導(dǎo)聯(lián)主波向下時(shí)，則提示左側(cè)旁路。

最后總結(jié)定位分析步驟如下圖

（點(diǎn)擊可看大圖）

旁道的瓣環(huán)上定位

體表心電圖對(duì)顯性旁道定位有一定的局限性，但在術(shù)前通過(guò)體表心電圖進(jìn)行定位有助于射頻消融術(shù)的進(jìn)一步開展且縮短手術(shù)時(shí)間。下表具體描述了房室旁道的X線影像定位。

關(guān)于顯性旁道的體表心電圖定位，本文就撰述到這里。旁道的定位還需要考慮預(yù)激程度的大小，當(dāng)預(yù)激程度較小的時(shí)候會(huì)引起錯(cuò)誤定位；多條顯性旁道并存時(shí)，使心電圖無(wú)法用一條旁道解釋，從而無(wú)法定位；此外定位也受到一些器質(zhì)性疾病，例如先天性心臟病、心肌梗死、心室肥大、束支阻滯等影響，使預(yù)激圖形發(fā)生改變。故體表心電圖判斷顯性旁道具有一定的局限性，但術(shù)前通過(guò)體表心電圖進(jìn)行簡(jiǎn)單的定位更有助于射頻消融術(shù)的進(jìn)一步開展且縮短手術(shù)時(shí)間。

本文心電圖選自《臨床心電圖學(xué)精讀》（主編：牟延光），僅供學(xué)習(xí)之用。