醫(yī)生匯原創(chuàng)

在前面的討論中，我們把健康人群可以出現(xiàn)異常心電圖的情況稱作是“正常變異心電圖”，并了解了其ST-T改變的部分。今天我們來(lái)討論臨床都常見(jiàn)哪些以“QRS波群異常”為主要表現(xiàn)的“正常變異心電圖，包括伴有ST-T改變的情況。

1、 嵴性r波（室上嵴形r波）

V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群終末出現(xiàn)r’波，使整體QRS波群呈rSr型（見(jiàn)下圖）。下面是一例25歲女性健康者的心電圖和橫面心電向量圖。

從右側(cè)的向量圖上看，嵴性r波是由于QRS環(huán)終末部投影在V1V2導(dǎo)聯(lián)的正端（紅箭頭所指處）造成的。有生理性嵴性r波者，橫面初始向量多指向左前方，因此V1V2導(dǎo)聯(lián)r波較小。

嵴性r波僅局限于V1（或V2）導(dǎo)聯(lián)，不伴QRS波群的增寬和其它R波正向?qū)?lián)的s波寬鈍，低一肋間描記r’波消失，多見(jiàn)于有“正常變異” 臨床背景的年輕人群。V1V2導(dǎo)聯(lián)是右室流出道室上嵴的近場(chǎng)導(dǎo)聯(lián)，當(dāng)發(fā)生局部除極延遲或除極電力增大時(shí)，可記錄到嵴性r波。

嵴性r波需與不完全性右束支阻滯進(jìn)行鑒別。右束支阻滯多表現(xiàn)為右兔耳”征，常常伴有V1導(dǎo)聯(lián)的ST-T改變，心電向量圖在鑒別診斷方面有較大的實(shí)用價(jià)值。

嵴性r波出現(xiàn)的位置與還與J波、早復(fù)極和Epsilon波相近。右室流出道解剖結(jié)構(gòu)異常時(shí)，心電圖可表現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波終末圖形異常。因此需要注意和做必要的鑒別診斷。

2、 SⅠSⅡSⅢ綜合征（假性電軸左偏）

三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）的QRS波群都呈rS型，其中Ⅱ?qū)?lián)S波最深，Ⅱ或Ⅲ導(dǎo)聯(lián)r/S比值最小，心電軸呈“假左偏”或“不確定”狀態(tài)（見(jiàn)下圖），多伴胸前導(dǎo)聯(lián)心臟順鐘向轉(zhuǎn)位或RS移行導(dǎo)聯(lián)向左移位。

要將SⅠSⅡSⅢ征定義為“正常變異心電圖”屬性，必須排除右室大、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞等右心系統(tǒng)疾病和左室心尖部心肌梗死等。生理性SⅠSⅡSⅢ征多見(jiàn)于右室優(yōu)勢(shì)型的青少年和老年性桶狀胸。SⅠSⅡSⅢ征的正常變異心電圖，aVR導(dǎo)聯(lián)的終末R波振幅也增高，R/q比值增大，“aVR征”陽(yáng)性，但這不意味著有惡性心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3、 位置Q波

前序我們已經(jīng)詳細(xì)討論過(guò)了，正常情況下最容易表現(xiàn)位置Q波的是Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，其次是下壁導(dǎo)聯(lián)組（Ⅱ、Ⅲ和aVF）和側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)組（I、aVL、V5和V6）。非正常情況下出現(xiàn)的位置Q波，常見(jiàn)于導(dǎo)聯(lián)連接錯(cuò)誤、右位心、漏斗胸、左側(cè)氣胸等人為和胸廓解剖結(jié)構(gòu)異常因素的影響。下圖是一例33歲男性健康查體者的肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，除Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波深大外，別無(wú)異常。

病理狀態(tài)下，下壁導(dǎo)聯(lián)組異常Q波最多見(jiàn)于心肌梗死。各類心肌病等。位于心室后側(cè)的旁道（特別是近間隔部），預(yù)激δ波在下壁導(dǎo)聯(lián)組極性負(fù)向，酷似異常Q波，應(yīng)注意鑒別。

4、 左心室高電壓

最常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)是V5導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高（>2.5mV），或伴有V1導(dǎo)聯(lián)S波加深：RV5 SV1：男>4.0mV，女>3.5mV，不伴有下列情況：（1）器質(zhì)性心血管病以及影響心臟血流動(dòng)力學(xué)的疾?。ū热缂卓?、慢性腎功能衰竭等）；（2）不伴ST-T改變或異常；（3）不伴其它左室大心電圖異常的條件(如V5導(dǎo)聯(lián)R波峰時(shí)間延長(zhǎng)，逆時(shí)針轉(zhuǎn)位和電軸輕度左偏，Cornell電壓指數(shù)等其它左室大指標(biāo)異常）。單純生理性的心電圖左心室高電壓臨床并不少見(jiàn)。有時(shí)臨床背景不詳、心電圖僅有R波振幅增高也會(huì)報(bào)告左心室高電壓。

