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病情描述（主要癥狀、發(fā)病時(shí)間）：2002年檢查出有腰椎間盤(pán)突出,經(jīng)牽引治療好轉(zhuǎn).2008年12月份時(shí)我發(fā)現(xiàn)有腰痛，經(jīng)CT檢查診斷為腰3-4,4-5腰椎間盤(pán)膨出,壓迫硬膜囊. 此病診斷腓總神經(jīng)損傷,腓總神經(jīng)也稱(chēng)周?chē)窠?jīng),本病的發(fā)病原因可分為馬尾性的,坐骨性的以及直損性的,臨床病理表再為足下垂,發(fā)病后膝關(guān)節(jié)以下功能障礙,病程過(guò)久繼發(fā)肌萎縮之癥,其病情如在治療其內(nèi)得不到正確治療,神經(jīng)繼發(fā)缺血性萎縮軟化,此時(shí)既是神經(jīng)移植其功能也未必能得到恢復(fù).故致殘率極高,能否恢復(fù)治療的關(guān)鍵在于早期. 中風(fēng)后由于神經(jīng)系統(tǒng)功能受損,反射性地引起交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良,神經(jīng)血管萎縮,因此患者多于病后1周內(nèi)出現(xiàn)患側(cè)足下垂,部分患者伴脹痛,皮溫升高,影響足功能.眾所周知,足的功能正常與否直接關(guān)系到日常生活能力的高低.如果忽略對(duì)足的保護(hù)和對(duì)足下垂的防治,一旦遺留足下垂后遺癥,將造成永久性殘疾.因此,對(duì)于中風(fēng)有足下垂癥狀者必須精心護(hù)理,積極治療. 足下垂是由小腿的前肌群和外側(cè)肌群麻痹，而小腿后肌群痙攣牽拉所引起的，表現(xiàn)為不能背屈足部，行走時(shí)或是拖曳病足或是將該側(cè)下肢舉得較高，落地時(shí)總是足尖先觸地面的一種癥狀，因此在步行周期的擺動(dòng)相，患者不能完成踝背屈動(dòng)作，而形成特征性的足下垂步態(tài)。 1 足下垂形成的原因 腦卒中患者足下垂是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)血管萎縮而引起的一種并發(fā)癥。也與調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)伸肌體位反射(除外肌肉活動(dòng)的背景下)以改變重力--支撐負(fù)擔(dān)水平的變化有關(guān) 。Cart等通過(guò)綜合大量有關(guān)的實(shí)驗(yàn)和臨床研究后提出，痙攣不只是中樞失去對(duì)低位中樞的控制，也與肌肉纖維和肌腱的物理特性改變有關(guān)，而且很可能與制動(dòng)和廢用有關(guān)。制動(dòng)會(huì)引起肌肉、肌腱和結(jié)締組織被動(dòng)和主動(dòng)特性的改變，包括肌肉纖維類(lèi)型、交叉橋結(jié)締組織的改變，肌小節(jié)的喪失、水分的喪失，膠原沉積和粘滯性的改變，造成肌肉僵硬、張力增高，構(gòu)成了關(guān)節(jié)活動(dòng)阻力增加的因素。如果小腿三頭肌持續(xù)痙攣得不到牽伸而致跟腱攣縮，將使得可逆性足下垂轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘宰阆麓?。此外，由于患者長(zhǎng)期制動(dòng)，小腿前肌群(脛前肌)及外側(cè)肌群(腓骨長(zhǎng)短肌)激活不足，肌肉出現(xiàn)廢用性肌萎縮，導(dǎo)致足背伸困難。這種足背?。呵￠g肌力的不平衡，使得患肢足下垂、內(nèi)翻及足跟不能正常著地，而顯得患側(cè)下肢較健側(cè)“長(zhǎng)”，同時(shí)由于膝伸肌痙攣使得膝關(guān)節(jié)屈曲不充分，導(dǎo)致典型的代償性“劃圈步態(tài)”。這對(duì)患者行走，上下樓梯及日常生活是很不利的。因此，糾正 足下垂，打破伸肌痙攣模式，使踝部產(chǎn)生主動(dòng)性踝背伸，對(duì)糾正步態(tài)，提高步行能力有很大意義。 2 足下垂的預(yù)防 隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，康復(fù)治療應(yīng)從起病到恢復(fù)期貫穿于醫(yī)療護(hù)理各個(gè)環(huán)節(jié)和全過(guò)程中。