作者 / 1周媛媛 2魏躍鋼

1南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院皮膚科

濕疹是由多種因素引發(fā)的、具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥反應(yīng)性疾病，其病因復(fù)雜，與遺傳、環(huán)境、飲食、免疫、藥物等因素密切相關(guān)。臨床上以皮膚丘疹、水皰、滲出、瘙癢、糜爛等為主要臨床表現(xiàn)，具有多形皮損、劇烈瘙癢、反復(fù)發(fā)作及纏綿難愈等特點(diǎn)。而中醫(yī)學(xué)并無(wú)“濕疹”病名，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“濕瘡”“濕癬”“浸淫瘡”“濕毒瘡”“血風(fēng)瘡”等疾病范疇。《內(nèi)經(jīng)》有謂“諸痛癢瘡，皆屬于心，諸濕腫滿，皆屬于脾”，這一論述奠定了本病主要病機(jī)的理論基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為以“心脾兩虛、風(fēng)熱濕搏結(jié)”為特點(diǎn)的本虛標(biāo)實(shí)為其主要病機(jī)。本病初期，風(fēng)熱濕偏重，以標(biāo)實(shí)為主；中期，風(fēng)熱漸盛，濕邪漸消；后期，心脾兩虛兼有風(fēng)熱濕，以本虛為主?！帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)”，風(fēng)邪為多種內(nèi)外邪氣致病的先導(dǎo)，常能使?jié)?、熱等邪氣依附為患，結(jié)合濕疹的病因病機(jī)演變特點(diǎn)，風(fēng)邪貫穿其中。因此，“治風(fēng)”是其主要的治療原則。

1 風(fēng)藥應(yīng)用理論基礎(chǔ)

風(fēng)藥自仲景《傷寒論》中已有應(yīng)用，但其概念雛形最早見(jiàn)于張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》，而風(fēng)藥之名則首見(jiàn)于李東垣《脾胃論》中，將防風(fēng)、升麻、羌活、葛根、細(xì)辛、白芷、桔梗等藥稱之為風(fēng)藥以用于治療各種內(nèi)傷脾胃雜癥，取其升發(fā)、舒暢的特性以舒暢中焦、調(diào)達(dá)陰陽(yáng)，開(kāi)創(chuàng)了運(yùn)用風(fēng)藥升陽(yáng)的先河，正如其所謂：“味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏升浮者也?！焙笫泪t(yī)家在其基礎(chǔ)上對(duì)風(fēng)藥的應(yīng)用又有不同程度的發(fā)揮與創(chuàng)新，如徐靈胎謂“風(fēng)藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥，以風(fēng)即天地之氣也”，指出了凡具有升發(fā)、宣散之性者，皆屬于風(fēng)藥?，F(xiàn)代醫(yī)家顏德馨亦曰：“所謂風(fēng)藥，乃指味辛性輕之品?！憋L(fēng)藥質(zhì)輕，能升、能散、能透、能燥、能動(dòng)，既有“治風(fēng)之用”，更有“如風(fēng)之性”，因此，現(xiàn)代醫(yī)家將風(fēng)藥的定義進(jìn)一步拓展，是具有類似風(fēng)木屬性藥物的統(tǒng)稱，除解表、祛風(fēng)濕類藥物外，還包括平肝息風(fēng)類以及其他兼有治風(fēng)作用的藥物等。

