文︱仁芯

來源︱霽康傳媒

卒中后肌肉痙攣(Post-stroke Spasticity, PSS)是腦卒中后常見的上運動神經(jīng)元病損后，由于脊髓和腦干反射亢進(jìn)而出現(xiàn)的肌張力異常增高的綜合征。

?是一種由牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射亢進(jìn)為特征的運動功能障礙；

?伴有腱反射活躍（原因是牽張反射的興奮性增高）；

?痙攣的速度依賴是指伴隨肌肉牽伸速度的增加，肌肉痙攣的程度也增高。

主要是整個脊髓反射亢進(jìn)所致，包括牽張反射、屈肌反射、對側(cè)伸肌反射亢進(jìn)。

?運動神經(jīng)元興奮性增高；

?牽伸誘發(fā)的運動神經(jīng)元突觸興奮性增高；

?抑制性突觸的輸入降低；

?脊髓上興奮性改變。

肌痙攣的表現(xiàn)模式：

肌痙攣的常見癥狀包括：

• 肌張力增加，肌肉僵硬或緊張；

• 過度反應(yīng)；

• 肌肉痙攣；

• 肌肉反復(fù)快速收縮；

• 關(guān)節(jié)僵硬。

?神經(jīng)電生理檢查：

EMG檢查：H反射、F波、Hmax／Mmax等

多通道動態(tài)EMG檢查

?關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)的測量

?徒手肌力檢查

?關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)的測量

?Berg平衡量表

?Holden步行功能分級(FAC)

?Brunnstrom運動功能

?Fugl-Meyer量表

?Barthel指數(shù)(BI)或功能獨立性評定(FIM)

▼ Barthel指數(shù)(BI)評定量表

《中國腦血管病診治指南與共識2016版》對痙攣康復(fù)的推薦意見如下：

① 痙攣的處理要從發(fā)病早期開始，原則應(yīng)以提高患者的功能能力為主要目的。(Ⅰ級推薦)。

② 抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、痙攣肌肉緩慢牽伸、夾板療法等方法可緩解肢體痙攣(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。

③ 痙攣影響肢體功能時，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痙攣藥(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。

④ 局部肢體肌肉痙攣影響功能和護(hù)理時，建議使用肉毒素局部注射治療，康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合早期局部注射A型內(nèi)毒素，可減少上下肢的痙攣程度，提高肢體功能(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。

①良肢位擺放

偏癱患者的良肢位擺放包括仰臥、側(cè)臥、坐位幾個方面。一般患者的體位應(yīng)2~3小時變換一次，當(dāng)患者能在床上翻身或主動移動時，間隔時間可延長。癱瘓病人最佳的體位是患側(cè)臥位，其次是健側(cè)臥位，而不應(yīng)長時間仰臥。

坐位時薄枕應(yīng)放于患側(cè)上肢下，患側(cè)肩往前伸，手肘放松伸直。雙足平放，軀干挺直，不可傾側(cè)，確保患者坐于兩股及緊靠椅背，髖維持90°。

②消除加重痙攣的誘發(fā)因素

一些痙攣與各種外界刺激有關(guān)，因此在治療前要盡量消除誘發(fā)肌痙攣的因素，如發(fā)熱、結(jié)石、尿路感染、壓瘡、不合適的支具和尿袋、受涼、疼痛、便秘和加重肌痙攣的藥物等。通常誘因解除后，肌痙攣會有明顯減輕。

①冷療法：用冰敷或冰水浸泡痙攣肢體5~10s，可使肌痙攣產(chǎn)生一過性放松。

②水療法：患者在具有一定水溫的游泳池，利用溫度的作用進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動，也能緩解痙攣。室溫保持在25度，水溫宜在300左右。

③溫?zé)岑煼ǎ?/strong>各種傳導(dǎo)熱（如蠟、砂、泥等）、輻射熱（紅外線）及內(nèi)生熱（超短波）

④電刺激療法：對痙攣肌及其對抗肌的交替電刺激療法，可利用交互抑制收縮和高爾基腱器興奮引起抑制以對抗痙攣。另外，還有脊髓通電療法、痙攣肌電刺激療法、直腸電極置入電刺激法。

運動療法包括主動運動、被動運動和按摩等手法治療。運動和牽伸是痙攣的重要治療方法。治療師使用手法治療(被動牽伸、關(guān)節(jié)負(fù)重等)、神經(jīng)發(fā)育技術(shù)(Bobath技術(shù)、PNF、Rood技術(shù)等)，增加關(guān)節(jié)活動范圍，防止肌肉僵硬。運動和牽伸可以由專業(yè)的康復(fù)治療師，或者借助機器或護(hù)理人員的幫助下完成，同時還可以在治療師或者醫(yī)生的指導(dǎo)下自己做。

