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大家好，我是中醫(yī)老劉 王鴻士根據(jù)肝病、特別是病毒性肝病的發(fā)病特點，認(rèn)為急慢性肝炎的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，都與陰精、陽氣、伏邪三者密切相關(guān)，疾病發(fā)生的過程就是三者相互作用、相互影響的過程。  肝炎亦是溫病王鴻士認(rèn)為人體的正氣主要包括陽氣和陰精。如《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！庇盅裕骸肮侍爝\當(dāng)以日光明，是故陽因而上衛(wèi)外者也?！蓖貘櫴吭趶娬{(diào)陽氣在人體正氣中重要性的同時，也不忽視陰精的作用。他認(rèn)為陽生于陰，由靜而動，陽衛(wèi)外為陰之固。在肝病的發(fā)生和治療中尤其強調(diào)“陰精”的作用。如《素問·金匱真言論》言：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫?！庇捎陉幘滩?，溫邪不得留戀，因此春不病溫。若“風(fēng)客淫氣”侵犯機體，就會導(dǎo)致陰精消亡，此乃“邪傷肝”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚盅裕骸岸瑐诤罕販夭?。”根據(jù)急慢性肝炎的臨床表現(xiàn)，王鴻士認(rèn)為肝炎亦是溫病的一種，是由于冬傷于寒，陰精不足，陽氣失其位，邪氣留連，而成為“伏邪”，至于春，少陽膽氣升發(fā)，陰精愈顯不足，“伏邪”外散，正邪相爭，而發(fā)為溫病，此即肝炎發(fā)作期。  治肝當(dāng)求陽明和太陰陽氣上升、陰精下降以及二者之間的和合在肝病的治療中有著極其重要的作用，王鴻士認(rèn)為脾胃是和合二者的關(guān)鍵?！秲?nèi)經(jīng)》云：“厥陰不治，求之陽明?！薄督饏T要略》亦言：“見肝之病，當(dāng)先實脾。”王鴻士發(fā)明經(jīng)旨，認(rèn)為治肝當(dāng)求陽明和太陰，調(diào)陰陽升降，即升脾陽和降胃陰，如清代醫(yī)家黃元御所言：“肝氣宜升，膽火宜降。然非脾氣之上行，則肝氣不升；非胃氣之下行，則膽火不降。”此為治肝降脾升胃之至言。 急慢性肝病臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，證型亦很難統(tǒng)一，治療方法多種多樣。王鴻士執(zhí)簡馭繁，形成了察傳變、祛伏邪、固陽氣、護陰精、調(diào)陰陽的獨特治法，祛伏邪為治標(biāo)之策，而固陽氣、護陰精為治本之方。 運用三焦、衛(wèi)氣營血、臟腑辨證，形成完整的伏邪溫病理論和治療方法 濕熱伏邪郁于體內(nèi)，又有外感六淫和內(nèi)傷七情的影響，加之個體先天稟賦之不同，導(dǎo)致五臟六腑氣機升降失常，形成肝病的不同臨床表現(xiàn)。王鴻士根據(jù)病毒性肝炎的發(fā)病特點，借鑒歷代溫病醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，運用三焦、衛(wèi)氣營血、臟腑辨證形成了豐富的治療方法。 三焦辨證在肝病治療中的運用吳鞠通在《溫病條辨》中創(chuàng)立了理、法、方、藥完備實用的三焦辨證體系，為溫病和內(nèi)傷雜病的辨證論治提供了理論依據(jù)和規(guī)范。王鴻士把溫病三焦辨證論治思想引入肝病的治療，認(rèn)為濕熱為患是各種肝病發(fā)生的根本原因。 濕熱之邪侵及人體，正邪相爭，伴隨著疾病的發(fā)展，在上、中、下三焦有不同的證候。肝病的治療也應(yīng)根據(jù)三焦的生理特點及病邪侵及的不同部位辨證論治。