2 風(fēng)藥應(yīng)用的功效

2.1 風(fēng)能勝濕

《醫(yī)宗必讀》載“風(fēng)藥多燥，且濕為土病，風(fēng)為木藥，木可勝土，風(fēng)亦勝濕”，言明風(fēng)藥常以其溫燥之性制約濕性，以其辛發(fā)之勢(shì)散濕滲濕，達(dá)到祛除病因的目的。濕疹初期，臨床可見(jiàn)皮損粟疹成片，水皰密集，糜爛滲液，伴瘙癢嚴(yán)重，此為濕熱蘊(yùn)結(jié)之證，起病快，病勢(shì)急，甚至可并發(fā)感染，是以臨床治療中除清熱利濕解毒之外同時(shí)可配用地膚子、菊花一類風(fēng)藥，取其風(fēng)性勝濕利濕之功。此二藥又因其善入腎、膀胱二經(jīng)，有通利小便之效，小便通，則濕熱盡隨之而解。濕疹初期，患者多伴瘙癢難耐，取地膚子苦寒、燥濕之性的同時(shí)尚能祛風(fēng)止癢，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。濕疹初期若濕熱蘊(yùn)結(jié)且熱重于濕，多表現(xiàn)為皮疹紅斑、心煩口渴、尿赤便干，可取菊花味苦、質(zhì)地輕揚(yáng)之性，于外可散風(fēng)止癢，于內(nèi)可清熱透濕、解毒涼血，內(nèi)外皆清，則濕熱盡除。正如《馮氏錦囊秘錄》記載：“散風(fēng)淫濕痹，除皮膚死肌……退胸中煩熱”，言明了菊花散風(fēng)清熱的作用。

2.2 風(fēng)能散邪透邪

《醫(yī)方考》言：“無(wú)竅不入，惟風(fēng)為能?！憋L(fēng)藥質(zhì)輕味辛，宣通開(kāi)散，既能透皮膚毛孔，宣散肌表之邪；又能開(kāi)臟腑之竅，使郁里之邪透散而解。濕疹若遷延不愈，臨床上可表現(xiàn)為皮損范圍廣，以丘疹、鱗屑和結(jié)痂為主，水皰、滲出減少，瘙癢劇烈，此為風(fēng)熱表邪交阻較甚之證，治療上應(yīng)以疏風(fēng)清熱、除濕止癢為主。防風(fēng)、蟬蛻、牛蒡子等因能開(kāi)腠理、透風(fēng)邪，多為應(yīng)用。防風(fēng)一味，祛風(fēng)解表，善治療風(fēng)疹等風(fēng)邪較盛疾病，以其治療濕疹瘙癢兼有表證者，因其既能發(fā)散祛風(fēng)以解表邪，又善走竅勝濕，與化濕藥物(如苦參、薏苡仁等)相配，可倍散濕之效。防風(fēng)性溫，與之相配，一可增消透之功，二可制約寒涼之性。除此之外，防風(fēng)亦有升清燥濕之效，可助中焦散濕，尤其適用于脾虛以致清陽(yáng)不升、水濕失布的患者。蟬蛻善行，是治療風(fēng)熱外感、皮疹初起、皮膚瘙癢的要藥。此藥不但能疏散風(fēng)熱、透疹止癢，又善通肺竅，可宣發(fā)肺氣、通行郁滯，肺氣暢達(dá)則邪自有出路。牛蒡子苦寒，滑竅通肌、疏風(fēng)止癢。其透散之力雖然較弱，但善入氣分，可助氣分熱邪達(dá)表、消散。同時(shí)，牛蒡子又能通利二便，可使?jié)駸釓亩愣?，可謂散風(fēng)除熱、清里解毒之要藥。

