心電圖正常與異常之間并不存在一個絕對的界限。心電圖的正常范圍是大樣本健康人群心電圖數(shù)據(jù)的統(tǒng)計結(jié)果，或者說是大多數(shù)正常人所處的范圍。少數(shù)正常人的心電圖可能會超出該范圍，這部分心電圖稱為正常變異心電圖。

正常變異心電圖部分為一過性，可由于飲食、吸煙、深呼吸、過度換氣、電極安放不當(dāng)?shù)纫?素引起，常見的改變有ST段下移、T波倒置、暫時性房室傳導(dǎo)延遲等；另有一些患者由于體型（如過度肥胖）、心臟在胸腔中位置的變化、胸廓畸形、氣胸、自主神經(jīng)功能紊亂等因素，心電圖出現(xiàn)一些相對持續(xù)性的異常改變，如位置性Q波、胸導(dǎo)聯(lián)高電壓、早期復(fù)極綜合征、單純T波倒置綜合征等。

正常變異心電圖有時與病理心電圖易發(fā)生混淆而造成誤診。對其鑒別診斷不能單純依靠心電 圖表現(xiàn)，而需更多結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果，綜合地進行分析判斷。下面列舉10種臨床常見的正常變異心電圖進行分析。

一、竇房結(jié)內(nèi)游走

正常的竇性 P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR 導(dǎo)聯(lián)倒置。有時在Ⅱ?qū)?lián) P波表現(xiàn)矮 小、甚至平坦難以確認(rèn)。但只要Ⅰ導(dǎo)聯(lián)直立，aVR 導(dǎo)聯(lián)倒置，則并非異常。此時若讓患者做適當(dāng)運動如仰臥起坐（使交感神經(jīng)興奮）后再描記心電圖，多數(shù)可以見到心率加快，P 波轉(zhuǎn)呈直立。隨后，部分病人P波可能又逐漸轉(zhuǎn)為低平或至平坦，且伴隨心率變慢（圖2-1），此心電圖改變稱為竇房結(jié)內(nèi)游走。竇房結(jié)內(nèi)游走系起搏點隨自主神經(jīng)張力的變化在竇房結(jié)頭、體、尾三部分之間發(fā)生周期性的轉(zhuǎn)移，即從竇房結(jié)頭部逐漸轉(zhuǎn)移至體部及尾部，而后又可從尾部逐漸轉(zhuǎn)移至體部及頭部。竇房結(jié)內(nèi)游走多數(shù)見于健康兒童及青年。

圖 2-1竇房結(jié)內(nèi)游走

二、Q波異常

Q波的正常范圍：正常人在 V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn) Q波或 q波（但可呈 QS 型）；aVR 導(dǎo)聯(lián)可表 現(xiàn)出q或Q波且無論多大均為正常；其他導(dǎo)聯(lián)可以有Q波，但其幅度應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間應(yīng)小于0.04s（有時僅在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)或aVL導(dǎo)聯(lián)超出該范圍仍屬正常）。

Q波超出上述范圍，稱為異常Q波，臨床常見于心肌梗死。其他可見于心肌病、急性冠狀動 脈供血不足、重癥心肌炎、腦血管意外、肺心病等。

1、Ⅲ（和aVF）導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波

Ⅲ導(dǎo)聯(lián)單獨出現(xiàn)異常Q波，很少為病理性。若Ⅲ和aVF 導(dǎo)聯(lián)Q波均較明顯，除考慮病理性Q波外，亦可能為正常變異。后者主要原因是：心臟呈橫位或接近橫位（多見于體型肥胖的人），致額面QRS向量環(huán)的長軸和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸近乎平行，若向量環(huán)呈順時針運行，QRS向量環(huán)初始的相當(dāng)部分則投影在Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)負(fù)極一側(cè)，從而使心電圖QRS波群中出現(xiàn)較大的Q波呈Qr、QR型甚至QS型。此時，可囑被檢查者深吸氣后屏住呼吸，使膈肌下降，牽拉心臟由橫位轉(zhuǎn)呈垂位，若原先異常的Q波變小或消失，提示該Q波與心臟位置有關(guān)（又稱位置性Q波），屬正常變異（圖2-2）；若深吸氣后Q波無明顯變化，則提示為病理性Q波。

