思路三：從前外側(cè)顯露 由于直接后外側(cè)入路對后外側(cè)脛骨平臺的顯露不足，且對關(guān)節(jié)面的復位操作困難，時常需要借助前外側(cè)入路配合復位和固定。許多學者開始思考：僅憑前外側(cè)入路，是否也能達到復位和固定后外側(cè)脛骨平臺骨折的目的？ 實踐表明，對于后外側(cè)壁完好的或移位較小的骨折患者來說，該思路完全可行。 1. 延展前外側(cè)入路 常規(guī)的前外側(cè)入路的長度較短，不足以充分顯露后外側(cè)。陳紅衛(wèi)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)在該入路的基礎(chǔ)上，切口向近端的適度延長，可有效增加對后外側(cè)骨塊的顯露。 ▲ 圖9 繞Gerdy結(jié)節(jié)走形的前外側(cè)延展入路 大量病例的實踐表明該方法可以從主刀視角可以直接觀察到后外側(cè)的關(guān)節(jié)面，并且可以通過截骨開窗來復位后外側(cè)的關(guān)節(jié)面。 ▲ 圖10 可見右圖后外側(cè)關(guān)節(jié)面已被頂起，此外醫(yī)生還可用骨剝在關(guān)節(jié)間隙探查關(guān)節(jié)面傾斜程度 相比直接的后外側(cè)入路，前外側(cè)的入路為多數(shù)骨創(chuàng)傷醫(yī)生所熟悉，解剖風險小，仰臥位又便于術(shù)中透視和評估肢體力線的恢復。盡管對于某些類型的骨折（后側(cè)皮質(zhì)嚴重破損，后外側(cè)壁向后移位嚴重）無法實施滿意的復位和固定，但只要“挑對病人”，就能“較輕松”地解決掉相當多的后外側(cè)平臺骨折。 2. 經(jīng)腓骨頭上方的前外側(cè)入路（supra-fibular-head approach） 在上述的延展前外側(cè)入路下進行固定，使用的仍是外側(cè)解剖型LCP，該鋼板在設(shè)計時并未充分考慮對“盲區(qū)”后外側(cè)關(guān)節(jié)面的支撐。 ▲ 圖11 外側(cè)LCP無法完全覆蓋全部的后外側(cè)區(qū)域 在延展前外側(cè)入路顯露比較充分的情況下，如何放置鋼板并增加排釘對后外側(cè)區(qū)域的支撐和固定，是接下來所面臨的實際問題！ 胡孫君與張世民醫(yī)生提出，可以通過外側(cè)副韌帶與外側(cè)平臺之間的間隙（即：腓骨頭上間隙）插板。如此可將LCP盡可能地偏后放置，便可以實現(xiàn)：更多的螺釘對后外側(cè)關(guān)節(jié)面進行支撐固定。 ▲ 圖12 abc三點之間的間隙可允許鋼板插入 偏后放置的鋼板在側(cè)位片上會更靠后，對于脛骨平臺后外側(cè)的覆蓋也會更廣。 ▲ 圖13 后置的前外側(cè)LCP 鋼板偏后放置時，要留意鋼板上的最后一枚螺釘不要穿出，該釘長度在35mm左右為宜。 ▲ 圖14 后方的螺釘不要穿出， 此外，也可利用該間隙來放置現(xiàn)在流行的邊緣鋼板（rim plate）。請注意：利用該間隙插板的前提是鋼板上部要夠“瘦”，否則將會難以向后插板。 ▲ 圖15 橫行放置鋼板，用作邊緣鋼板 3. 外側(cè)“排釘（Rafting）”結(jié)合“Hug Concept（環(huán)抱理念）” 韓國的Jong-Keon Oh醫(yī)生對于腓骨頭上間隙的利用尤為極致。他指出，屈膝時外側(cè)副韌帶較為松弛，腓骨頭上入路的暴露范圍還可以進一步擴大。 在這樣的暴露下，利用良好塑形的邊緣鋼板來復位與固定后外側(cè)區(qū)域，可以完善前述的不足之處，他將其稱為“Hug Concept（環(huán)抱理念）”。 ▲ 圖16 圖片來源：Jong-Keon Oh醫(yī)生。該患者是一例韌帶較為松弛的老年患者，對年輕患者來說，暴露范圍通常比這要小。 4. 經(jīng)股骨外上髁截骨的前外側(cè)入路 如果延展前外側(cè)入路的暴露范圍仍嫌不夠，則可以采用Bowers、Yoon等的辦法，在延展前外側(cè)入路基礎(chǔ)上，結(jié)合股骨外上髁截骨來進一步擴大顯露范圍。 ▲ 圖17 股骨外上髁截骨示意圖 ▲ 視頻 股骨髁截骨入路演示，左側(cè)為近端，已實施股骨外上髁截骨（視頻來自羅從風） Kfuri醫(yī)生在股骨外上髁截骨的基礎(chǔ)上，提出可以更進一步切斷外側(cè)半月板前根，如此幾乎可以顯露整個外側(cè)平臺。但他同時也明確指出，切斷后一定要在手術(shù)結(jié)束時將其縫回修復，這也是一種非常極端的做法，僅在少數(shù)情況下使用，僅做介紹而不做常規(guī)推薦。
▲ 圖18（le：股骨外上髁，lm：外側(cè)半月板，ltp：外側(cè)脛骨平臺） 5. 脛骨截骨開窗入路 股骨髁截骨可以增加顯露，脛骨側(cè)截骨同樣也可以。Tscherne和Johnson提出了一種利用Gerdy結(jié)節(jié)截骨的手術(shù)入路。