①主動運動痙攣肌的拮抗肌，產(chǎn)生交互性抑制作降低肌痙攣。如肱二頭肌痙攣可練習(xí)肱三頭肌的主動和抗阻收縮；

②被動運動時也可結(jié)合某些反射機制來降低肌張力，如被動屈曲足趾可降低肌張力；

③深而持久的肌肉按摩，或溫和地被動牽張痙攣肌，可降低肌張力。

常用藥物：

① Dantrolene 硝苯呋海因：原理是梭內(nèi)外肌肌肉細(xì)胞膜抑制。用法為25mg Bid，每周增加25-50mg，最大劑量200-400mg/d。副作用有無力、頭暈、胃腸道反應(yīng)、肝臟損害。

② Diazepam 安定：作用于脊髓腦干控制痙攣，有效阻斷脊髓內(nèi)和上位神經(jīng)元以a-GABA為傳導(dǎo)物質(zhì)的突觸。用法從2mg Bid開始，每周增加2mg，最大40-60mg/d。副作用有鎮(zhèn)靜、疲乏、抑郁、共劑失調(diào)、記憶力減退、藥物依賴。

③ Baclofen：β－4氯苯基γ－氨酪酸，是突觸前抑制的神經(jīng)遞質(zhì)GABA的B型受體的激動劑?？诜看?～7.5mg，一日3～4次，逐漸增大劑量達(dá)最佳療效或出現(xiàn)副作用，最高日劑量120-150 mg?？刹捎闷は轮踩隑aclofen泵的給藥方式。副作用有頭昏、乏力、惡心和感覺異常。

④其它藥物：嗎啡、度冷丁等可激動阿片受體，阻止傷害性刺激的傳入，在鎮(zhèn)痛的同時也可減輕肌痙攣?？蓸范ê蛅izanidine是α2腎上腺素能激動劑，能恢復(fù)髓內(nèi)的各種去甲腎上腺素的抑制，對肌痙攣有效，但不如Baclofen。

可利用上肢或下肢矯形器矯正痙攣。通過將痙攣的肢體固定在休息位或功能位，將攣縮降到最小。主要提高身體平衡性、重獲站立和行走能力等。 如用于內(nèi)收肌痙攣的外展矯形器，用于屈肘肌痙攣的充氣壓力矯形器，用于足下垂內(nèi)外翻的踝足矯形器等。其作用除了能防止肌痙攣的加重外，還能防止攣縮，應(yīng)早期積極采用。

采用石炭酸或酒精注射，以溶解破壞神經(jīng)軸索，降低或阻止神經(jīng)沖動傳遞，從而減輕肌痙攣。酒精的濃度為50%～100%。作用持續(xù)3～6月。

1）注射部位：神經(jīng)干或肌肉運動點。

2）常用的注射：

①脛神經(jīng)封閉：脛神經(jīng)位于膝關(guān)節(jié)后腓腸肌兩個頭和腘繩肌內(nèi)外側(cè)腱的中間。封閉可減輕馬蹄內(nèi)翻足和踝陣攣，幫助步行。

②閉孔神經(jīng)封閉：閉孔神經(jīng)位于內(nèi)收長肌起點外側(cè)。封閉可減輕股內(nèi)收肌痙攣，利于穿褲、洗浴和插管護(hù)理，改善剪刀步態(tài)，防止髖脫位和膝內(nèi)側(cè)壓瘡。

③坐骨神經(jīng)封閉：位于閉孔神經(jīng)后方，坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)，臀大肌肌腹下緣。也可按需要封閉其分支。封閉可減輕腘繩肌肌痙攣，改善坐姿，防止攣縮和壓瘡，增加膝ROM，并在站立和行走轉(zhuǎn)換時使足跟可以觸地。

在運動點注射A型肉毒毒素，可迅速地與神經(jīng)肌接頭的膽堿能突觸前受體結(jié)合，阻滯神經(jīng)突觸興奮傳導(dǎo)的鈣離子內(nèi)流，使乙酰膽堿釋放障礙，從而引起較持久的肌肉松弛作用。

嚴(yán)重的肌肉痙攣經(jīng)較長期非手術(shù)治療無效時，可選用手術(shù)治療。主要手術(shù)方法有神經(jīng)切斷、脊髓部分切斷、高選擇性脊神經(jīng)根切斷、肌腱切斷或延長等。此外也可以通過矯形手術(shù)的方法，來松解攣縮，矯正畸形。

①針刺治療：針刺拮抗肌側(cè)的穴位，上肢取陽經(jīng)穴位, 下肢取陰經(jīng)穴位。上肢穴位為曲池、外關(guān)、合谷、清冷淵、手三里。

②推拿治療：分別在頸項部沿頭部經(jīng)脈由前至后巡經(jīng)施以點法按法、上肢手三陰經(jīng)及肌腱聯(lián)合處施以點法按法并配合關(guān)節(jié)活動、背部脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)自上而下施以滾法并按揉相應(yīng)穴位。

③外用抗痙攣藥物治療：中藥塌漬痙攣治療方外敷及中藥浸泡涂擦。