A：自然狀態(tài)下；B：吸屏氣時。吸屏氣后心臟由橫位轉(zhuǎn)呈垂位，心電圖顯示 QⅢ明顯變小，QaVF消失。同時，Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián) R波降低，Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián) R波增高 

Ⅲ（和aVF）導(dǎo)聯(lián)的異常Q波與下壁心肌梗死的鑒別要點為：①Ⅱ?qū)?lián)通常不出現(xiàn)異常Q波；

②Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)無明顯ST-T改變；③吸氣時Q波變小或消失；④aVR導(dǎo)聯(lián)無起始的r波而呈QR型或Qr型，而下壁心肌梗死時，心室除極起始向量向上，aVR導(dǎo)聯(lián)多出現(xiàn)起始r波。

2、V1、V2導(dǎo)聯(lián) QRS 波群呈 QS 型 

正常人 QRS 波群有時在 V1導(dǎo)聯(lián)，偶爾在 V2導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn) QS 型。 這可能是由于室間隔解剖位置的變化，使室間隔除極向量與 V1、V2導(dǎo)聯(lián)軸接近垂直，造成室間隔 除極在 V1、V2導(dǎo)聯(lián)不能表現(xiàn)而呈等電位線，使 r波消失而表現(xiàn)呈 QS 型。此需與前間壁心肌梗死的QS型相鑒別。

正常變異 QS 型與前間壁心肌梗死的鑒別點為：

①正常變異的 QS 型局限于 V1，偶見于 V2導(dǎo)聯(lián)， 罕見于 V3導(dǎo)聯(lián)。而前間壁心梗的 QS 型?？刹?nbsp;V3導(dǎo)聯(lián)；

②正常變異的 QS 型，波形光滑銳利，無 頓挫或切跡。而前間壁心梗的 QS 型常在下降支上出現(xiàn)頓挫或切跡；

③正常變異在 V1、V2導(dǎo)聯(lián)不出 現(xiàn)明顯 ST-T 改變。而前間壁心梗常伴有明顯的 ST-T 改變；

④正常變異的 QS 型，若改變 V1、V2電極的位置（如降低1～2個肋間）可使r波暴露出來，而前間壁心梗的QS型則不發(fā)生改變。

三、QRS高電壓

大多數(shù)正常人QRS波群電壓處在一定范圍內(nèi)，少數(shù)正常人QRS波群電壓可大于該范圍屬正常變異，如有些體型瘦長的人尤其年輕人，胸壁薄，造成QRS波群電壓增高超出正常高值，稱為QRS高電壓（圖2-3）。

QRS波群電壓增高，可為正常變異亦可見于心室肥大，兩者心電圖表現(xiàn)缺乏特異性。因此， 對 QRS波群電壓增高臨床意義的判斷務(wù)必結(jié)合臨床多方面情況來考慮。

1、右心室高電壓  

V1導(dǎo)聯(lián)的探查電極正對右心室，當(dāng) V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) R波電壓增高大于正常高限（Rv1＞1.0mV或Rv1＋Sv5＞1.05mV），即為右心室高電壓。右心室高電壓可為右心室肥大的心電圖 改變，也可見于無心臟疾病的正常人。后者屬正常變異。其與右心室肥大鑒別要點主要為：①相 關(guān)導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）無ST-T改變及其他改變（如左、右心房肥大，電軸右偏等）；②臨床無導(dǎo)致右 心室肥大的病因及相關(guān)癥狀；③其他檢查（如胸片、心臟超聲）結(jié)果不支持右心室肥大的診斷。

2、左心室高電壓

 V5、V6導(dǎo)聯(lián)的探查電極面對左心室，當(dāng) V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) R波電壓增高大于 正常高值，Rv5、v6＞2.5mV 或Rv5＋Sv1＞4.0mV（女性＞3.5mV）即為左心室高電壓。左心室高電壓 可為左心室肥大的心電圖改變，也可見于無心臟疾病的正常人。后者屬正常變異，其與左心室肥大鑒別要點主要為：