▲ 圖19 T-J入路 脛骨截骨開窗的做法早已有之，而T-J入路對截骨的范圍作了限制，以利于保留髂脛束的附著，提供了一種更有利于軟組織的顯露思路。 在實際應用時，醫(yī)生經(jīng)常要根據(jù)后外側(cè)塌陷所在位置來靈活掌控截骨范圍，方可抵達預定深度顯露后外側(cè)骨塊。有時還需要將整個Gerdy結(jié)節(jié)連同前外側(cè)平臺截下來往上翻轉(zhuǎn)。因此，手術(shù)醫(yī)生在實際操作中要根據(jù)具體的骨折形態(tài)而變通。
▲ 圖20 往后翻轉(zhuǎn)Gerdy骨塊 Frosch入路 實施Frosch入路時建議采用側(cè)臥位，一個手術(shù)切口下的兩個手術(shù)窗相互配合，完成后外側(cè)平臺的復位和固定:
▲ 圖21 Frosch入路的切口沿股二頭肌和腓骨方向走行。一個切口下的兩個手術(shù)窗互相配合，完成復位與固定（后續(xù)有詳細介紹），左圖1為外側(cè)窗，2為后外側(cè)窗。
▲ 圖22 兩個手術(shù)窗配合實現(xiàn)后外側(cè)骨塊的復位，左圖為點式復位鉗，右圖為Hohmann拉鉤的“跨窗”配合 在Frosch入路的基礎(chǔ)上，若結(jié)合腓骨頭頸的截骨，可打通兩個窗的術(shù)野，進一步擴大后外側(cè)角的顯露。是否附加腓骨頭頸截骨，視術(shù)中的具體情況而定。
▲ 圖23 腓骨頸截骨可以打通兩個窗，但注意腓骨后方不可截得過低，從而避免損傷神經(jīng) 該入路不是常規(guī)的前外側(cè)入路，也并非是一種直接的后外側(cè)入路，卻可以結(jié)合二者很好地處理：同時涉及后外側(cè)皮質(zhì)和涉及后外側(cè)區(qū)域的較大范圍外側(cè)平臺的關(guān)節(jié)面復雜損傷，因此，近年來受關(guān)注的程度也是水漲船高。但它要求醫(yī)生比較熟悉后外側(cè)角的解剖，并注意規(guī)避血管神經(jīng)損傷的風險。 Gavaskar在2016年提出了一個類似Frosch的做法，同樣沿腓骨長軸和股二頭肌做皮膚切口，結(jié)合腓骨頸截骨來顯露整個外側(cè)平臺。該入路與Frosch不同點在于：它采用常規(guī)截骨且患者采用仰臥位
▲ 圖24 Gavaskar #2016 前外固定后外的要點 1. 前外側(cè)LCP鋼板覆蓋范圍 學者們注意到，目前的前外側(cè)LCP無法對后外側(cè)進行良好的覆蓋。Kim的研究發(fā)現(xiàn)：前方的3.5mm LCP和2.7mm鎖定LCP對后外側(cè)區(qū)域的覆蓋均不足。但增加該2.7mm邊緣鋼板固定后，會增加覆蓋范圍。因此Oh等人主張加用邊緣鋼板固定，充分把持住后外側(cè)關(guān)節(jié)面。
▲ 圖25 上方橫行放置2.7mm鋼板
▲ 圖26 圖中白色區(qū)域為未覆蓋的后外側(cè)范圍，B圖代表3.5的最靠后螺釘，C圖代表2.7最靠后的一枚螺釘 該研究盡管有很多不足之處，但仍然指出了當前從前外固定后外存在的問題：a.3.5mm外側(cè)鋼板即便往后放，也沒法完全覆蓋后外側(cè)角；b.若能將邊緣鋼板更向后放置，則可能解決該問題。 2. 后外側(cè)區(qū)域的細化理解幫助手術(shù)入路的選擇 Harm Hoekstra醫(yī)生在傳統(tǒng)的柱理念里，提出增加一條OD線來幫助后外側(cè)平臺入路的選擇。圖中OCD為一靈活區(qū)域，前外（OAC區(qū)域）延伸到OCD區(qū)域的骨折，可以理解為延展的前外側(cè)骨折，通過前外側(cè)入路處理，而OBD區(qū)域延伸到OCD的骨折，可以理解為延展的后柱骨折，則必須通過后方的入路進行顯露。
▲ 圖27 OD線可以幫助醫(yī)生選擇后外側(cè)平臺入路 結(jié)語 后外側(cè)平臺骨折的入路選擇，盡管目前尚無達成共識的“標準答案”。但經(jīng)過本文上、下期的詳略介紹，各位讀者一定會對各入路的優(yōu)缺點有了較為細致的了解，希望藉此對您在手術(shù)計劃和入路選擇時，有所脾益。
應該指出的是：上述觀點僅為個人經(jīng)驗，尚有較大的商榷余地，例如對后外側(cè)壁輕微移位的理解因人而異，在此作為拋磚引玉。而隨著內(nèi)固定物的不斷改進與發(fā)展，入路的選擇策略將不斷地“與時俱進”。但大致的原則不會改變：把握各個手術(shù)入路的適應癥和優(yōu)缺點，充分解析患者的骨折形態(tài)與損傷類型，合理地選擇手術(shù)入路，達到最佳的骨折復位、最短的手術(shù)時間和滿意的骨折固定，實現(xiàn)以最小的手術(shù)創(chuàng)傷來獲取最滿意的手術(shù)療效。 后外側(cè)脛骨平臺的手術(shù)入路，一直以來都是大家關(guān)注的熱點和難點，KTSG衷心地希望通過本次專題的介紹，將目前知名學者的理解和闡述完整地呈現(xiàn)給讀者朋友們，同時也真誠地希望您們積極參與討論，并貢獻寶貴的意見、建議及批評指正。 對于本文中所提及的一些重點入路，我們能有幸邀請到相關(guān)的原作者并得到其親自指導和補充介紹，在此深表謝意！我們愿通過努力，為大家提供更好的、更為實用的、學術(shù)平等與學術(shù)互動的平臺。敬請大家持續(xù)關(guān)注我們后續(xù)的內(nèi)容，并一如既往地支持我們大家的KTSG！ 本文由宋李軍教授執(zhí)筆
