本報2月18日刊出了裴永清的《喚醒抵當(dāng)湯的臨床應(yīng)用》一文，用典型臨床案例深刻分析了抵當(dāng)湯的使用，指出抵當(dāng)湯在瘀血病證應(yīng)用中有很高價值。抵當(dāng)湯中有水蛭，裴永清在此又詳細(xì)探討了水蛭的作用—— 

水蛭祛瘀生新有大功

作者  裴永清

為什么現(xiàn)實(shí)的中醫(yī)界中很少有人使用抵當(dāng)湯呢？大抵是今人誤解了抵當(dāng)湯，認(rèn)為抵當(dāng)湯中有水蛭、虻蟲，其藥性猛悍、破血傷血、損人正氣、有小毒而不敢使用，這是大錯特錯了，而這個錯誤是后人自己造成的。

水蛭有毒說析疑

《本草綱目》李時珍提出水蛭有小毒，這是否是后人不敢用水蛭之根源？古人和醫(yī)圣張仲景并沒有說水蛭有毒、損人正氣、耗血傷血。中國最早論述中藥的專著《神農(nóng)本草經(jīng)》中說：“水蛭，味咸平，主逐惡血、瘀血、月閉、破癥瘕積聚、無子、利水道”。沒有一字提及水蛭有損傷人體氣血之弊端。醫(yī)圣張仲景在使用抵當(dāng)湯時水蛭的用量是30個。而且用于治療“五勞虛極羸瘦、腹?jié)M不能飲食，傷食、憂傷、飲傷、房室傷、積傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷、內(nèi)有干血、肌膚甲錯、兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃?蟲丸主之”（《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》）。大黃?蟲丸乃是抵當(dāng)湯加味而成、這樣一個陰陽氣血俱虛，虛到血痹虛勞之程度，張仲景仍應(yīng)用抵當(dāng)湯加地黃、芍藥、黃芩、杏仁、甘草、蠐螬、蟅蟲來治療，可見其抵當(dāng)湯非但不損正氣，反而對人有緩中補(bǔ)虛之功力。原文中用“緩中”二字是因?yàn)樽龀赏鑴┲委煴扔玫之?dāng)湯要緩慢些，故曰“緩中”，而“補(bǔ)虛”二字恰是反映了大黃?蟲丸有祛邪不傷正，祛瘀生新的補(bǔ)益之功，故因瘀血所致的虛弱之人可用。后人常將抵當(dāng)湯視為一首猛悍的傷人氣血之方而不敢用之，使得好多因瘀血所致的疾病得不到很好的治療。

重新認(rèn)識水蛭功效

為了解除中醫(yī)界對抵當(dāng)湯的畏懼之心，能大膽的、心無余悸地正確地使用抵當(dāng)湯于臨床中，救治因瘀血所致的諸多病人，現(xiàn)對抵當(dāng)湯中水蛭一藥加以詳細(xì)剖析，以解除其對抵當(dāng)湯應(yīng)用的顧慮。

水蛭的現(xiàn)代藥理研究

中醫(yī)認(rèn)為，水蛭為血肉有情之品?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，水蛭中含有17種氨基酸，其中7種為人類必需氨基酸。氨基酸是組成蛋白質(zhì)的基本單位，是人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)，水蛭中還含有多肽，比氨基酸營養(yǎng)價值更高且更易吸收，從這一點(diǎn)而論，水蛭又是一種具有很高營養(yǎng)價值的活血化瘀之藥，其活血化瘀之功優(yōu)于其他活血藥。

1994~2015年間，全國各醫(yī)藥科技期刊發(fā)表的與水蛭有關(guān)的文章多達(dá)1000余篇。廣西科學(xué)院壯藥研究所研究員周維官著有《水蛭與水蛭素》一書，書中囊括了近30年來國內(nèi)外用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段研究水蛭的科研專題報道共86篇，現(xiàn)擇其主要內(nèi)容概述于下。

1.水蛭是地球上古老的動物之一，至今至少存在有四千萬至五千萬年的歷史。全世界的水蛭約有600多種，我國國內(nèi)有記載的共93種。

2.從動物學(xué)分類上看，水蛭是環(huán)節(jié)動物門蛭綱動物的總稱。從水蛭的食性上分類，水蛭可分為吸血類水蛭和非吸血類水蛭二種。

3.我國現(xiàn)存最早的中藥專著《神農(nóng)本草經(jīng)》中就記載有水蛭，原文為“水蛭，味咸平，主逐惡血、瘀血、月閉、破癥瘕積聚、無子、利水道”?？梢娢覀兊淖嫦仍谑澜缟献钤缯J(rèn)知水蛭具有活血化瘀之良能，并應(yīng)用水蛭治瘀血諸病?？梢宰院赖卣f，這是中國人的驕傲，是偉大的發(fā)明。因?yàn)闀r至上世紀(jì)80年代，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)才發(fā)現(xiàn)水蛭是世界上天然物質(zhì)中抗凝血最強(qiáng)、最安全、最有效的。

