一級(jí)預(yù)防治療時(shí)間長(zhǎng)，因此藥物的安全性尤為重要。

心血管疾病“越治越多”，一級(jí)預(yù)防刻不容緩

“腦卒中、冠心病等心血管疾?。╟ardiovasucular disease，CVD）是造成我國(guó)居民死亡和疾病負(fù)擔(dān)的首要原因。同時(shí)，CVD患病率持續(xù)上升，我國(guó)CVD患者超過(guò)2.9億例。”^[1]

如今CVD治療手段日益改善，而中國(guó)的CVD患者卻“越治越多”。高血壓、糖尿病、血脂異常等CVD危險(xiǎn)因素患病率的增長(zhǎng)是造成這一現(xiàn)象的“元兇”。

2015年，一項(xiàng)對(duì)我國(guó)96121例成人（≥20歲）調(diào)查發(fā)現(xiàn)，理想心血管健康（4項(xiàng)危險(xiǎn)因素+4種健康行為全部合格）人群僅占0.2%，這也意味著，絕大多數(shù)中國(guó)居民均合并CVD危險(xiǎn)因素^[2]。

如何才能跳出“越治越多”的怪圈？國(guó)外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)或可成為借鑒。

上世紀(jì)70~80年代，美國(guó)開(kāi)展了多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查，如Framingham研究，明確了CVD危險(xiǎn)因素，進(jìn)行了大規(guī)模降壓、降脂等干預(yù)性研究，使CVD發(fā)生率和死亡率大幅降低^[3]。除此外，重視一級(jí)預(yù)防的治療策略在英國(guó)同樣取得了成功，近四十年來(lái)英國(guó)CVD死亡率出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)^[3]。

日前，《2019 ACC/AHA 心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》正式發(fā)布，它與國(guó)內(nèi)相關(guān)指南有哪些異同？對(duì)于國(guó)內(nèi)一級(jí)預(yù)防的開(kāi)展具有怎樣參考價(jià)值？醫(yī)學(xué)界記者就此問(wèn)題采訪了中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院趙水平教授。

采訪中趙水平教授表示，現(xiàn)階段在國(guó)內(nèi)CVD的一級(jí)預(yù)防的推廣普及仍存在著諸多困難，因此相關(guān)指南的制定應(yīng)充分考慮到臨床實(shí)踐的可操作性。他特別強(qiáng)調(diào)，由于一級(jí)預(yù)防持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，選擇降脂、降壓藥物時(shí)，藥物的安全性應(yīng)成為首要考慮因素。

圖1：趙水平教授

一級(jí)預(yù)防指南的制定應(yīng)充分考慮可推廣性

新版指南綜合了2013版心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南、2017版高血壓指南和2018版膽固醇指南等多部權(quán)威指南，涵蓋了動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、膽固醇管理、阿司匹林使用、高血壓治療等多項(xiàng)CVD一級(jí)預(yù)防熱點(diǎn)內(nèi)容^[4]。

本版指南中強(qiáng)調(diào)了心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，建議對(duì)于40-75歲之間的成年人常規(guī)評(píng)估是否存在傳統(tǒng)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，并使用多隊(duì)列合并方程（pooled cohorts equations，PCE）模型來(lái)評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。

而在2019年年初發(fā)布的《中國(guó)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南》中，專家組建議采用我國(guó)最新的China-PAR模型進(jìn)行10年風(fēng)險(xiǎn)和終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估^[1]。

兩者相比，China-PAR 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中未納入體重指數(shù)（BMI），而是采用了對(duì)CVD發(fā)生的預(yù)測(cè)效果更好的腰圍指標(biāo)。此外，China-PAR模型并未將腎小球?yàn)V過(guò)率、高敏C反應(yīng)蛋白、冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分、踝臂指數(shù)等新指標(biāo)納入評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

趙水平教授充分肯定了中國(guó)指南“刪繁就簡(jiǎn)”的做法。

他坦言，目前在中國(guó)，一級(jí)預(yù)防的開(kāi)展與推廣仍存在著很大的困難。趙水平教授分析道：“困難來(lái)自三個(gè)層面。”

• 從個(gè)人來(lái)說(shuō)，很多人難以堅(jiān)持長(zhǎng)達(dá)十?dāng)?shù)年甚至數(shù)十年的生活管理。

• 對(duì)醫(yī)生而言，一級(jí)預(yù)防的效果并非立竿見(jiàn)影，工作效益難以衡量。

• 站在社會(huì)整體的角度考慮，究竟應(yīng)在一級(jí)預(yù)防層面投入多少醫(yī)療成本，這樣的投入是否能取得令人滿意的回報(bào)，目前仍存在著爭(zhēng)議。