致謝 本文之成文承蒙Frosch, Hoekstra, Oh, 陳紅衛(wèi)，羅從風，王建偉，張世民，周大鵬等諸多專家的幫助和指導。于此深表謝意！ 參考文獻 1.Lobenhoffer P, Gerich T, Bertram T, Lattermann C, Pohlemann T, Tscheme H. [Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head fractures]. Der Unfallchirurg. 1997;100:957-967. 2.Bhattacharyya T, McCarty LP, Harris MB, et al. The posterior shearing tibial plateau fracture: treatment and results via a posterior approach. Journal of orthopaedic trauma. 2005;19:305-310. 3.Carlson DA. Posterior bicondylar tibial plateau fractures. Journal of orthopaedic trauma. 2005;19:73-78. 4.Frosch KH, Balcarek P, Walde T, Sturmer KM. A new posterolateral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fractures. Journal of orthopaedic trauma. 2010;24:515-520. doi:10.1097/BOT.0b013e3181e5e17d 5.Luo CF, Sun H, Zhang B, Zeng BF. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures. Journal of orthopaedic trauma. 2010;24:683-692. doi:10.1097/BOT.0b013e3181d436f3 6.Yu GR, Xia J, Zhou JQ, Yang YF. Low-energy fracture of posterolateral tibial plateau: treatment by a posterolateral prone approach. The journal of trauma and acute care surgery. 2012;72:1416-1423. doi:10.1097/TA.0b013e318248e7e5 7.Heidari N, Lidder S, Grechenig W, Tesch NP, Weinberg AM. The risk of injury to the anterior tibial artery in the posterolateral approach to the tibia plateau: a cadaver study. Journal of orthopaedic trauma. 2013;27:221-225. doi:10.1097/BOT.0b013e318271f8f0 8.Johnson EE, Timon S, Osuji C. Surgical technique: Tscherne-Johnson extensile approach for tibial plateau fractures. Clinical orthopaedics and related research. 2013;471:2760-2767. doi:10.1007/s11999-013-2962-2 9.Solomon LB, Stevenson AW, Lee YC, Baird RP, Howie DW. Posterolateral and anterolateral approaches to unicondylar posterolateral tibial plateau fractures: a comparative study. Injury. 