王鴻士根據(jù)三焦的生理特點，參照吳鞠通確立的“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”原則，創(chuàng)制了多種治療肝病的方法。 濕熱在上焦 肝病急性期多為濕熱之邪侵及上、中焦，也有一些以上焦證候表現(xiàn)為主，進而濕熱之邪內(nèi)傳中焦，中焦氣機不利，升降失常?；蛴筛问l達(dá)，肝木克脾土，脾失運化，出現(xiàn)濕熱蘊積中焦。若誤治失治或機體正氣不足，濕熱之邪纏綿難愈，則脾失運化，生痰致瘀，或濕熱之邪入于下焦，耗精傷液，導(dǎo)致肝腎津液不足，從而以下焦證候表現(xiàn)為主的鼓脹等證。 王鴻士治療黃疸初起，臨床表現(xiàn)以上焦肺衛(wèi)為主要表現(xiàn)者，師法仲景麻黃連翹赤小豆，用麻黃、杏仁、生姜辛溫宣發(fā)，解表散邪，連翹、桑白皮、赤小豆清熱，祛濕，解毒以退黃，甘草、大棗甘平和中以防濕熱之邪內(nèi)陷入里，可散外邪又可內(nèi)清濕熱。濕熱之邪在上焦者，王鴻士多選用輕清芳香之品，使?jié)駸嶂皬纳辖苟猓疫x用少量健脾之品，以安未受邪之地，防止外邪入內(nèi)。 濕熱在中焦 濕熱之邪由上焦內(nèi)傳入中焦或直接侵襲上中二焦，表現(xiàn)為黃疸較重、惡心、厭食油膩、口渴、食欲不振、小便短赤、大便秘、脈弦滑有力、舌苔黃厚膩等癥狀。王鴻士多采用苦辛相配，治以清熱利濕、芳香疏氣之法，以恢復(fù)中焦升降，升者自升，降者自降，使中焦之升降達(dá)于平衡。 若出現(xiàn)周身發(fā)黃、發(fā)熱、食欲不振、惡心、厭油膩不明顯、少腹脹、皮膚發(fā)癢、小便短赤、時有溺灼熱感及刺痛、脈弦滑稍數(shù)、舌苔白等以濕熱偏于中下二焦為主要表現(xiàn)者治療則以利濕為主、兼用清熱涼血之法。 王鴻士在治療中焦?jié)駸釙r還注重辨別濕與熱的輕重，濕重?zé)彷p型多表現(xiàn)為脘腹脹滿、小便頻數(shù)、尿短黃、渴不思飲、食欲不振、身重腿沉、時有浮腫或便溏、脈弦滑數(shù)、舌苔白等，治療以利濕為主，疏氣為輔，兼以清熱之法。熱重濕輕型表現(xiàn)為面目俱黃、口苦口干思飲、脘悶心煩、不思納食、惡心厭油膩、溲黃、身熱、大便干燥、脈弦滑數(shù)、舌苔邊白種黃厚等癥狀，治療則以清熱為主、佐以滲濕。王鴻士提倡應(yīng)用利濕清熱，活血芳化之法，運用三仁湯合茵陳五苓散治療濕熱滯留于上中二焦之證宣上、暢中、滲下，使?jié)駸嶂皬纳稀⒅?、下三焦而出?/p> 對于濕熱彌漫三焦，且熱重于濕，臨床表現(xiàn)為黃疸重，惡心，嘔吐，厭油，發(fā)燒口渴，便干，尿赤，脈弦滑數(shù)，苔黃厚而燥者，則治以清利濕熱，活血解毒，芳香透表之法，方用梔子柏皮湯、白虎湯、藿香正氣散和龍膽瀉肝湯加減。 對于濕熱熾張，熱入心包，臨床出現(xiàn)煩躁不安，神識昏迷者，則治以清熱解毒、利濕、開竅之法，在選用清熱利濕解毒中藥的同時加用局方至寶與牛黃清心交替使用。 濕熱在下焦 肝病以中焦?jié)駸釣橐?，倘病邪久留不去，邪戀正傷，就會影響臟腑氣血功能失調(diào)，逐漸導(dǎo)致臟腑氣血虧損。濕邪黏膩，傷氣傷陽，脾陽受傷影響脾胃運化，脾失健運以致腎氣不盛，陰精失充，熱邪性燥傷陰耗血，肝郁化火肝陰也易熾傷。是以濕熱郁久，不僅可使脾陽不振，又可影響氣血生化不足，衰弱日甚，或原病脾腎陽虛，濕從寒化轉(zhuǎn)而形成陰證。漸漸侵及下焦之肝腎，使病情演變多端，出現(xiàn)痰、瘀、毒、虛等各種各樣的臨床表現(xiàn)，而其本則為肝、脾、腎之不足，其標(biāo)則為痰、毒、瘀之蘊結(jié)。而脾主運化水濕，肺主氣利治節(jié)，腎主液而行水。凡五氣所化之液悉屬于腎，津液所行之氣悉屬于肺，轉(zhuǎn)輸二臟，利水生津，悉屬于脾。肺、脾、腎三臟一虛，就會導(dǎo)致水液代謝失常，而產(chǎn)生肝硬化腹水。