各位同仁大家好，“大家說-授業(yè)解惑特刊”專欄，是為了給有才華愛好廣泛的醫(yī)生同仁展示自己學(xué)習(xí)成果的地方，同時也分享給大家共同交流。本篇文章是上海瑞金醫(yī)院的虞佩醫(yī)生在骨事青年聯(lián)盟溫州站的演講發(fā)言，因為目前后外側(cè)脛骨平臺越來越受重視，但是對這一位置骨折的復(fù)位和固定一直是個難點，顯露困難，操作空間小，因此很多學(xué)者開始研究不同的入路來處理，虞佩醫(yī)生對此進(jìn)行總結(jié)。

脛骨平臺骨折的發(fā)生率占全身骨折的1％，是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往需要手術(shù)治療。[1]手術(shù)治療的目的是最大限度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，強(qiáng)調(diào)下肢力線恢復(fù)、平臺寬度恢復(fù)、脛骨平臺與股骨髁相匹配、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、膝關(guān)節(jié)早期進(jìn)行無痛功能鍛煉。隨著CT檢查在臨床中的廣泛應(yīng)用以及“脛骨平臺四象限”理論的提出，脛骨平臺后髁（后柱）與后外側(cè)髁（后外側(cè)象限）骨折的診治日益受到重視[1]。

脛骨平臺骨折多數(shù)累及平臺前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)區(qū)域，而累積到后外側(cè)平臺只占脛骨平臺骨折的7％。[2]后外側(cè)平臺骨折損傷機(jī)制為軸向、屈膝、外翻暴力，股骨外側(cè)髁撞擊造成的。單純后外側(cè)平臺骨折少見，多數(shù)表現(xiàn)為復(fù)雜及平臺其他象限或伴有腓骨小頭骨折。脛骨后外側(cè)平臺位置深在，局部解剖相對比較復(fù)雜（存在重要的血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)），且存在腓骨頭及膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體等結(jié)構(gòu)阻擋，使得骨折塊的暴露、復(fù)位及固定處理起來比較困難。[2]

選用何種手術(shù)入路，國內(nèi)外至今尚未達(dá)成共識[3]。筆者認(rèn)為，對于累及后外側(cè)象限的脛骨平臺骨折患者，臨床上選擇具體的手術(shù)入路進(jìn)行固定時，需要根據(jù)損傷機(jī)制、關(guān)節(jié)面骨折塊的性狀、后外側(cè)皮質(zhì)是否需要復(fù)位支撐重建、后外側(cè)象限骨折是否為孤立骨塊、軟組織條件等綜合因素進(jìn)行考慮。本文針對脛骨后外側(cè)平臺骨折的手術(shù)入路及治療策略進(jìn)行分析。

后外側(cè)倒“L”形經(jīng)皮膚切口分為水平部和垂直部。水平部分的皮膚切口起始于腘窩橫紋內(nèi)側(cè)端，沿橫紋向外側(cè)，在橫紋外側(cè)端轉(zhuǎn)折向下沿腓腸肌外側(cè)頭，外緣與腓骨外側(cè)皮質(zhì)縱行軸線平行向遠(yuǎn)端延伸，形成切口垂直部，長約10 cm。腓總神經(jīng)、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)交通支均位于腘筋膜或小腿深筋膜的深面。鈍性分離腓腸肌外側(cè)頭外側(cè)緣周圍及其深面結(jié)締組織，將附著于腓骨頭和脛骨近端后外側(cè)面斜形的比目魚肌仔細(xì)剝離向下牽拉，橫行切開后外側(cè)關(guān)節(jié)囊并暴露平臺后外側(cè)關(guān)節(jié)面、上脛腓關(guān)節(jié)、及后外側(cè)角等結(jié)構(gòu)。后外側(cè)倒“L”形手術(shù)入路可以作為平臺后外側(cè)骨折治療的比較安全的手術(shù)徑路。由于膝后重要血管（腘動脈、脛后動脈等）在后外側(cè)聚集并分支較多，放置支撐鋼板時可能穿越血管下方，故該徑路向遠(yuǎn)側(cè)深部暴露時有損傷重要血管的風(fēng)險。[4]