2013;44:1561-1568. doi:10.1016/j.injury.2013.04.024 10.Chen HW, Luo CF. Extended anterolateral approach for treatment of posterolateral tibial plateau fractures improves operative procedure and patient prognosis. Int J Clin Exp Med. 2015;8:13708-13715. 11.Qiu WJ, Zhan Y, Sun H, Xu YF, Wang YK, Luo C. A posterior reversed L-shaped approach for the tibial plateau fractures-A prospective study of complications (95 cases). Injury. 2015;46:1613-1618. doi:10.1016/j.injury.2015.05.005 12.Yoon YC, Sim JA, Kim DH, Lee BK. Combined lateral femoral epicondylar osteotomy and a submeniscal approach for the treatment of a tibial plateau fracture involving the posterolateral quadrant. Injury. 2015;46:422-426. doi:10.1016/j.injury.2014.12.006 13.Gavaskar AS, Gopalan H, Tummala NC, Srinivasan P. The extended posterolateral approach for split depression lateral tibial plateau fractures extending into the posterior column: 2 years follow up results of a prospective study. Injury. 2016;47(7):1497-1500. doi:10.1016/j.injury.2016.04.021 14.Hoekstra H, Kempenaers K, Nijs S. A revised 3-column classification approach for the surgical planning of extended lateral tibial plateau fractures. Eur J Trauma Emerg Surg. June 2016. doi:10.1007/s00068-016-0696-z 15.Kfuri M, Schatzker J, Castiglia MT, Giordano V, Fogagnolo F, Stannard JP. Extended Anterolateral Approach for Complex Lateral Tibial Plateau Fractures. J Knee Surg. 2017;30:204-211. doi:10.1055/s-0037-1598077 16.Orapiriyakul W, Apivatthakakul T, Phornphutkul C. Posterolateral tibial plateau fractures, how to buttress? Reversed L posteromedial or the posterolateral approach: a comparative cadaveric study. Archives of orthopaedic and trauma surgery. January 2018. doi:10.1007/s00402-018-2875-3 17.Hu SJ, Chang SM, Zhang YQ, Ma Z, Du SC, Zhang K. The anterolateral supra-fibular-head approach for plating posterolateral tibial plateau fractures: A novel surgical technique. Injury. 2016;47:502-507. doi:10.1016/j.injury.2015.11.010 |
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