如《沈士尊生》所言：“臌脹病跟在脾，脾陽受損，運化失職，或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽不交，清濁相混，隧道不通，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹?！币虼送貘櫴空J(rèn)為，肝硬化腹水究其根本在于中焦之濕熱移于下焦，導(dǎo)致肝、脾、腎之不足而引起，其間又會有痰、毒、瘀等病理產(chǎn)物。濕熱之邪侵及下焦，王鴻士在治療過程中強調(diào)首先應(yīng)分清虛實，治療分為清除余邪、扶正補虛和調(diào)整氣血等方法。  衛(wèi)氣營血辨證在病毒性肝炎治療中的應(yīng)用王鴻士認(rèn)為病毒性肝炎是一種伏氣溫病，屬于疫病的一種，具有一定的傳染性和流行性。疫毒之邪侵及人體的皮毛臟腑，其傳變符合瘟病衛(wèi)氣營血變化的規(guī)律。 衛(wèi)分證 病毒性肝炎急性發(fā)作期，濕熱疫毒邪首犯衛(wèi)分，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、頭痛、身疼、汗出、乏力、胸脘痞悶、食少、腹脹或便溏、尿黃、舌淡紅、苔薄白或薄黃而膩、脈浮數(shù)或濡等癥。因其夾風(fēng)、寒、濕邪氣之不同，會頭身肢節(jié)冷痛、頭重身困、四肢酸疼痛等癥狀。從癥狀特點來看，王鴻士認(rèn)為其病機當(dāng)屬溫邪夾濕侵襲人體。因其夾內(nèi)濕，治療則宗“清熱必兼滲利之法”，用藥不可太涼，以免遏伏病邪而不易外解，且忌用辛溫之劑，治療多用麻黃連翹赤小豆湯為主方進行加減，兼有表證時多選用藿香、佩蘭、薄荷、白芷等芳化清熱解表。濕熱疫毒之邪在衛(wèi)分期一般時間較短，且不宜診察，所以邪在衛(wèi)分時，及早診斷、正確治療，阻斷濕熱疫毒之邪的傳變是病毒性肝炎急性發(fā)作期診治的關(guān)鍵。 氣分證 風(fēng)溫病初起，發(fā)熱而微惡寒者邪在衛(wèi)分，不惡寒而惡熱者，小便色黃，則已入氣分矣。氣分證多由衛(wèi)分證轉(zhuǎn)化來，但也有邪氣直入氣分者，但病毒性肝炎大多數(shù)病例衛(wèi)分證過程很短暫，氣分證過程很長，而且各種癥狀錯綜復(fù)雜，這主要與濕性黏滯的病理特點有關(guān)。濕熱之邪留連氣分，邪正相爭，正氣不能抗邪外出，邪氣亦不能內(nèi)陷深入，導(dǎo)致其病程較長。 王鴻士把濕熱入于氣分證分為濕重?zé)彷p型和熱重濕輕型兩種證型進行辨證治療。濕重?zé)彷p型：癥見面目俱黃、身熱不揚、午后夜間熱甚、脘腹脹滿、小便頻數(shù)、尿短黃、渴不思飲、食欲不振、身重腿沉、時有浮腫、便溏、脈弦滑數(shù)、舌苔白。熱重濕輕型：癥見面目俱黃、口苦口干思飲、脘悶心煩、不思納食、惡心厭油膩、溲黃、身熱、大便干燥、脈弦滑數(shù)、舌苔邊白種黃厚。辨證：濕困脾陽、運化失職。濕重?zé)彷p型治療以利濕為主、疏氣為輔、兼與清熱。熱重濕輕型治療以清熱為主、佐以滲濕。對于經(jīng)久不愈，邪熱留連氣分者，王鴻士主張運用益胃之法進行治療，即用輕清之品清氣生津，宣展氣機，益胃之氣陰不足，祛胃之濕熱實邪。 營分證 《溫?zé)峤?jīng)緯·濕熱病篇》曰：“濕熱證，壯熱口渴，舌黃或焦紅，發(fā)痙，神昏譫語，邪灼心包，營血已虧，宜犀角、羚羊角、連翹、生地、元參、鉤藤、銀花露、鮮菖蒲、至寶丹等味?！毙叭霠I分可由衛(wèi)分、氣分逐漸傳變而來，或有正氣未衰，疫毒濕熱過盛，直趨心營，擾動心神，或疫毒濕熱釀生痰濁，邪與痰結(jié)，蒙蔽心竅者。治療以清熱解毒、利濕、開竅之法，配合以局方至寶丹與牛黃清心，以清熱開竅、鎮(zhèn)痙安神。 血分證 血分證大多為濕熱疫毒之邪，日久不去，耗氣傷津，熱迫血行，氣不攝血，導(dǎo)致出血，或濕熱疫毒之經(jīng)衛(wèi)分、氣分、營分后很快深入血分，而出現(xiàn)動血、出血的癥狀，此時患者黃疸迅速加深，手掌紅赤，極度乏力，伴有出血或嚴(yán)重出血傾向等重癥肝炎的癥狀。