2005年，Carlson[5]采用后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙切口治療脛骨平臺后側(cè)骨折，通過雙切口，可直視下顯露關(guān)節(jié)面，進(jìn)行骨折復(fù)位和植骨支撐，運(yùn)用拉力螺釘和后側(cè)支撐鋼板進(jìn)行堅強(qiáng)固定。但是，在切口的遠(yuǎn)端，由于脛前動脈穿骨間膜至小腿前區(qū)，分離顯露比較困難，容易造成脛前血管的損傷，所以后外側(cè)切口向遠(yuǎn)端的延伸受到了限制。Carlson的后外側(cè)入路還需要兼顧雙切口間的皮瓣寬度，且切口較長，故軟組織損傷較大。

針對腓骨頸截骨后外側(cè)入路對膝關(guān)節(jié)后外角損傷過大的問題，F(xiàn)rosch等[6]對后外側(cè)入路加以改良：取健側(cè)臥位，切口同腓骨頸截骨入路。骨折復(fù)位固定通

過深部前外側(cè)和后外側(cè)兩個軟組織窗實現(xiàn)。前外側(cè)窗沿膝關(guān)節(jié)囊前外側(cè)切開，并切開外側(cè)冠狀韌帶。后外側(cè)窗其深部顯露同Carlson后外側(cè)入路。外側(cè)平臺經(jīng)前外側(cè)窗進(jìn)行骨折復(fù)位，通過外側(cè)平臺下骨窗用頂棒頂起壓縮塌陷的關(guān)節(jié)面，鋼板預(yù)彎置于后側(cè)固定。該入路無需腓骨截骨，可直視下復(fù)位和固定，后側(cè)放置鋼板固定則避免后外側(cè)骨塊完全剝離而喪失血運(yùn)，不損傷上脛腓聯(lián)合。但是該入路容易造成后外側(cè)角和腓總神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥。

從胭窩皮膚皺褶下1 cm開始，沿腓骨頭的內(nèi)側(cè)緣1.5 cm向下行直切口。由于切口位于腓骨頭的內(nèi)側(cè)緣1.5cm，上端位于腘窩皮膚皺褶下1cm，腓總神經(jīng)位于切口的外上方，腘血管位于切口的內(nèi)側(cè)，手術(shù)過程無需暴露腓總神經(jīng)。鈍性分離腘肌可以更好地暴露脛骨近端后外側(cè)。后方的韌帶關(guān)節(jié)囊復(fù)合體可以橫向切開，半月板可以向上抬起，觀察后外側(cè)脛骨平臺關(guān)節(jié)面和斷端情況。在骨膜剝離器或骨刀的幫助下，可以完全直視下解剖復(fù)位。通過后外側(cè)入路可以達(dá)到在直視下進(jìn)行復(fù)位、植骨及內(nèi)固定。對于孤立的后外側(cè)脛骨平臺骨折，支撐鋼板固定能提供最佳的生物力學(xué)效果。[7]    

傳統(tǒng)的前外側(cè)入路可以充分顯露脛骨外側(cè)平臺，術(shù)中可在脛骨前內(nèi)側(cè)做輔助切口，開窗、建立骨性通道，用頂棒將塌陷的后外側(cè)關(guān)節(jié)面頂起，透視確認(rèn)后植骨維持關(guān)節(jié)面高度。經(jīng)前外側(cè)切口運(yùn)用拉力螺釘結(jié)合外側(cè)的支撐鋼板進(jìn)行有效的固定，整個過程雖然損傷較小，但由于外側(cè)的支撐鋼板無法直接支撐后外側(cè)的骨塊，所以抗剪切力的效果不佳。[8]

采用傳統(tǒng)的前外側(cè)入路暴露后外側(cè)脛骨平臺十分困難。陳紅衛(wèi)[9]報道了采用改良前外側(cè)入路治療19例后外側(cè)平臺骨折的患者，此入路重新規(guī)劃了傳統(tǒng)前外側(cè)入路，使切口上端位于股二頭肌肌腱前緣至腓骨頭處。屈曲膝關(guān)節(jié)可使外側(cè)副韌帶松弛，通過內(nèi)翻內(nèi)旋便可充分暴露脛骨平臺。該入路的手術(shù)適應(yīng)證針對合并脛骨平臺前外側(cè)骨折的類型，特別是脛骨平臺后外側(cè)骨折塊較大的劈裂或劈裂塌陷的患者。

前外側(cè)腓骨頭上入路可顯露整個外側(cè)平臺，對復(fù)雜的平臺骨折通常需要在內(nèi)側(cè)增加一輔助小切口，避免切口過長或位置過于接近而導(dǎo)致皮膚壞死。此入路的缺點是術(shù)中的操作空間十分有限，需仔細(xì)剝離腓骨小頭上方軟組織，需要將膝關(guān)節(jié)屈曲。對于后外側(cè)皮質(zhì)外殼需復(fù)位固定者不適用，且存在血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險。[10]