下面是一例19歲男性健康者12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，表現(xiàn)單純性左心室高電壓。

5、 右胸導(dǎo)聯(lián)高電壓

正常人群心電圖V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波群呈rS型，R波振幅<1.0mV。右胸導(dǎo)聯(lián)高電壓的正常變異心電圖，可表現(xiàn)為R/S>1、R波振幅>1.0mV。（見(jiàn)下圖：男性36歲，健康查體，無(wú)器質(zhì)性心臟病史及家族史）

右胸導(dǎo)聯(lián)高電壓的正常變異心電圖者臨床并不少見(jiàn)，除右室優(yōu)勢(shì)的兒童青少年外，也可見(jiàn)于其它健康人群。臨床需與有病理性臨床背景的右室大、正后壁心肌梗死、A型預(yù)激和某些室內(nèi)阻滯等相鑒別。

6、 TV1≧TV6征

多見(jiàn)于迷走神經(jīng)張力高的男性，中老年有逐漸增多的趨勢(shì)。心電圖表現(xiàn)為V1和V6導(dǎo)聯(lián)T波直立，V1導(dǎo)聯(lián)T波振幅≧V6導(dǎo)聯(lián)T波見(jiàn)下圖。

應(yīng)當(dāng)注意的是，TV1≧TV6征的先決條件是V6導(dǎo)聯(lián)T波正常。下圖雖然也符合TV1≧TV6，但V6導(dǎo)聯(lián)T波低平，屬于T波異常范疇。

病理情況下，TV1≧TV6征多見(jiàn)于冠心病側(cè)壁心室肌復(fù)極異常、高血壓病等器質(zhì)性心血管疾病者，有學(xué)者認(rèn)為這種心電圖現(xiàn)象可能是急性心肌梗死前的先兆。因此對(duì)于心電圖的診斷，要密切結(jié)合臨床資料。

7、 “貧窮r波征”和V1V2導(dǎo)聯(lián)QS圖形

貧窮r波征（Poor R wave Pattern，PRP）是胸前導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良（Poor R wave progression，PRWP）的一個(gè)分型（另一個(gè)分型就是大家都熟悉的胸導(dǎo)聯(lián)r波逆遞增）。典型的PRP心電圖表現(xiàn)是，V1~V3導(dǎo)聯(lián)r波振幅之和<0.5mm、V3導(dǎo)聯(lián)r波振幅<0.3mm、V4導(dǎo)聯(lián)R波突然高起。部分的PRP者V1和V2導(dǎo)聯(lián)可表現(xiàn)為QS波形（見(jiàn)下圖）。

受檢者為46歲男性，無(wú)器質(zhì)性心臟病史。心電圖V1V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型，心電向量圖提示橫面QRS初始向量前向電力較小，但前向運(yùn)行時(shí)間30ms，提示心電圖為正常變異。

胸前導(dǎo)聯(lián)r波逆遞增也可見(jiàn)于健康人群（見(jiàn)下圖，受檢者男，33歲，健康查體）。

除生理性正常變異外，PRWP多見(jiàn)于前壁心肌梗死（作為等位性Q波），左心室肥大（特別是間隔部肥厚）、右心室肥大（C型或心電向量圖右前型），各種心肌病（如擴(kuò)張型和肥厚性）和左束支阻滯等。

8、 QRS波群小綜合波

心電圖上，至少相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)上，QRS波群出現(xiàn)挫折與頓挫，在肢體導(dǎo)聯(lián)上比較多見(jiàn)。如果是新出現(xiàn)，或是有進(jìn)展性變化的，多見(jiàn)于心肌梗死、室壁瘤等嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，稱之為“碎裂QRS波”（FQRS）。

QRS波群小綜合波多表現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)組（見(jiàn)上圖），酷似碎裂QRS波。與FQRS不同的是，受檢者為無(wú)器質(zhì)性心臟病的健康人群，“小綜合波” 持續(xù)存在并且表現(xiàn)恒定不變。心電向量圖顯示QRS環(huán)無(wú)梗死向量、無(wú)環(huán)體蝕缺、頓挫和不光滑運(yùn)行等異常?！靶【C合波”系QRS環(huán)體投影的纏繞面垂直于記錄導(dǎo)聯(lián)所致（箭頭所指處），空間向量環(huán)擴(kuò)展充分，環(huán)體光滑。

今天的討論就到這里，謝謝大家。

《看圖說(shuō)心》，下周我們?cè)贂?huì)。