中華外科雜志編輯部

一、頸椎病發(fā)病機制復(fù)雜，手術(shù)治療的主要目的是中止頸椎病相關(guān)病理變化對神經(jīng)組織造成的持續(xù)性和進行性損害。

二、頸椎病手術(shù)治療方法復(fù)雜而且存在一定風(fēng)險，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具備扎實的脊柱外科手術(shù)操作技能，嚴格掌握手術(shù)指征，嚴格遵循手術(shù)操作規(guī)范。

三、頸椎病的診斷明確后，在符合手術(shù)指征的前提下，應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

四、頸椎病手術(shù)治療以充分減壓、重建頸椎生理曲度和椎間高度為核心，同時強調(diào)兼顧重建頸椎穩(wěn)定性及生理平衡。

一、頸型頸椎病

以正規(guī)、系統(tǒng)的非手術(shù)治療為首選療法。對于疼痛反復(fù)發(fā)作、嚴重影響日常生活和工作的患者，可以考慮采用局部封閉或射頻治療等有創(chuàng)治療方法。

除非同時具備以下條件，否則不建議采取手術(shù)治療：（1）長期正規(guī)、系統(tǒng)的非手術(shù)治療無效；（2）影像學(xué)檢查有明確的病理表現(xiàn)（如頸椎局部不穩(wěn)等）；（3）責(zé)任病變部位明確。

二、神經(jīng)根型頸椎病

原則上采取非手術(shù)治療。對于具有下列情況之一的患者可采取手術(shù)治療。

1．經(jīng)3個月以上正規(guī)、系統(tǒng)的非手術(shù)治療無效，或非手術(shù)治療雖然有效但癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴重影響日常生活和工作。

2．持續(xù)劇烈的頸肩臂部神經(jīng)根性疼痛且有與之相符的影像學(xué)征象，保守治療無效，嚴重影響日常生活和工作。

3．因受累神經(jīng)根壓迫導(dǎo)致所支配的肌群出現(xiàn)肌力減退、肌肉萎縮。

三、脊髓型頸椎病

凡已確診的脊髓型頸椎病患者，如無手術(shù)禁忌證，原則上應(yīng)手術(shù)治療。對于癥狀呈進行性加重的患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

對于采用保守治療的脊髓型頸椎病患者，出現(xiàn)以下情況時可中止保守治療轉(zhuǎn)為手術(shù)治療：伴有嚴重椎管狹窄，椎管占位率>50%；頸椎局部不穩(wěn)；頸椎局部后凸；MRI T2WI高信號。

四、其他型頸椎病

1．對于存在眩暈、耳鳴、視物模糊、手部麻木、聽力障礙、心動過速等自主神經(jīng)癥狀的頸椎病患者，由于其病因和發(fā)病機制尚不明確，因此應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)請神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)科室會診，進一步明確病因。

2．頸椎病患者如因骨贅壓迫或刺激食管引起吞咽困難，經(jīng)非手術(shù)療法無效者，應(yīng)手術(shù)將骨贅切除。

3．頸椎病患者如因壓迫或刺激椎動脈，引起椎動脈-基底動脈供血不全表現(xiàn)，經(jīng)磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等檢查證實并經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診除外其他疾病，經(jīng)非手術(shù)治療無效者，可手術(shù)治療。

4．對于以上肢肌肉萎縮為主要表現(xiàn)、無明顯感覺障礙的特殊類型頸椎病，應(yīng)在術(shù)前進行上肢肌電圖檢查，除外運動神經(jīng)元疾病。

一、手術(shù)入路選擇

頸椎病手術(shù)治療的入路包括前入路、后入路、前-后聯(lián)合入路。前入路手術(shù)以橫切口為主，對于術(shù)前評估橫切口顯露困難的患者也可選擇斜切口；后入路手術(shù)主要采用后正中切口。臨床治療中，應(yīng)根據(jù)患者不同的病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路及切口。

一般情況下，對于致壓物位于椎管前方的患者，應(yīng)選擇頸椎前入路手術(shù)；對于致壓物位于椎管后方的患者，應(yīng)選擇頸椎后入路手術(shù)；對于椎管前方致壓物廣泛、脊髓前方和后方均受壓并且壓迫過重、前入路減壓風(fēng)險較大的患者，可根據(jù)不同的病情選擇后入路手術(shù)，或者先行后入路再行前入路的分期手術(shù)，或者一期前-后聯(lián)合入路手術(shù)。