1997年，Lobenhoffer[11]發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的前側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)髁骨折時，后外側(cè)的關(guān)節(jié)面暴露不良，需要剝離的軟組織面積較大，同時復(fù)位不佳。于是，他采用經(jīng)腓骨的后外側(cè)入路治療了12例單純后外側(cè)平臺骨折，骨折愈合良好，膝關(guān)節(jié)功能得到良好重建。全部或者部分切除腓骨小頭后，可充分暴露后外側(cè)平臺，直視下復(fù)位骨折斷端。但增加了截骨的副損傷和神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

患者取仰臥位，前外側(cè)行“S”形切口，切斷上脛腓聯(lián)合前韌帶，將腓骨小頭內(nèi)側(cè)部分予以截骨。為了避免損傷外側(cè)韌帶復(fù)合體，需要盡量保留后脛腓韌帶的完整，截骨應(yīng)在腓側(cè)副韌帶附著點內(nèi)側(cè)。這種截骨的方法能降低腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險，相對比較清楚的顯露后外側(cè)平臺，放置鋼板方便。但是術(shù)后會導(dǎo)致上脛腓不穩(wěn)定。[12]

患者取俯臥位，從關(guān)節(jié)橫紋上方1cm處開始，取10cm長的縱向切口，位于腓骨頭表面投影的正中。將腓腸外側(cè)皮神經(jīng)暴露在切口下方，沿著神經(jīng)近端追蹤，在股二頭肌腱下的脂肪組織中發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)。沿著腓骨近端內(nèi)側(cè)邊界和脛骨上比目魚肌的后外側(cè)起始部分從外側(cè)到內(nèi)側(cè)分離。橫向切開后韌帶囊復(fù)合體，牽開半月板，可見脛骨平臺后外側(cè)髁。在某些情況下，腓骨頭覆蓋了后外側(cè)骨折斷端，鋼板無法完全支撐。在這些病例中，對腓骨內(nèi)側(cè)頭進(jìn)行縱向部分截骨以擴(kuò)大顯露。在截骨過程中，應(yīng)盡量保持脛腓后韌帶和腓骨關(guān)節(jié)面的完整性。[13]

后正中入路采用胭窩后正中“S”形切口，在關(guān)節(jié)線上10 cm沿股二頭肌向下切開，至關(guān)節(jié)線水平，弧形向內(nèi)繞過腓骨小頭，沿腓骨外緣向下切開至關(guān)節(jié)線下10 cm。經(jīng)腘窩腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間分開，分離腘窩中血管神經(jīng)束，顯露后方的關(guān)節(jié)囊和后外側(cè)脛骨平臺。采用該入路治療脛骨后內(nèi)側(cè)平臺骨折，關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，療效滿意。但是對于后外側(cè)骨塊是間接顯露，視野及操作空間有限，難以直視關(guān)節(jié)面，復(fù)位缺乏參考標(biāo)志，有腘血管損傷的風(fēng)險。同時，術(shù)后存在膝關(guān)節(jié)不同程度屈曲攣縮。該入路更適用于腘窩血管神經(jīng)的探查。[14]

患者取俯臥位，采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外側(cè)牽拉，顯露膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。如需顯露后外側(cè)平臺，根據(jù)后外側(cè)有無劈裂骨折及肌肉松弛選擇是否需要將其切斷。如需切斷，應(yīng)在其股骨附著點和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭血管蒂之間切斷，以免造成肌肉失活。將腘肌及比目魚肌從平臺后方鈍性剝離向外牽開，顯露脛骨近端后側(cè)關(guān)節(jié)面。切開關(guān)節(jié)囊顯露平臺關(guān)節(jié)面，直視下將劈裂骨折片復(fù)位，對于塌陷的關(guān)節(jié)面可以通過骨折間隙或小的骨窗用頂棒等進(jìn)行撬撥復(fù)位，塌陷處骨腔植骨填充。也可不切開后側(cè)關(guān)節(jié)囊，需要在c型臂下輔助進(jìn)行閉合復(fù)位，運(yùn)用重建鋼板或T形鋼板預(yù)彎后支撐固定。[15]

