迷走神經(jīng)刺激術(shù)(vagus nerve stimulation，VNS)是通過(guò)刺激一側(cè)頸部迷走神經(jīng)而治療難治性癲癇的一種手段。早在1937年Schweitzer與Wright發(fā)現(xiàn)，刺激貓的迷走神經(jīng)可抑制其活動(dòng)，經(jīng)過(guò)對(duì)狗、猴等的一系列動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后，對(duì)4例難治性癲癇患者進(jìn)行了治療。1996年5月在法國(guó)里昂召開(kāi)了首屆國(guó)際VNS研討會(huì)，1997年7月VNS作為治療癲癇的輔助手段通過(guò)了美國(guó)FDA認(rèn)證。目前全球已有約10萬(wàn)多例患者應(yīng)用了VNS。我國(guó)亦有近300多例患者接受了VNS治療。2013年美國(guó)AAN發(fā)表了有關(guān)VNS治療癲癇的指南?，F(xiàn)參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，撰寫(xiě)VNS治療癲癇的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，以便同行參考。

迷走神經(jīng)是一個(gè)混合神經(jīng)，約80％為感覺(jué)纖維，將頭、頸和胸腹臟器的感受傳至大腦。右側(cè)迷走神經(jīng)向腹后方移行，傳導(dǎo)來(lái)自肝臟和十二指腸的神經(jīng)分支的沖動(dòng)。相反左側(cè)迷走神經(jīng)向前移行，僅支配胃底部。右側(cè)迷走神經(jīng)司竇房結(jié)功能，與心房的關(guān)系更為密切，而左側(cè)迷走神經(jīng)司房室結(jié)功能，主要與心室有關(guān)，而且心室的迷走神經(jīng)支配沒(méi)有心房那樣密集，所以左側(cè)迷走神經(jīng)刺激一般不會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生影響。

VNS治療癲癇的確切機(jī)制尚不完全清楚，目前主要有兩種假說(shuō)：(1)直接聯(lián)系學(xué)說(shuō)：VNS經(jīng)其傳入的電刺激信號(hào)通過(guò)藍(lán)斑、孤束核及其它相關(guān)結(jié)構(gòu)，如丘腦杏仁核、海馬、丘腦、島葉皮質(zhì)等，使癲癇發(fā)作的閾值升高；(2)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)：VNS通過(guò)增加抑制性神經(jīng)遞質(zhì)和減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮抗癲癇作用。這兩種假設(shè)仍缺乏足夠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)，尚需進(jìn)一步研究。

VNS裝置由一個(gè)脈沖發(fā)生器和植入電極組成。電極末端分為3個(gè)螺旋形的線(xiàn)圈繞在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)迷走神經(jīng)上。刺激裝置安在左側(cè)鎖骨下區(qū)。術(shù)后2-4周，VNS裝置可以通過(guò)電腦和遙控器激活。另外，患者自感有發(fā)作前先兆或有頻繁癲癇發(fā)作時(shí)，可以由患者或家屬啟用外部磁鐵，從而抑制癲癇發(fā)作、降低發(fā)作的嚴(yán)重性或縮短發(fā)作持續(xù)時(shí)間。

一般在全麻下安放VNS裝置，選擇左側(cè)迷走神經(jīng)手術(shù)。沿左胸鎖乳頭肌前緣下2/3向下切開(kāi)約8-10cm切口，暴露頸動(dòng)脈鞘，分離左側(cè)迷走神經(jīng)，將導(dǎo)線(xiàn)的雙極電極固定于迷走神經(jīng)干上。左鎖骨中線(xiàn)下10cm胸壁處橫切10cm，切去皮下組織，掏一個(gè)袋以植入脈沖發(fā)生器。將導(dǎo)線(xiàn)另一端從頸部切口沿皮下穿到胸部切口與脈沖發(fā)生器相連。