二、不同入路的主要特點及常用術(shù)式

（一）前入路手術(shù)

前入路手術(shù)的主要特點是：（1）該入路為經(jīng)內(nèi)臟鞘和血管鞘間隙入路，創(chuàng)傷小、出血少，顯露方便；（2）減壓直接、徹底；（3）利于恢復(fù)頸椎椎間隙高度、頸椎生理曲度及椎管內(nèi)徑；（4）頸椎融合節(jié)段可獲得良好的即刻穩(wěn)定。

前入路手術(shù)包括減壓和重建穩(wěn)定兩個方面。減壓的主要方法包括：經(jīng)椎間隙減壓（椎間盤切除、后骨贅切除）、經(jīng)椎體減壓（椎體次全切除、后縱韌帶骨化塊切除術(shù)）、經(jīng)神經(jīng)根管減壓（鉤椎關(guān)節(jié)部分切除或全部切除）。重建穩(wěn)定的主要方法包括：椎間融合器（Cage、鈦籠、人工椎體）、自體骨塊植骨融合＋內(nèi)固定術(shù)（鈦板、螺釘）、人工椎間盤置換術(shù)。

常用的前入路手術(shù)方式包括：椎間盤切除減壓＋椎體間融合術(shù)（ACDF）、椎體次全切除減壓＋椎體間融合術(shù)（ACCF）、椎間盤切除減壓＋人工椎間盤置換術(shù)（ADR）。

（二）后入路手術(shù)

后入路手術(shù)的主要特點是：在盡可能減少頸椎后部結(jié)構(gòu)損傷的前提下，直接擴大椎管，直接解除脊髓后方的壓迫，并通過脊髓向后漂移實現(xiàn)脊髓前方的間接減壓。后入路手術(shù)主要用于多節(jié)段脊髓型頸椎?。òò橛卸喙?jié)段后縱韌帶骨化）患者或合并發(fā)育性、繼發(fā)性椎管狹窄癥的頸椎病患者。

常用的后入路手術(shù)方式包括：椎管擴大椎板成形術(shù)（單開門、雙開門），椎板切除＋側(cè)塊螺釘固定或椎弓根螺釘固定等。

（三）前-后聯(lián)合入路手術(shù)

一期前-后聯(lián)合入路手術(shù)主要用于頸脊髓前方和后方均存在嚴重壓迫、同時合并頸椎椎管狹窄（椎管侵占率≥50%）的患者，其特點是可以從前后兩個方向同時直接減壓。

需要指出的是，由于該術(shù)式創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險較高，因此應(yīng)謹慎采用。

對于頸椎病的病情評估和手術(shù)治療的療效評價，推薦采用國際通行的評價標(biāo)準(zhǔn)，包括日本骨科學(xué)會頸椎病療效評定標(biāo)準(zhǔn)（JOA評分）、視覺模擬評分法（VAS評分）、頸椎功能障礙指數(shù)評分量表（NDI評分）等。

一、術(shù)前管理

1．嚴格遵循手術(shù)治療的基本原則和手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者不同的病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，制定周密的手術(shù)方案。

2．術(shù)前應(yīng)對患者進行呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌、神經(jīng)等系統(tǒng)及精神狀況的全面評估。

3．對于老年患者（年齡>65歲）及合并內(nèi)科疾?。ㄈ缪芩ㄈ∽?、呼吸睡眠暫停等）的患者，應(yīng)完善相關(guān)疾病的檢查，并評估心肺、腦血管等功能，必要時應(yīng)請相關(guān)科室會診。

4．對于因各種原因長期服用抗凝藥物（華法林、氯吡格雷等）的患者，術(shù)前一般停用抗凝藥物7 d左右。需要指出的是，對于頸椎病手術(shù)患者是否需在術(shù)前停用抗凝藥物，是否應(yīng)根據(jù)患者個體差異（如凝血功能狀況等）確定術(shù)前停用抗凝藥物時間，目前尚存在較大爭議。