“因此，制定一級(jí)預(yù)防指南更應(yīng)當(dāng)充分考慮可推廣性，盡可能做到簡(jiǎn)便、清晰，且易于操作?！?/p>

降脂治療應(yīng)向降壓治療看齊：

劃定準(zhǔn)線達(dá)標(biāo)治療

與上一版指南相比，新版指南更強(qiáng)調(diào)降脂治療的重要性，而下調(diào)了阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的推薦等級(jí)。趙水平教授認(rèn)為，這是由于近年學(xué)界對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化疾?。ˋS）的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，膽固醇學(xué)說(shuō)再獲鞏固：“大家已充分意識(shí)到，要預(yù)防CVD，降脂才是硬道理。”

在降脂治療上，新版一級(jí)預(yù)防指南與去年的美國(guó)膽固醇管理指南推薦意見(jiàn)保持一致，均將他汀治療作為ASCVD一級(jí)預(yù)防的唯一藥物治療方案。

指南推薦對(duì)于處于臨界風(fēng)險(xiǎn)（10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為5%-7.5%）或中度風(fēng)險(xiǎn)（10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%且≤20%）的成人，可依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素判斷是否使用他汀進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，推薦中等強(qiáng)度他汀治療；對(duì)于40-75歲的糖尿病患者，無(wú)論估計(jì)的10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)如何，都需要進(jìn)行中等強(qiáng)度他汀治療。

值得注意的是，該指南特沿襲了2018年膽固醇臨床實(shí)踐指南中的推薦，建議對(duì)于20~75歲且低密度脂蛋白（LDL-C）水平≥190 mg/dL（≥4.9mmol/L）的患者使用最大耐受劑量的他汀類藥物。這與《中國(guó)CVD預(yù)防指南（2017）》、《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》等中國(guó)血脂指南中，推薦ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)人群起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀有所差異^[5,6]。

趙水平教授強(qiáng)調(diào)：“一級(jí)預(yù)防治療時(shí)間長(zhǎng)，因此藥物的安全性尤為重要。”

他指出，HPS-2 THRIVE研究已證實(shí)，亞裔人群對(duì)大劑量他汀的耐受度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及白種人^[7]，中等強(qiáng)度他汀更適合中國(guó)人。氟伐他汀作為中等強(qiáng)度他汀的代表藥物之一，不僅能顯著降低患者血脂，在安全性方面亦具有明顯優(yōu)勢(shì)。氟伐他汀經(jīng)CYP450 2C9代謝，與環(huán)孢素A 、鈣通道阻滯劑、華法林、胺碘酮常用慢病藥物相互作用少^[8,9,10]，PRIMO研究、FAME研究等多項(xiàng)研究結(jié)果也為其安全性提供了充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)^[11,12]，是國(guó)人一級(jí)、二級(jí)預(yù)防的優(yōu)選他汀。

PRIMO研究

該研究納入7924例接受他汀治療的高脂血癥患者，治療至少2個(gè)月，以調(diào)查問(wèn)卷形式收集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、治療過(guò)程及肌肉癥狀。

結(jié)果提示，在常用的四種他?。ㄐ练ニ?、阿托伐他汀、普伐他汀與氟伐他?。┲?，患者經(jīng)氟伐他汀治療后，

肌痛/乏力癥狀的發(fā)生率最低。

圖2：研究中四種他汀的肌肉癥狀發(fā)生率

FAME研究

該研究納入了1229名老年原發(fā)性高膽固醇血癥患者（平均年齡75.5歲），隨機(jī)接受氟伐他?。?0mg qd）治療（n=607）和安慰劑（n=622）治療。

兩月后結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，氟伐他汀可顯著降低血脂水平，且不良事件發(fā)生率與安慰劑組相似。結(jié)果充分證實(shí)，氟伐他汀對(duì)治療高危人群降脂效果顯著、耐受性好。

且因老年患者常伴慢性疾病，需服用多種藥物，該研究也側(cè)面說(shuō)明，氟伐他汀在藥物相互作用方面具有較好的安全性。

圖3：老年患者經(jīng)氟伐他汀治療后，不良事件發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)

展 望

趙水平教授認(rèn)為，降脂治療應(yīng)向降壓治療看齊：“現(xiàn)在很多人都知道，血壓高于140/90mmHg就應(yīng)該接受降壓治療，但血脂臨界值這一概念的普及度與之相比還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?！彼谕诓痪玫膶?lái)，血脂臨界值與降脂治療的概念能在醫(yī)生、媒體與政府的宣傳下深入人心，為CVD的預(yù)防筑起一道堅(jiān)實(shí)、有效的防線。

MCC批號(hào) LEX1904357 有效期2020-04-08，過(guò)期資料，視同作廢。

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