#清風(fēng)計劃#藥本來是治病救人的，但劑量不對，要么達(dá)不到治療效果，要么會加重不良反應(yīng)，甚至帶來毒性。所以，醫(yī)生在給患者開藥時，要給病人制定合理的用藥方案，包括藥物、劑型、給藥劑量、給藥間隔等。

藥物肯定是最重要的，也是治療的基礎(chǔ)，只有選對藥物才能最大程度地發(fā)揮治療作用、降低不良反應(yīng)。以高血壓為例，藥物治療的目的不僅是降低血壓，更重要的是保護(hù)人體器官的功能，降低并發(fā)癥的風(fēng)險和死亡率。初始都是采用單藥治療，要根據(jù)高血壓的程度（輕、中、高）以及病人其他疾病情況（是否“三高”，心臟是否健康，年齡等）合理選擇。當(dāng)然，聯(lián)合用藥可以增加降壓效果，減少不良反應(yīng)，但聯(lián)合用藥就要選擇降壓機制不同的藥物，以達(dá)到最好的降壓效果和最小的副作用。

合理選擇降壓藥

其次，藥物劑型也很重要。顆粒劑、片劑、膠囊劑、注射劑、溶液劑、糖漿劑、噴霧吸入劑、軟膏劑等等，這是最簡單的分類。片劑又有各種各樣的類型，比如薄膜衣片、多層片、腸溶片、分散片、咀嚼片、速溶片、泡騰片等等，每種劑型都有自己獨特的釋藥方式和釋藥效果，來達(dá)到藥物治療的不同目的。以普通片劑為例，普通片劑進(jìn)入體內(nèi)后，經(jīng)吸收、分布、代謝，血藥濃度先是上升，后較快速下降，最后緩慢下降，直到藥物消除完全。

用藥后血藥濃度變化過程

但控釋片與緩釋片的藥效則不同，緩控釋片進(jìn)入體內(nèi)后，藥物可以緩慢地釋放，保證血藥濃度在治療窗（最小有效濃度和最大中毒濃度之間）范圍內(nèi)，可以發(fā)揮藥效，但相比普通制劑給藥頻率會減少一半或更多，用藥更加安全，病人也更喜歡這樣的用藥方式（即患者依從性好）。

緩控釋制劑與普通制劑血藥濃度變化比較

用藥劑量和時間間隔是兩個很重要的問題，但常常被大家忽視。醫(yī)生有時也拿不準(zhǔn)，只是重復(fù)藥品說明書的內(nèi)容，其實這樣是不對的。我舉個簡單的例子有助于大家的理解。在日常用藥中，很少有只需用藥一次的，除了某些鎮(zhèn)痛藥、催眠藥及止吐藥等，往往都要多次用藥，像心血管疾病和糖尿病屬于慢性病，更是需要長期用藥。

那么問題就來了，頻繁地用藥，藥物不會在體內(nèi)蓄積嗎？

這就要涉及藥物動力學(xué)的問題，一般來說，如果用藥間隔時間大于藥物消除半衰期（血液中藥物濃度或者是體內(nèi)藥物量減低到1/2時所需要的時間）的7倍，下一次用藥是體內(nèi)的藥物已經(jīng)消除完全，藥物在體內(nèi)的過程與單次用藥沒有區(qū)別。

不同的用藥時間間隔引起血藥濃度的不同

但若是用藥時間間隔很短，那么下一次用藥時體內(nèi)的藥物還沒有被消除完全，這樣反復(fù)多次，體內(nèi)的藥物就會逐漸蓄積，越來越多，隨著用藥次數(shù)增加，體內(nèi)藥量不斷增加，經(jīng)過一段時間后體內(nèi)的藥量要么不再增加，達(dá)到穩(wěn)定（這是最理想的用藥方式）；要么藥物不斷蓄積，達(dá)到中毒濃度，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。

理想的用藥時間間隔

所以，用藥時間間隔一定要嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行，不可任意縮短或延長。

在用藥劑量上，大多數(shù)人都有一個認(rèn)識誤區(qū)——“第一次吃藥要加倍，才能好得快！”。這是一個嚴(yán)重錯誤的用藥方式，在藥物治療學(xué)上確實有“首劑加倍”一說，但大多數(shù)只限于抗菌藥物。

一般而言，多次用藥最終的目的是要達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度，也就是治療有效濃度，但要達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需要3~4個藥物消除半衰期。如果藥物的消除半衰期較長，那么達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需要的時間也就越長，比如磺胺嘧啶的消除半衰期是17個小時，要達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度至少需要56個小時。在此期間，由于血藥濃度沒有達(dá)到有效治療濃度，所以影響藥物治療效果。

在這種情況下，就需要讓血藥濃度盡快達(dá)到有效治療濃度，所以通常第一次用藥需要一個較大的劑量，但之后的用藥劑量必須回歸正常，否則必然會造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。通過藥物動力學(xué)計算，“首劑加倍”是最好的選擇，既可以縮短藥物的起效時間，也可以保證藥物的安全性和有效性（前提是按照規(guī)定時間用藥）。通常所說的“劑量加倍“也僅指”首劑加倍“。

黑色：首劑加倍；灰色：正常劑量

這對抗菌藥物來說是非常有意義的，抗菌藥的使用首先是要遠(yuǎn)離最小中毒濃度，同時如果接近最小有效濃度的時間越長，細(xì)菌將可能會更快產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致療效不明顯或降低。所以，為迅速控制癥狀，控制細(xì)菌的增殖和感染程度，必須加快血液中藥物濃度的上升速度，即需要“首劑加倍”。

需要首劑加倍的藥物

但并不是所有的抗菌藥都需要“首劑加倍”。像氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑、酮內(nèi)酯類、抗瘧藥等治療效果與藥物濃度密切相關(guān)，就需要考慮劑量問題。而某些抗生素在降到最小有效濃度后仍有抗菌效果（包括抗生素后效應(yīng)、抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)、亞抑菌濃度下的抗生素后效應(yīng)），在這種情況下，即使血藥濃度再高，殺菌作用已經(jīng)達(dá)到飽和，繼續(xù)增加濃度不能增加療效，反而會增加不良反應(yīng)風(fēng)險。

我們再回到降壓藥的例子，降血壓要從小劑量開始，逐漸增量，不能一下子降得太猛，否則危險極大（某些重要器官可能會供血不足）。達(dá)到滿意的降壓效果后，以維持為主，提倡用長效降壓藥減少血壓波動，也不要中途隨意停藥，更換藥物藥逐步替代。在這種情況下，如果仍舊劑量加倍，豈不是很危險？

國內(nèi)某醫(yī)院已開展的治療藥物監(jiān)測項目

總之，合理用藥也是一門“大學(xué)問”，不是簡單的“復(fù)讀機”。不同個體間藥動學(xué)和藥效學(xué)也存在差異，傳統(tǒng)的經(jīng)驗式用藥方案已經(jīng)難以達(dá)到滿意的治療效果，目前很多大型醫(yī)院也已經(jīng)開始探索臨床血藥濃度監(jiān)測（特別是抗菌藥物），這是臨床藥物治療發(fā)展的新趨勢，當(dāng)然這其中離不開臨床藥師的努力。