2.3 風(fēng)能通陽(yáng)化氣

風(fēng)藥主春氣，善宣發(fā)走竄，不僅能暢通三焦氣機(jī)，更能振奮全身陽(yáng)氣，陽(yáng)氣通暢，則濕邪消散。因此，凡因陽(yáng)氣不振，或陽(yáng)虛失運(yùn)以致水濕內(nèi)停者，皆可用風(fēng)藥化氣利水。濕疹后期，臨床上皮損多以紅斑、丘疹、鱗屑為主，常伴腹瀉、納呆、乏力，此屬脾虛濕盛之證，多見(jiàn)于小兒或成人脾胃虛弱者，治療當(dāng)以健脾化濕為主。臨床中多運(yùn)用桂枝一類風(fēng)藥，配伍蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁等通陽(yáng)化氣、助脾化濕。桂枝一味，用藥殊深。濕性黏滯，易阻滯氣機(jī)，而桂枝主動(dòng)。葉天士認(rèn)為“桂枝辛溫散結(jié)行氣”，言明了桂枝通陽(yáng)之效。同時(shí)，桂枝又善入肝經(jīng)，肝氣暢則能醒脾助陽(yáng)，以達(dá)到調(diào)暢氣機(jī)、化濕導(dǎo)滯的目的。此外，桂枝性溫，亦有溫陽(yáng)健脾之效，與蒼術(shù)、白術(shù)等健脾化濕藥物相配，一可健脾通陽(yáng)，此為治本；二可助脾化濕，此為治標(biāo)。因此，對(duì)于濕疹后期脾虛濕盛者，方中配伍少量風(fēng)藥桂枝以通陽(yáng)化氣，可收事半功倍之效。

2.4 風(fēng)能搜風(fēng)通絡(luò)

濕邪為患，多膠著難解，纏綿不愈。若因正虛無(wú)以托邪外出，或因風(fēng)濕熱邪較盛，直達(dá)內(nèi)絡(luò)，皆可導(dǎo)致伏邪難祛，病程延長(zhǎng)。伏邪非一般藥力可及，而風(fēng)藥以其宣通走竅之力，不僅能深入病所、祛邪外出，更能通利血絡(luò)。濕疹病久，或反復(fù)發(fā)作，臨床上皮損多表現(xiàn)為浸潤(rùn)肥厚，表面粗糙，上覆有少許糠秕樣鱗屑，或因搔抓破潰而結(jié)痂，瘙癢無(wú)度，此證當(dāng)屬血虛風(fēng)燥之證，治療上以養(yǎng)血潤(rùn)燥、祛風(fēng)止癢為主。是以臨床處方中多用當(dāng)歸、川芎等養(yǎng)血活血，天冬、麥冬等養(yǎng)陰潤(rùn)燥。濕疹久病，伏邪深陷，而久病多虛，虛者又常兼瘀滯之象。僵蠶、白蒺藜等風(fēng)藥搜邪力較強(qiáng)，因其輕揚(yáng)疏達(dá)，極富活力，其疏利之功可祛風(fēng)邪外出。而葉天士言“絡(luò)以辛為泄”，風(fēng)藥多辛，能入血入絡(luò)，行脈中瘀滯。此二味用于方中，一可助當(dāng)歸、川芎等通利血絡(luò)，祛邪外出；二與養(yǎng)血滋陰藥相配，一斂一泄，使補(bǔ)中有瀉、散中有通，所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自散”。故養(yǎng)血祛風(fēng)化濕藥中配用此二藥，以驅(qū)逐風(fēng)邪、通陽(yáng)達(dá)絡(luò)，則癢止疹消。

