來源：鄭州市骨科醫(yī)院

作者：王愛國

本文分析復(fù)雜踝關(guān)節(jié)損傷常常存在的六個(gè)比較重要的問題，鄭州市骨科醫(yī)院王愛國教授會(huì)用真實(shí)事例來詳細(xì)闡述其中自身經(jīng)驗(yàn)。由于內(nèi)容豐富，我們采用上下兩篇完全為您展示，也希望您通過本文的學(xué)習(xí)，可以真正化解臨床困惑，并切實(shí)幫助自己尋找到新的解決思路。

1.鉸鏈關(guān)節(jié)，有特殊的韌帶連接；

2.在負(fù)重關(guān)節(jié)中，踝關(guān)節(jié)骨折最常見；

3.運(yùn)動(dòng)、高能量損傷時(shí)直接或間接暴力傷多見；

4.骨折類型多樣，常用Lauge-Hansen和Weber分型；

5.治療的目標(biāo)是獲得關(guān)節(jié)的匹配、骨折愈合、預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

腓骨骨折復(fù)位

下脛腓聯(lián)合

韌帶

后踝Vs后Pilon骨折

特殊類型的骨折

（一）腓骨骨折復(fù)位

▲典型病例——未恢復(fù)力線糾正腓骨的旋轉(zhuǎn)

腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定，糾正腓骨長度，但沒有恢復(fù)腓骨的旋轉(zhuǎn)移位

取出下脛腓螺釘后X線片

內(nèi)旋20°和內(nèi)旋30°的正位片提示：外踝有旋轉(zhuǎn)移位。

CT檢查提示：下脛腓聯(lián)合未能滿意復(fù)位

▲典型病例二

術(shù)后X線片

內(nèi)固定取出術(shù)后術(shù)后X線片

您需要注意的問題：

1.判斷腓骨長度復(fù)位的方法

（1）關(guān)節(jié)間隙等距離。

（2）踝關(guān)節(jié)的Shenton線完整。

（3）距骨外側(cè)與腓骨遠(yuǎn)端弧線未中斷。

2.外踝固定的關(guān)鍵

（1）重視恢復(fù)腓骨的解剖復(fù)位；

（2）重視恢復(fù)腓骨的長度，防止短縮（絕對(duì)長度和相對(duì)長度）；

（3）重視力線，防止外踝的旋轉(zhuǎn)和短縮，二者都會(huì)顯著影響踝穴的接觸特性。

（二）下脛腓聯(lián)合

1.下脛腓聯(lián)合損傷

（1）可以由直接暴力引起，但更常見的是間接暴力的旋轉(zhuǎn)、傳遞及軸向暴力所致；通常由旋前-外旋、旋前-外展暴力引起，較少由旋后-外旋型引起；發(fā)生率1%--18%;

（2）當(dāng)下脛腓聯(lián)合損傷時(shí)，可導(dǎo)致距骨外移；Ramsey等研究表明：距骨側(cè)方移位最初的1mm，踝關(guān)節(jié)接觸面積銳減42%，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)壓力分布不均和后期關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

（3）如果不及時(shí)診治，會(huì)造成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和疼痛，誘發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。

2.臨床上常用的檢查

（1）Cotton試驗(yàn)：檢查者一手固定脛骨遠(yuǎn)端，一手向外推移足跟部，如果過度移位超過3mm為陽性；

（2）外旋試驗(yàn)：敏感度高。坐位膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)中立位檢查外旋足踝部，下脛腓聯(lián)合或骨間膜處疼痛為陽性；

（3）腓骨位移實(shí)驗(yàn)：前后推移腓骨，活動(dòng)度較健側(cè)大并能引起下脛腓聯(lián)合處疼痛為陽性；

（4）擠壓試驗(yàn)：準(zhǔn)確度高。手握小腿中段，用力將腓骨向脛骨方向擠壓，如能引起下脛腓聯(lián)合處疼痛為陽性。

3.影像學(xué)檢查

平片；

應(yīng)力位片；

CT掃描和重建技術(shù)；

MRI：敏感性、特異性強(qiáng)。

4.術(shù)中評(píng)估：

術(shù)前局部腫痛限制查體

無麻醉下應(yīng)力位攝片受到限制

術(shù)前X片不能直觀顯示韌帶損傷情況

術(shù)前不能預(yù)見骨性結(jié)構(gòu)修復(fù)后下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性將會(huì)如何