5．有吸煙史的患者，術(shù)前應(yīng)戒煙。

6．對于擬行多節(jié)段頸椎前入路手術(shù)的患者或頸部粗短的患者，術(shù)前應(yīng)進行氣管推移訓(xùn)練。

二、術(shù)中管理

1．手術(shù)體位應(yīng)滿足充分顯露術(shù)野并便于術(shù)中清晰透視定位的要求，同時應(yīng)避免頸椎過屈或過伸造成二次損傷。

2．頸椎前入路手術(shù)推薦使用椎間撐開器；頸椎后入路手術(shù)推薦使用Mayfield頭架。術(shù)中應(yīng)用高速磨鉆或超聲骨刀處理骨質(zhì)有助于提高手術(shù)安全性和手術(shù)效率。

3．術(shù)中應(yīng)注意徹底止血，推薦使用雙極電凝進行術(shù)中止血。頸椎前入路手術(shù)完成減壓后，確認椎管內(nèi)無出血和滲血后方可安置內(nèi)植物。頸椎后路手術(shù)應(yīng)嚴格縫合好深筋膜層，確保傷口無血液和組織液流出。

4．術(shù)中電生理監(jiān)測對于神經(jīng)功能變化有提示和預(yù)警作用，尤其是應(yīng)用于脊髓壓迫嚴重（如重度椎管狹窄或伴有后縱韌帶骨化癥）的患者，可有效降低頸脊髓及神經(jīng)根醫(yī)源性損害的風(fēng)險。推薦有條件的醫(yī)療單位術(shù)中應(yīng)用。

5．神經(jīng)減壓過程中提倡使用手術(shù)放大鏡或顯微鏡輔助技術(shù)。

6．應(yīng)重視術(shù)中血壓控制，避免因長時間低血壓而導(dǎo)致脊髓缺血或其他重要臟器缺血。

7．頸椎前入路或后入路手術(shù)完成后，建議常規(guī)放置引流管。

三、術(shù)后管理

1．術(shù)后除心電、血壓、引流等常規(guī)監(jiān)護外，應(yīng)重點觀察患者呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的變化。

2．對于頸椎前入路手術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)嚴密觀察切口是否腫脹并重視患者主訴。可常規(guī)配備氣管切開包或氣管插管器材，以備因發(fā)生椎前血腫壓迫氣管導(dǎo)致患者窒息的緊急處置之需。

3．不論是頸椎前入路還是后入路手術(shù)患者，可酌情建議術(shù)后佩戴頸托短期固定。對于合并骨質(zhì)疏松癥的患者，可適當(dāng)延長佩戴頸托時間，同時應(yīng)積極進行抗骨質(zhì)疏松治療。

4．在醫(yī)生指導(dǎo)下，患者術(shù)后應(yīng)及早進行頸項肌功能鍛煉及神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。

5．對于術(shù)前各種原因長期服用抗凝藥物的患者，術(shù)后經(jīng)全面評估后應(yīng)早期恢復(fù)抗凝治療。

四、并發(fā)癥的預(yù)防和處理

1．術(shù)后密切觀察患者呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和血壓變化及引流情況，及早發(fā)現(xiàn)并及時處置切口或椎管內(nèi)的急性血腫。

2．頸椎前入路手術(shù)患者，如術(shù)后切口腫脹明顯和（或）患者主訴頸部有憋脹感，應(yīng)立即除外切口內(nèi)血腫的可能，必要時可拆除縫合線，以防因椎前血腫壓迫氣管導(dǎo)致窒息；對于因切口血腫出現(xiàn)呼吸困難或窒息的患者，應(yīng)緊急打開切口清除血腫并送手術(shù)室進行清創(chuàng)處理；對于經(jīng)CT或MRI檢查證實椎管內(nèi)血腫壓迫脊髓并出現(xiàn)四肢肌力下降的患者，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)至手術(shù)室緊急再手術(shù)，徹底清除椎管內(nèi)血腫，徹底止血。

不論是頸椎前入路手術(shù)患者還是后入路手術(shù)患者，如術(shù)后出現(xiàn)不明原因的四肢麻木、無力癥狀的加重，或者癥狀減輕后再次出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)考慮椎管內(nèi)血腫壓迫脊髓的可能。如果病情允許，應(yīng)行急診MRI檢查，明確是否出現(xiàn)椎管內(nèi)血腫、血腫形成部位及嚴重程度。一旦明確椎管內(nèi)血腫形成的診斷，應(yīng)緊急行切口清創(chuàng)及脊髓減壓。一般情況下，因急性血腫壓迫脊髓并出現(xiàn)脊髓損傷癥狀者，6 h內(nèi)進行血腫清除、脊髓減壓，可獲得良好療效。