2.5 風(fēng)能引經(jīng)報(bào)使

風(fēng)藥升浮，善引藥上行，正如李東垣《蘭室秘藏》言：“高巔之上，惟風(fēng)可到?！睗裾畎l(fā)于頭面部者，臨床上多運(yùn)用荊芥、防風(fēng)、升麻、蔓荊子等風(fēng)藥，取其輕清上浮之勢(shì)，引諸藥直達(dá)頭面，配伍方中化濕之品，共奏疏風(fēng)止癢之效。風(fēng)藥發(fā)散之性，又能引藥達(dá)表。有學(xué)者認(rèn)為，濕疹不論外感內(nèi)生，皆是邪氣搏結(jié)于肌膚所致。因其皮損發(fā)于表，故治療濕疹等肌表病癥，風(fēng)藥能祛諸藥走表、走外，直達(dá)病所，必不可少。風(fēng)藥善走行，除引藥上行、引藥走表外，更可引藥入經(jīng)。風(fēng)藥多入肺、脾、肝經(jīng)，如柴胡善入少陽(yáng)，而葛根、升麻善入陽(yáng)明。善入肺者可助肺氣宣發(fā)肅降，使水濕分消；善入脾胃可助中焦升陽(yáng)舉陷，使?jié)釢竦没?；善入肝?jīng)可使肝氣疏泄，使?jié)耠S氣化；善入腎、膀胱者可通利小便，使?jié)裼兴?。故風(fēng)藥以其引經(jīng)報(bào)使之功，引藥達(dá)病所、助三焦以化濕、祛邪走表，可謂意義深重。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，39歲，于2017年1月11日初診。主訴：四肢及腰腹部皮疹反復(fù)發(fā)作3年。患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰腹部及四肢散在片狀紅斑，瘙癢劇烈，滲液明顯，反復(fù)發(fā)作，尤以秋冬季為重。就診時(shí)腰腹部及四肢可見(jiàn)密集紅斑，大小不等，部分融合成片，伴抓痕、血痂。平日乏力，食欲不振，舌淡，邊有齒痕，苔白，脈細(xì)。診斷慢性濕疹，中醫(yī)辨證：脾陽(yáng)不足、水濕內(nèi)停，治宜理氣健脾、化濕止癢。處方：蒼術(shù)6g，白術(shù)6g，茯苓6g，澤瀉6g，白鮮皮6g，白花蛇舌草15g，陳皮5g，防風(fēng)6g，牛蒡子6g，烏梢蛇6g，甘草3g。每日1劑，水煎服。藥進(jìn)14劑后復(fù)診，紅斑有所消退，但上覆少量水皰，瘙癢仍劇，原方去牛蒡子，加蟬蛻5g、黃芩6g、桂枝10g。繼服14劑后三診，皮損顏色轉(zhuǎn)淡，水皰、滲出不顯，復(fù)診方去澤瀉，加海桐皮10g、白蒺藜10g，繼服14劑后各癥明顯改善。后患者繼續(xù)于門(mén)診隨癥加減，藥進(jìn)半年后皮損處只余少量色素沉著。

按：本案患者診斷慢性濕疹，患者初診辨證為脾陽(yáng)不足、水濕內(nèi)停，處方以蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁健脾燥濕，脾健則濕無(wú)所居；澤瀉、白鮮皮、白花蛇舌草清熱滲濕，散內(nèi)外之邪；濕疹遷延難愈，周身經(jīng)絡(luò)必有瘀阻，以丹參涼血活血；食欲不振，以陳皮調(diào)中和胃。方中另配以風(fēng)藥防風(fēng)、牛蒡子二味，既能辛散祛風(fēng)、助濕消散，又與烏梢蛇相配，增強(qiáng)通絡(luò)止癢之效。

4 結(jié)語(yǔ)

風(fēng)藥以其宣散之性，廣泛用于皮膚病等內(nèi)外科雜癥中。濕疹多表現(xiàn)有瘙癢難耐，但風(fēng)藥絕非僅有祛風(fēng)止癢之效。在濕疹濕熱內(nèi)盛證中，風(fēng)藥能燥濕勝濕、涼血止癢；在其風(fēng)熱交阻證中，風(fēng)藥能通竅啟閉、發(fā)散郁邪，使風(fēng)邪散、濕熱消；在其脾虛濕勝證中，風(fēng)藥辛香溫燥，能蘇醒脾氣、助脾化濕；在其血虛風(fēng)燥證中，風(fēng)藥能透伏邪外出、活瘀滯之絡(luò)。除此之外，風(fēng)藥善走行，能引藥上行，散頭面之邪；引藥走表、祛邪走外；引藥歸經(jīng)，助三焦化濕。風(fēng)藥臨床應(yīng)用功效甚多，故在臨證處方之時(shí)，需依據(jù)病情，抓住濕疹病機(jī)特點(diǎn)，合理應(yīng)用風(fēng)藥，使其能達(dá)到治風(fēng)的目的。