病情進入血分證后，病情變得更為復(fù)雜，瘀毒或與痰結(jié)，或與水結(jié)，或阻滯氣機，或擾亂神導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血津液代謝失常，疫毒濕熱與痰瘀膠結(jié)，終致反復(fù)發(fā)作，或時起時伏，纏綿難愈，病情持續(xù)遷延，或呈慢性化發(fā)展態(tài)勢，或動血耗血，且瞬息萬變。治療首先應(yīng)分清虛實，虛證多為肝腎不足，氣滯血瘀，多兼有濕熱余邪治療以育陰軟堅，活血化瘀，佐以理脾之法。實證應(yīng)采取，急則治其標(biāo)之法，先祛濕熱疫毒之邪，然后再扶正以治其本，清熱解毒祛濕之法，可選用甘露消毒方、清瘟敗毒飲、清營場等加減，對出現(xiàn)神志改變者，可加用安宮牛黃丸或至寶丹等。 臟腑辨證在肝病治療中的應(yīng)用王鴻士在繼承和發(fā)揚溫病三焦辨證，在肝病治療重要作用的同時，也強調(diào)臟腑辨證在慢性肝病診治過程中的作用。從病因方面而言，王鴻士認(rèn)為熱之毒邪只是造成慢性肝炎的外因，其內(nèi)在的因素在于患者正氣的虛弱，臟腑氣血的不足或偏跛，正如內(nèi)經(jīng)所言“邪之所湊，其氣必虛”，就是強調(diào)了內(nèi)因的重要作用。王鴻士認(rèn)為，慢性肝炎正氣虛弱，主要指肝、脾、腎三臟和氣血兩方面的失調(diào)，且肝、脾、腎三臟和氣血兩方面是互相聯(lián)系和互相影響的。因此在慢性肝炎的治療上，除了清熱除濕外，還要重點調(diào)理肝脾腎及氣血的失調(diào)。 肝炎急性期，由于邪氣實是主要矛盾，因此治療上必須以驅(qū)邪為主。在急性期向慢性期轉(zhuǎn)變的過程中，多表現(xiàn)為邪氣實和正氣虛同時存在，治療上應(yīng)該扶正和驅(qū)邪并用，而到了慢性期后，人體的正氣虛是主要矛盾，所以治療應(yīng)以扶正為主，適當(dāng)加以驅(qū)邪。  在慢性肝炎的發(fā)病、治療及轉(zhuǎn)歸過程中王鴻士特別注重脾胃的作用。因為脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞紐。且脾又為太陰濕土，同氣相求，濕熱之邪侵襲，首犯脾土，濕熱中阻，肝膽氣機不利，濕熱蘊積肝膽，肝脾疏運失司，膽汁不循常道，泛溢于肌膚而發(fā)為黃疸，此為急性黃疸發(fā)病之因。素體脾胃之陽不足，濕熱之邪久蘊，脾胃之陽受損，無力抗邪，必導(dǎo)致濕熱之邪稽留不去，為濕、為痰、為瘀，或內(nèi)傳入下焦，為癥、為瘕、為聚而變生多端，或脾胃不足，脾濕土壅，導(dǎo)致肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致臨床上常見肝郁脾虛之證候。或脾胃虧虛，運化失常，氣血生化乏源，血行不暢，出現(xiàn)氣虛血瘀之證候，若脾虛失于統(tǒng)攝，脈絡(luò)不能裹血，則可見出血癥狀。 濕熱之邪侵及中焦脾胃，脾失健運，亦會導(dǎo)致脾胃之陰的不足，肝腎之陰乏源，導(dǎo)致肝腎之陰虧虛，或者濕熱之邪傳入下焦，導(dǎo)致肝腎之陰受灼，亦可導(dǎo)致肝腎陰虛。因此，王鴻士在治療慢性肝病的過程中首先強調(diào)要分清虛實，實多則之于濕、熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物，虛多責(zé)之于脾、胃、肝、腎等臟腑。 王鴻士通過長期的臨床實踐，形成了具有特色的治療肝病的學(xué)術(shù)思想，值得我們深入學(xué)習(xí)繼承和發(fā)揚。 |
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