①心電圖無 ST-T改變、電軸左偏等；

②臨床不存在導(dǎo)致左心室肥大的病因；

③其他檢查結(jié)果不支持左心室肥大的診斷。

圖 2-3雙側(cè)心室高電壓

該圖記錄于一招工查體男性青年。心電圖示：①右心室 高電壓：Rv1>1.0mV；②左心室高電壓：Rv5＋Sv1＞4.0mV，RⅡ  RⅢ＞4.0mV，RaVF＞2.0mV 

四、胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良和R波逆向遞增

正常人胸導(dǎo)聯(lián)V1至V5（V6）導(dǎo)聯(lián)，R波有逐漸增高S波逐漸減小趨勢。如果R波不能逐導(dǎo)增 高（指V1至V4），稱為R 波遞增不良（圖2-4）；如果R波逐導(dǎo)降低，則稱為R 波逆向遞增。根據(jù) Zema的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Rv2≤Rv3，Rv3＜ 0.3mV為R波遞增不良；若Rv2＜Rv1及/或Rv3＜Rv2及/或Rv4＜Rv3及/或 Rv4≤0.3mV 則為 R波逆向遞增。R 遞增不良正常人發(fā)生率為 7%，R 波逆向遞增正常人發(fā)生率為 1%。R波遞增不良及逆向遞增病理情況下可見于右室肥厚、左室肥厚和前壁心肌梗死等。       

五、V1 導(dǎo)聯(lián)R/S＞1

大多數(shù)正常人 V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rS型，R/S＜1，少數(shù)正常人 R/S＞1 屬正常變異（圖 2-5）。 V1 導(dǎo)聯(lián) R/S＞1，病理情況下見于右心室肥大、正后壁心肌梗死、右束支傳導(dǎo)阻滯及尚存爭議 的左中隔支阻滯等。心電圖若無以上病理情況，V1 導(dǎo)聯(lián) R/S＞1 應(yīng)考慮為正常變異，多為心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位所致。

六、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形

V1導(dǎo)聯(lián) QRS波群呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形（RSR′或 rSr′圖形，QRS 時限間＜0.12s），約2.4%的正常人中可見此圖形，在 V3R 和V4R 導(dǎo)聯(lián)上更多見。此第二個 R或r波多被解釋為右心室流出道室上嵴部位生理性延遲除極，產(chǎn)生向右前的向量所致，因此又稱為室上嵴型。     

V1導(dǎo)聯(lián) QRS呈rSr′圖形亦可見于右心室肥大或右束支傳導(dǎo)阻滯，與其鑒別點為：

① 正常人 r′＜r，且小于同一導(dǎo)聯(lián) S波，r′振幅≤0.5mV；

② QRS 波群時間不超過 0.10s；

③ 在 V1導(dǎo)聯(lián)低一肋間記錄，則r′波消失（圖2-6）。

七、早期復(fù)極綜合征

早期復(fù)極綜合征的發(fā)生機制目前尚不完全清楚，可能是部分心室肌在心室除極尚未全部結(jié)束 即開始復(fù)極所致。其心電圖表現(xiàn)為：

1、出現(xiàn)明顯J波在QRS終末部出現(xiàn)的一個正向的小波，可理解為是由于ST段抬高將S波 和J點一起拉高所形成（圖 2-7）。J 波常在 V2～V5導(dǎo)聯(lián)最明顯。 

2、ST 段凹面向上抬高 常在 V3～V5導(dǎo)聯(lián)最明顯可達 0.3～0.4mV，但在 V6導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)很 少超過0.2mV。

3、T 波高聳  ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián)上 T波高聳，以 V3～V5導(dǎo)聯(lián)最明顯。 