1984年，英國威爾士醫(yī)學(xué)院?？死蛱厥紫劝l(fā)現(xiàn)水蛭咽部具有水溶性抗凝血物質(zhì)，1955年德國馬克奧德特才從歐洲醫(yī)蛭頭部分離天出然水蛭素純品。

4.我國現(xiàn)在中醫(yī)臨床能合法使用的水蛭共有四種：水蛭科動物螞蟥（又稱寬體金線蛭）、柳葉螞蟥、水蛭（又稱日本醫(yī)蛭）、金邊螞蟥（又稱菲水蛭）。其中前二種屬于非吸血類水蛭，后兩種為吸血類水蛭。

5.1986年召開全國活血化瘀學(xué)術(shù)會上，水蛭被列入35種活血藥之一，并劃為最顯著的10種藥物之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究水蛭已近30年，從吸血類水蛭中提取了水蛭素，認(rèn)為是水蛭對凝血酶產(chǎn)生抑制作用的主要元素。1986年德國就開始用基因工程技術(shù)生產(chǎn)“重組水蛭素”（一種用人工合成的方法制造的藥），1997年“重組水蛭素”在德國上市。我國在20世紀(jì)80年代末也投入了大量的人力和物力研制，但到目前為止，國內(nèi)沒有上市“重組水蛭素”。因?yàn)椤爸亟M水蛭素”雖然在氨基酸排列順序和結(jié)構(gòu)上與天然水蛭素極其相似，但在第63位酪氨酸殘基上未硫酸化，使其對凝血酶的抑制作用比天然水蛭素降低了90%，同時容易產(chǎn)生出血等副作用。目前我國禁止重組水蛭素進(jìn)口。

6.近30年來對水蛭的研究結(jié)果表明，水蛭沒有任何毒性。吸血類水蛭中的水蛭素是目前世界上發(fā)現(xiàn)天然物質(zhì)中作用最強(qiáng)、最有效、最安全的凝血酶抑制劑，是目前西藥中臨床常用的肝素、阿司匹林不可比擬的?；铙w的水蛭其抗凝作用較干品強(qiáng)，頭部比體部抗凝作用強(qiáng)。

7.我國目前合法使用的水蛭分布在廣西、廣東、海南一帶的屬于吸血類的水蛭（金邊螞蟥，又稱菲水蛭，體內(nèi)含有水蛭素），還有分布在湖北、安徽、江蘇一帶的屬于非吸血類的水蛭（柳葉螞蟥和寬體金線螞蟥），上海用水蛭，認(rèn)為小者為優(yōu)。

水蛭素不是判斷水蛭活血化瘀的關(guān)鍵

吸血類水蛭體內(nèi)含有水蛭素，有活血化瘀作用，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的對凝血酶有抑制作用。然而非吸血類水蛭體內(nèi)不含有水蛭素和抗凝血酶物質(zhì)，但它同樣有活血化瘀作用，到目前尚未明確是何種成分發(fā)揮藥效。這就揭示了用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法研究、認(rèn)識中藥有一定局限性，不能完全揭示中藥的藥理作用，其研究結(jié)果也不能完全闡明中藥原本的作用。這足以說明水蛭一藥具有化瘀血的作用，并非僅僅是其中所含的水蛭素。研究結(jié)果顯示水蛭可用于治療多種瘀血所致的疾病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，水蛭素是迄今世界上所發(fā)現(xiàn)物質(zhì)中最強(qiáng)、最有效、最安全的天然凝血酶特異性抑制劑，對人類心腦血管疾病，尤其是腦血栓等血栓性疾病有特效。天然水蛭素防止人類腦血管病療效是公認(rèn)的，其防治效果是任何物質(zhì)包括目前臨床上常用的肝素和阿司匹林無法比擬的。

水蛭素的功效

①治療腦梗死；②治療腦出血后繼發(fā)的損傷，抑制腦出血后腦水腫；③治療心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛；④防治急性冠狀動脈綜合征；⑤改善血液高凝狀態(tài)，如冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、高血壓、尿毒癥、腎病綜合征、急性彌漫性血管內(nèi)凝血；⑥預(yù)防血管成形術(shù)后血管的再閉塞，以及外科手術(shù)后的血栓形成；⑦抗腫瘤作用，對肝癌細(xì)胞、結(jié)腸癌細(xì)胞、宮頸癌細(xì)胞、舌鱗癌細(xì)胞、胃癌細(xì)胞、肺癌細(xì)胞的增殖有抑制作用；⑧降脂、改善血液流變學(xué)指標(biāo)作用，單從降脂作用而論，非吸血類水蛭較吸血類水蛭強(qiáng)；⑨凡中醫(yī)辨證與瘀血有關(guān)的各種疾病均在應(yīng)用范圍內(nèi)，如糖尿病、慢性腎病、前列腺增生、代償期的肝硬化以及肝癌切除術(shù)后殘留的代償期的結(jié)節(jié)性肝硬化、痛經(jīng)、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生、乳腺增生、阿爾茨海默病等；⑩對輸卵管炎性阻塞有明顯的治療作用；改善腎功能，保護(hù)心肌和動脈內(nèi)皮細(xì)胞作用。