3．頸椎前入路手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，應(yīng)首先排除內(nèi)固定因素或術(shù)后椎前膿腫，癥狀嚴重者可給予鼻飼。如果患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、頸部疼痛、頸前腫脹、手術(shù)切口有分泌物、進食后有食物殘渣從切口處溢出，應(yīng)高度懷疑食管瘺，需盡快進行上消化道造影或胃鏡檢查明確診斷。如確診為食管損傷，應(yīng)禁食禁水、留置胃管，必要時可請胸外科會診，施行食管二期修補術(shù)。對于合并椎前膿腫者，應(yīng)進行徹底清創(chuàng)引流。

4．術(shù)后如出現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)注意維持出入量平衡，特別注意維持正常的白蛋白和電解質(zhì)水平，可適當(dāng)延長引流管留置時間。嚴重者可行腰大池引流術(shù)。

5．對于術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)神經(jīng)功能障礙者，應(yīng)進行頸椎MRI、CT檢查，明確原因，并進行相應(yīng)處理。

6．對于頸椎術(shù)后節(jié)段性神經(jīng)根麻痹導(dǎo)致神經(jīng)根功能障礙（例如C5神經(jīng)根麻痹導(dǎo)致三角肌功能障礙）的患者，經(jīng)復(fù)查CT、MRI排除門軸折斷、內(nèi)固定位置不佳等手術(shù)原因造成的器質(zhì)性因素后，建議進行神經(jīng)營養(yǎng)治療、肌電刺激及康復(fù)治療，絕大多數(shù)患者可以獲得良好預(yù)后。

7．頸椎前入路手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞或飲水嗆咳，多為術(shù)中喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)受到牽拉所引起，多可自行恢復(fù)。

參與本共識討論和審定的專家（按姓氏漢語拼音排序）：陳伯華（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、陳華江（海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院）、陳建庭（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、杜俊杰（空軍總醫(yī)院）、杜世新（深圳市羅湖醫(yī)院）、馮世慶（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、高延征（河南省人民醫(yī)院）、海涌（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、郝定均（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅十字會醫(yī)院）、賀西京（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、胡勇（寧波市第六醫(yī)院）、金大地（南方醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院）、洪毅（中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院）、李淳德（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、李放（原陸軍總醫(yī)院）、李利（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院）、李危石（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、李中實（中日友好醫(yī)院）、劉寶戈（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、劉斌（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、劉波（北京積水潭醫(yī)院）、劉海鷹（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、劉浩（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、劉忠軍（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、呂飛舟（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、呂國華（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、魯世保（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、馬華松（解放軍第三六醫(yī)院）、馬迅（山西大醫(yī)院）、馬遠征（解放軍第三九醫(yī)院）、聶林（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、彭寶淦（原武警總醫(yī)院）、瞿東濱（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、錢邦平（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、邱勇（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、申勇（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院）、宋潔富（山西省人民醫(yī)院）、孫常太（北）、孫浩林（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、孫天勝（原陸軍總醫(yī)院）、孫宇（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、田野（北京協(xié)和醫(yī)院）、童培建（浙江省中醫(yī)院）、王海蛟（河南省漯河市人民醫(yī)院）、王清（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、王向陽（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、王歡（中國醫(yī)科大學(xué)盛）、王少波（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、吳德升（上海市東方醫(yī)院）、吳聞文（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院）、伍驥（空軍總醫(yī)院）、夏虹（解放軍廣州總醫(yī)院）、項良碧（解放軍沈陽總醫(yī)院）、徐榮明（寧波市第六醫(yī)院）、楊子明（中華外科雜志編輯部）、袁文（海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院）、藏磊（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、張寧（江蘇省人民醫(yī)院）、張忠民（南方醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院）、趙杰（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第九人民醫(yī)院）、鄭燕平（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、周強（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、朱慶三（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）

執(zhí)筆：楊子明