4、心電圖改變相對穩(wěn)定，ST段抬高可持續(xù)數(shù)年不變。這亦是與心包炎、心肌梗死的主要鑒 別點。

5、運動或使心率加快可使大多數(shù)抬高的 ST段回至基線。

6、合并冠心病患者，本該下移的ST段可回至基線；或當(dāng)心絞痛發(fā)作時，抬高的ST段暫時回至基線，癥狀緩解后又恢復(fù)原狀。

圖 2-7早期復(fù)極綜合征

圖中Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)可見 J波，ST 段凹面向上明顯抬高，T 波高聳 

早期復(fù)極綜合征常見于青年男性及運動員中。多數(shù)無任何癥狀，而是在體檢或例行檢查時被 發(fā)現(xiàn)；部分患者有自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，主要為頭昏、乏力、胸悶、心悸；另有少數(shù)患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，并可向后背部放射，以夜間及睡眠時加重，活動后減輕。

早期復(fù)極綜合征的發(fā)現(xiàn)至今已有 70多年，長期以來它一直被認(rèn)為是心電圖正常變異，預(yù)后 良好。但近年來，國內(nèi)外均有文獻報道有些早期復(fù)極綜合征呈家族性發(fā)病（故又被稱為遺傳性早期復(fù)極綜合征），此類患者可因惡性室性心律失常（室速、室顫）的發(fā)作導(dǎo)致猝死。其機制尚不完全清楚，可能與基因突變有關(guān)。因此，當(dāng)遇到早期復(fù)極綜合征心電圖時，應(yīng)注意其家族成員中有無早期復(fù)極的心電圖報告及有無暈厥、猝死情況的發(fā)生。

八、持續(xù)性幼年型T波

嬰幼兒在 V1～V4導(dǎo)聯(lián) T波倒置十分常見，少數(shù)人此種現(xiàn)象可持續(xù)至成年，稱為持續(xù)性幼年型 T波（又稱單純T波倒置綜合征），正常成人發(fā)生率約0.5％，婦女相對多見，臨床上應(yīng)注意與前壁心肌缺血相鑒別。

心電圖改變有以下特點：① T波倒置僅見于 V1～V4導(dǎo)聯(lián)，其他導(dǎo)聯(lián) T波無改變；②T波倒置的深度≤0.5mV；③深吸氣、口服鉀鹽可使倒置的T波轉(zhuǎn)為直立。

九、自主神經(jīng)功能紊亂

多見于年輕女性，心電圖多表現(xiàn)為T波低平、平坦或倒置，多見于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，也可 見于胸導(dǎo)聯(lián)，且常伴有ST段下移。站立位描記的心電圖比臥位的改變更明顯。服用心得安后T波可明顯改善或恢復(fù)正常。

十、Tv1＞Tv5綜合征

在大多數(shù)正常人心電圖中，V1導(dǎo)聯(lián) T波可直立、雙向或倒置。但若 V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)直立，其幅度 應(yīng)不高于 V5導(dǎo)聯(lián)。Tv1＞Tv5是指 V1導(dǎo)聯(lián) T波直立且幅度超過 V5導(dǎo)聯(lián)。此時在橫面，T 向量環(huán)向右前移位， 最大向量更近于V1導(dǎo)聯(lián)的探查電極，因而使心電圖 V1導(dǎo)聯(lián) T波直立的幅度大于 V5導(dǎo)聯(lián)T波直立的幅度（圖2-8）。Tv1＞Tv5，在中年以上男性應(yīng)多考慮病理性，可見于冠心病、高血壓、 心肌病、左心室肥厚等。在青年人可為正常變異，但仍應(yīng)結(jié)合臨床資料來判斷。      

圖 2-8 Tv1＞Tv5綜合征 

張新民老師簡介

張新民，副主任技師，原東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心電圖室主任，現(xiàn)南京明基醫(yī)院心功能室主任。從事常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖診斷工作37年，擔(dān)負(fù)心電圖教學(xué)工作近30年。擅長復(fù)雜心律失常心電圖的分析。