應(yīng)當(dāng)注意的是，對于孕婦、正在出血或有出血傾向的患者應(yīng)慎用水蛭。

關(guān)于水蛭的幾個認(rèn)識誤區(qū)

1.不是所有水蛭都可入藥。目前我國法定允許用于臨床的水蛭只有四種。

2.水蛭分二類。一類吸血，一類不吸血。

3.水蛭不是螞蟥。水蛭是環(huán)節(jié)動物門蛭綱動物的總稱，其中包括螞蟥。

4.將水蛭切多段后會生多條水蛭是錯誤認(rèn)識。只有帶有生殖器的那一段可再生成水蛭。

5.重組水蛭素不可替代天然水蛭素。

6.吸血類水蛭的活血化瘀作用是因?yàn)楹兴嗡兀俏愃尾缓兴嗡氐瑯泳哂谢龌钛δ?。所以水蛭素不是判斷水蛭活血化瘀功效的關(guān)鍵因素。

應(yīng)解放水蛭臨床應(yīng)用量

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為水蛭無毒，不傷人正氣，在用量上應(yīng)如何掌握呢？以廣西菲水蛭為例，自然曬干品每個4克左右，冷凍干品每個12克。按張仲景在抵當(dāng)湯中使用水蛭量為30個計算，自然干燥品應(yīng)是120克、冷凍干品應(yīng)是360克。吳志軍、于立華二人在《菲水蛭成分與急性毒性試驗(yàn)研究》一文中指出：“按成人（50千克）一次性服用菲水蛭凍干粉500克都是安全的”。醫(yī)圣張仲景在抵當(dāng)湯中用水蛭量是30個這是鐵的事實(shí)。《中國藥典》規(guī)定水蛭最多用到6克，顯然這和張仲景用量差距太大了。筆者在臨床上用生水蛭的成人量為10克，這個量是非常保守的，是無可奈何之舉?？梢詳喽?，如果遵照醫(yī)圣張仲景之法，水蛭用量到30個，其療效會更好。故呼吁中醫(yī)藥界解放水蛭的臨床應(yīng)用量！

抵當(dāng)湯中還有虻蟲，張仲景原方中用虻蟲也是30個，而現(xiàn)今《中國藥典》規(guī)定為最多用量3克，差距太大了。筆者在臨床使用抵當(dāng)湯時常常舍去虻蟲不用，大概是受張錫純在論述理沖丸下注有“水蛭有用而虻蟲無用”的影響（見《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》），而用?蟲10克代替虻蟲，兼取大黃?蟲丸之義。張錫純指出：“水蛭但破瘀血而不傷新血”“其破瘀血乃此物之良能，非其猛烈也……其破血之力獨(dú)優(yōu)也……最宜生用?！?/p>

抵當(dāng)湯臨證應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

瘀血病證也分寒熱，抵當(dāng)湯適用于治療瘀熱在血的血瘀之證。目前臨證中瘀血病證屬瘀熱或瘀熱夾痰濕者多。抵當(dāng)湯中的大黃在應(yīng)用時要注意劑量不可過大，成人用量一般在6~9克足矣。倘若遇到脾胃虛寒之人可減至3克，或選酒軍，或配伍健脾藥或理中湯用之，以防腹瀉。如果偶見虛寒性瘀血證或血虛寒凝者，舌淡嫩而質(zhì)暗有瘀，脈弦遲者，可用抵當(dāng)湯，大黃改為酒軍，加當(dāng)歸、川芎、桂枝之品，或改用當(dāng)歸四逆湯（見《傷寒論》厥陰病篇）與抵當(dāng)湯相合，隨證加減，取溫化活血法治之。

抵當(dāng)湯已成為我目前臨床中最常用方之一，抵當(dāng)湯在臨床使用中，筆者常與其他方藥相伍而組成合方，加減變化。氣虛者合四君子湯；血虛者合四物湯；有痰熱者與溫膽湯相伍；有水氣者與苓桂朮甘湯相伍；有水飲者則加行氣利水之品；用于調(diào)治瘀血性月經(jīng)病時常與逍遙散相合；兼陰虛者加用養(yǎng)陰藥，治腦梗等疾病常與血府逐瘀湯相合；肝膽郁熱者配丹梔逍遙散；肝膽濕熱者配龍膽瀉肝湯；下肢濕熱者配加味蒼柏散；治療冠心病、心肌供血不足者常與冠心二號（紅花、赤芍、丹參、川芎、降真香）相合，隨病情加減用之。

以上為筆者管見，愿與同道交流，敬希斧正。