早期研究認(rèn)為VNS高頻率刺激參數(shù)較低頻效果好。但隨著時(shí)間推移和研究深入，大量數(shù)據(jù)表明，VNS刺激參數(shù)尚難確定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其參數(shù)需按個(gè)體化原則進(jìn)行調(diào)節(jié)。推薦的起始刺激參數(shù)為：電流強(qiáng)度0.25mA，頻率30Hz，刺激時(shí)間30s，間歇時(shí)間5min，脈寬500μs。刺激的電流強(qiáng)度從0.25mA逐漸遞增至1.0-1.5mA為有效刺激強(qiáng)度。刺激電流的強(qiáng)度并不一定與療效成比例，很多患者在電流低于1.0mA即可獲得良好的療效，只有少數(shù)患者在電流增大后癇性發(fā)作才明顯減少。值得注意的是，隨著電流的增加，并發(fā)癥發(fā)生率隨之上升。

目前對(duì)應(yīng)用VNS的適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)文獻(xiàn)支持以下適應(yīng)證：(1)按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合用藥治療1-2年仍不能控制的耐藥性癲癇；(2)外科治療失敗者；(3)不適合手術(shù)切除顱內(nèi)病灶的難治性癲癇。

禁忌證：(1)存在進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、心律不齊、消化性潰瘍、妊娠、哮喘、慢性肺疾病、糖尿病以及全身狀況不佳者；(2)如果患者有通過(guò)病灶切除術(shù)等手段控制發(fā)作的潛在可能性，那么不建議其首選VNS。

VNS應(yīng)用于臨床20多年來(lái)，已有數(shù)個(gè)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，目前常用的為McHugh等的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。I級(jí)為癲癇發(fā)作減少80％-100％，II級(jí)為癲癇發(fā)作減少50％-79％，Ill級(jí)為癲癇發(fā)作減少<50％，I-III級(jí)又細(xì)分為A、B兩種情況：A為發(fā)作時(shí)和發(fā)作后的癥狀嚴(yán)重程度有所改善，B為發(fā)作時(shí)和發(fā)作后的癥狀嚴(yán)重程度沒(méi)有改善；IV級(jí)為只有用體裝置時(shí)才有所減輕；V級(jí)為沒(méi)有任何改善。

VNS的療效存在很大的個(gè)體差異。療效達(dá)到I級(jí)標(biāo)準(zhǔn)者為8％左右，10％左右無(wú)效，其余的介于二者之間。2014年美國(guó)神經(jīng)科學(xué)會(huì)的循證C級(jí)推薦：VNS的治療效果可維持較長(zhǎng)時(shí)間，可彌補(bǔ)藥物治療存在蜜月期效應(yīng)的缺陷。

VNS治療的不良反應(yīng)主要是由電流刺激引起的一過(guò)性反應(yīng)，常見(jiàn)的如聲嘶、吞咽困難、咳嗽等，通常能耐受，并隨著時(shí)間的推移而減輕。然而也有一些比較罕見(jiàn)的并發(fā)癥發(fā)生。VNS可導(dǎo)致呼吸性竇性心律不齊，進(jìn)而出現(xiàn)腦組織的氧輸送量下降，加重癲癇患者腦組織損傷。VNS治療期間有時(shí)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的睡眠呼吸紊亂，這對(duì)阻塞性呼吸困難的患者危害很大。高頻率VNS刺激還會(huì)導(dǎo)致呼吸暫停和表淺呼吸的增加。技術(shù)性的并發(fā)癥多由電極折斷、移位以及脈沖發(fā)生器功能障礙等引起，年齡較小的患者，青春期身體生長(zhǎng)發(fā)育導(dǎo)致的電極斷裂是主要的并發(fā)癥。VNS植入手術(shù)產(chǎn)生的并發(fā)癥不多，最常見(jiàn)的為術(shù)后傷口感染，較表淺的感染可以使用抗生素控制，但較重的感染可能要移出迷走神經(jīng)刺激器。

中國(guó)醫(yī)師雜志  2015年7月第17卷第7期