主編心電圖參考書3本：其中《臨床心電圖分析與診斷》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師心電圖必讀》，各50余萬字，由人民衛(wèi)生出版社出版；另一本《心電圖10日速成》，20余萬字，由江蘇科學(xué)技術(shù)出版社出版。參編書籍兩本：《實用全科醫(yī)師指南》和《心臟病學(xué)概覽》分別由江蘇科技出版社出版和人民衛(wèi)生出版社出版。發(fā)表文章10余篇。

曾在上海東方心血管會議、上海新華醫(yī)院“心臟節(jié)律論壇”、江蘇省電生理與起搏年會、“中國心電YY語音教室”上發(fā)言、講課或擔(dān)任主持。

心血管內(nèi)科

南京明基醫(yī)院心血管內(nèi)科是集臨床醫(yī)療、科研教學(xué)、預(yù)防保健為一體的大型現(xiàn)代化心血管病?？疲^(qū)開放、床位70張，設(shè)有CCU病房，有專屬的2間心臟導(dǎo)管室，具備心電圖、HOlter、24小時動態(tài)血壓、遠(yuǎn)程實時心電監(jiān)測、平板運動心電圖、心肺功能測試、歐姆龍動脈硬化檢測儀等心臟功能檢查。心臟導(dǎo)管室最新配備了GE INNOVA 510數(shù)字血管造影機、飛利浦先進的大型平板數(shù)字X線儀，美國主動脈球囊反搏儀、VOLCANO血管內(nèi)超聲以及FFR設(shè)備、LEAD多道電生理儀、飛利浦高端心臟超聲儀、體外循環(huán)機、呼吸機、多功能心臟監(jiān)護儀等一系列先進設(shè)備。開展復(fù)雜冠狀動脈介入治療，室上性心動過速、室性心動過速、心房纖顫等各種心律失常的射頻消融治療，永久起搏器、CRT-D三腔心臟同步自動除顫起搏器植入等介入治療，各種先天性心臟病的介入治療。

心內(nèi)科擁有強大專家技術(shù)力量，全國知名心血管疾病專家李新教授,主任醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)博士主持臨床工作，我科目前是江蘇省衛(wèi)生廳冠脈介入資質(zhì)、電生理起搏器資質(zhì)醫(yī)院，其中具有衛(wèi)生部冠脈介入資質(zhì)醫(yī)師3名、電生理手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師2名、起搏器手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師2名、主要收治各種心血管疾病、心力衰竭、高血壓病、心律失常、冠心病的危重病患。目前年均門診量30000人次、每年住院病患1800余人次，治療病人遍及周邊省市、以及安徽、河南等，同時開通國際SOS急救網(wǎng)絡(luò)，每年搶救外籍病人十余例以上。

目前擁有國家胸痛中心、海峽兩岸心律失常診療中心、心臟康復(fù)中心。心臟康復(fù)中心于江蘇省率先開展“五大處方‘‘-把健康帶回家。國家胸痛中心是南京市非公立醫(yī)院唯一一家通過國家認(rèn)證的胸痛中心。胸痛中心24小時全天候服務(wù)，先搶救，后辦手續(xù)，真正做到“時間就是心肌，時間就是生命。對急性心肌梗死病人急診手術(shù)率達95%以上，搶救成功率每年均維持在98%以上，最高齡心肌梗死患者95歲完成了急診介入治療。每年急性心肌梗死急診介入治療達百例以上。胸痛中心心電遠(yuǎn)程平臺網(wǎng)絡(luò)化管理為周邊醫(yī)院、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)胸痛患者提供心電會診及技術(shù)指導(dǎo)治療。

在完成醫(yī)療任務(wù)同時，我科完成大量南京醫(yī)科大學(xué)以及東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)任務(wù)，每年的本科生教學(xué)以及臨床實習(xí)、見習(xí)工作均得到了院、校以及學(xué)院的積極肯定，同時完成了兩所院校的留學(xué)生教學(xué)工作，每年國外留學(xué)交流學(xué)生達30余名、實習(xí)生約140名左右。多次在教學(xué)查房評比的取得良好成績。同時每年發(fā)表國內(nèi)外雜志文章期刊十余篇，在臨床教學(xué)中都取得優(yōu)異成績。