這種技術(shù)并沒有在臨床上普及，只在個案報道中介紹[16]。針對的是Schatzker II平臺骨折累積到后外側(cè)，采用了一種新的筏形螺釘和干涉螺釘相結(jié)合的方式作為支撐。在透視控制下，先將劈裂的骨折塊進(jìn)行復(fù)位，然后在外側(cè)皮質(zhì)開窗，在透視引導(dǎo)下，建立骨性通道，骨沖擊器復(fù)位后，通過經(jīng)皮引入兩枚皮質(zhì)骨螺釘完成內(nèi)固定。再將一個生物可吸收的干擾螺釘插入到?jīng)_擊器通道中，以支持關(guān)節(jié)面下的沖擊骨。最后，從前到后置入1枚皮質(zhì)骨螺釘，以防止螺釘斷裂?？梢姡琈TL有希望成為治療Schatzker II和III型骨折的一種真正的經(jīng)皮復(fù)位和固定技術(shù)。

理想的手術(shù)入路要能夠充分顯露骨折，方便復(fù)位和固定，骨科醫(yī)師需要熟悉臨床解剖和各種手術(shù)入路優(yōu)缺點以便處理脛骨平臺各種骨折。根據(jù)自身經(jīng)驗、后外側(cè)骨折塊形態(tài)特點和累及象限合理規(guī)劃入路和選擇內(nèi)固定，同時還需降低切口軟組織和神經(jīng)血管等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)：

[1] Chang SM, Hu SJ, Zhang YQ, et al. A surgical protocol for bicondylar four-quadrant tibial plateau fractures[J]．Int Orthop, 2014, 38（12）: 2559‐2564．

[2] Li Q, Zhang YQ, Chang SM. Posterolateral fragment characteristics in tibial plateau fractures[J]. Int Orthop, 2014, 38(3): 681‐682．

[3] Heidari N, Lidder S, Grechenig W, et a1. The risk of injury to the anterior tibial artery in the posterolateral approach to the tibia plateau: acadaver study[J]. J Orthop Trauma. 2013, 27(4):221—225.

[4] Minkoff J, Jaffe L, Menendez L. Limited posterolateral surgical approach to the knee for excision of osteoid osteoma[J].Clin Orthop Relat Res. 1987, (223):237-46.

[5] Carlson DA. Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J]．J Orthop Trauma，2005, 19(2):73-78.

[6] Frosch KH, Balcarek P, Walde T, et a1. A new posterolateral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fracture[J]．J Orthop Trauma, 2010, 24(8):515-520.

[7] Chen HW, Liu GD, Ou S, et al. Open reduction and internal fixation of posterolateral tibial plateau fractures through fibula osteotomy-free posterolateral approach[J].J Orthop Trauma. 2014,28(9):513-517.

[8] Hsieh CH. Treatment of the posterolateral tibial plateau fractures using the anterior surgical approach[J]．Int J Biomed Sci, 2010(6): 316—320．

[9] Chen WH, Zhang GF, Pan J, et al. Treatment of posterolateral tibial plateau fractures with modified anterolateral locking compression plate fixation[J].Chin J Orthop, 2013. 33(9): 935-940.

[10] Chen HW, Zhou SH, Liu GD, et al. An ex tended anterolateral approach for posterolateral tibial plateau fracture[J]. Knee Surg Sports T raumatol Arthrosc, 2015, 23(12): 3750‐3755.

[11] Lobenhoffer P, Gerich T, Bertram T, et al．Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head fractures[J]．Unfallchirurg, 1997, 100(12): 957 - 967.

[12] Yu B, Han K, Zhan C, et al. Fibular head osteotomy: a new approach for the treatment of lateral or posterolateral tibial plateau fractures[J]．Knee, 2010, 17(5): 313- 318.

[13] Guang-Rong Yu, Jiang Xia, Jia-Qian Zhou, et al. Low-energy fracture of posterolateral tibial plateau: Treatment by a posterolateral prone approach[J]. J Trauma Acute Care Surg. 2012, 72(5):1416-1423.

[14] BhaRacharyya T, McCarty LP, Harris MB, et al. The posterior shearing tibial plateau fracture：treatment and results via a posterior approach. J Orthop Trauma. 2005, 19: 305-313

[15] Luo CF, Sun H, Zhang B, et al. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures[J]. J Orthop Trauma, 2010, 24(11):683-692.

[16] Vauclair F1, Almasri M, Gallusser N, et al. Metaphyseal tibial level (MTL) screws: a modified percutaneous technique for lateral plateau depression fractures[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2015, 25(5):963-967.