Hook試驗(yàn)：在外踝部位使用骨勾，施加100N應(yīng)力，外踝外移?2mm

絲攻試驗(yàn)

5. 下脛腓聯(lián)合損傷的分級(jí)

I級(jí)：下脛腓前韌帶(AITFL)扭傷，但是踝關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定；

II級(jí)：下脛腓前韌帶(AITFL)撕裂，

部分骨間韌帶(IOL)撕裂，出現(xiàn)輕度的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；

III級(jí)：損傷涉及所有的韌帶結(jié)構(gòu)，踝關(guān)節(jié)完全不穩(wěn)定。

6.新鮮下脛腓聯(lián)合損傷的治療

I級(jí)和IIa級(jí)下脛腓韌帶損傷通常采用保守治療，可以取得良好的效果；

IIb型損傷，建議評(píng)估下脛腓韌帶是否穩(wěn)定，從而確定下一步的診療方案；

III級(jí)損傷，需要進(jìn)行下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定固定（螺釘、縫合錨或直接修復(fù)）。

7.下脛腓聯(lián)合損傷有關(guān)固定的爭(zhēng)論與基本共識(shí)

（1）腓骨的長度糾正，腓骨已固定，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)已重建，此時(shí)如果下脛腓聯(lián)合仍不穩(wěn)定，則需要固定；

（2）內(nèi)固定螺釘?shù)奈恢谩⒎较?、?shù)量、質(zhì)量（直徑和材質(zhì)）；

踝關(guān)節(jié)面上2-5cm；

平行于脛距關(guān)節(jié)面向前內(nèi)傾斜25-30度；

一個(gè)vs兩個(gè)，三皮質(zhì)vs四皮質(zhì)、六皮質(zhì)...

三皮質(zhì)與四皮質(zhì)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別

3.5mm螺釘vs4.5mm螺釘？

國人推薦使用3.5mm螺釘

鋼質(zhì)、鈦質(zhì)、可吸收？

拉力？全螺紋？

是否加壓：在不加壓、解剖復(fù)位的情況下，用3.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定；

（3）內(nèi)固定時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置、方向：

推薦在背屈5°位固定下脛腓；

Tornetta 認(rèn)為背屈位固定與在跖屈位固定沒有顯著性差異。

（4）取內(nèi)固定的時(shí)間：6-8周，保守點(diǎn)10-12周、不取，存在斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)溝通。

彈性固定符合生物力學(xué)要求

錯(cuò)誤的固定，導(dǎo)致復(fù)位固定無效、失敗、斷釘。

8.陳舊性聯(lián)合損傷--超過3個(gè)月

（1）亞急性下脛腓聯(lián)合損傷

下脛腓螺釘及韌帶修復(fù)或肌腱移植

修復(fù)或重建，如腓骨長肌腱等；

（2）超過3個(gè)月的陳舊性聯(lián)合損傷

爭(zhēng)議！韌帶重建？結(jié)構(gòu)重建？融合？

（三）韌帶

1.內(nèi)側(cè)三角韌帶必要時(shí)修補(bǔ)

受傷史，損傷機(jī)制；

癥狀、局部體征；

影像學(xué)表現(xiàn)；

必要時(shí)探查、修補(bǔ)、錨定預(yù)置；

術(shù)中驗(yàn)證。

▲典型病例一

內(nèi)踝撕脫或三角韌帶損傷（Lauge-Hansen分型—旋前-外展型(Dupuytren)）

內(nèi)側(cè)韌帶的重要性可以從腓骨遠(yuǎn)端切除病歷看出

右側(cè)腓骨遠(yuǎn)端骨腫瘤切除術(shù)后10年

2.積極修復(fù)有指征的外側(cè)韌帶損傷