對(duì)急性腦卒中病人護(hù)理工作中預(yù)防足下垂是很重要的，通過(guò)對(duì)病人患側(cè)足早期的護(hù)理，防止足下垂的發(fā)生，有利于患側(cè)足的正常功能部分或完全恢復(fù)。其護(hù)理方法為：①踝關(guān)節(jié)的擺放：患者平臥位，于足跟部放一棉制的小圈，以防壓瘡，踝關(guān)節(jié)保持背屈中立位，用海綿小枕或棉墊鋪在木板上放在兩足下面，使足底與床面垂直，足尖向上居中。以抑制跖曲，保持踝關(guān)節(jié)于功能位，同時(shí)要避免重物或棉被壓迫。②踝關(guān)節(jié)背曲運(yùn)動(dòng)：患者仰臥位，于髖關(guān)節(jié)下放一個(gè)枕頭支撐，腳掌與小腿盡量保持垂直。護(hù)理者一手固定患者的踝關(guān)節(jié)。另一手協(xié)助患者的踝關(guān)節(jié)做背屈、外翻運(yùn)動(dòng)。③伸髖、屈膝、背屈踝運(yùn)動(dòng)：患者仰臥位，患腿伸髖、屈膝垂于床邊。治療者托住患者足使其處于背曲位，并向頭側(cè)運(yùn)動(dòng)，協(xié)助患者在伸髖狀態(tài)下，繼續(xù)屈膝和背曲踝。踝關(guān)節(jié)護(hù)理能主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)，帶動(dòng)肌肉，防止肌肉萎縮及肌腱、韌帶攣縮變形，關(guān)節(jié)僵硬，引起足下垂。對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)康復(fù)護(hù)理流程可增強(qiáng)刺激關(guān)節(jié)和肌肉的本體感受器，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能和肌力的恢復(fù)，抑制下肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式和伸肌痙攣，提高患者對(duì)下肢的隨意控制能力。 3 足下垂康復(fù)治療的常用方法 （1） Bobath技術(shù)：此方法的特點(diǎn)是：通過(guò)利用關(guān)鍵點(diǎn)的控制及設(shè)計(jì)的反射抑制模式和良好肢位的擺放來(lái)抑制痙攣，待痙攣緩解之后，通過(guò)利用反射，體位平衡誘發(fā)其平衡反應(yīng)，再讓患者進(jìn)行主動(dòng)的、小范圍的、不引起聯(lián)合反應(yīng)和異常運(yùn)動(dòng)模式的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。然后再進(jìn)行各種運(yùn)動(dòng)控制的訓(xùn)練，逐步過(guò)濾到日常生活動(dòng)作的訓(xùn)練而取得康復(fù)效果。 當(dāng)患側(cè)下肢肌張力較高時(shí)治療師可將患者的踝關(guān)節(jié)背屈和外翻作為遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行控制，這能緩解下肢較強(qiáng)的伸肌痙攣，包括踝關(guān)節(jié)的跖屈、內(nèi)翻。 （2） Brunnstrom技術(shù)：Brunnstrom技術(shù)的基本要點(diǎn)就是利用運(yùn)動(dòng)模式來(lái)控制肢體的共同運(yùn)動(dòng)。通過(guò)誘發(fā)足背屈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來(lái)治療足下垂,具體方法如下：①早期以誘發(fā)共同運(yùn)動(dòng)為目的：在仰臥位讓患者做髖、膝屈曲時(shí)施加阻力以增加等長(zhǎng)收縮，引發(fā)及強(qiáng)化足背屈運(yùn)動(dòng)，以后逐漸減少髖、膝關(guān)節(jié)屈曲角度，最后在膝關(guān)節(jié)完全伸展位做足背屈訓(xùn)練。② 利用Bechterev屈曲反射：是遠(yuǎn)端屈肌的協(xié)同收縮。表現(xiàn)為刺激伸趾可以促進(jìn)伸趾、踝背伸肌、屈膝肌以及髖的屈肌、外展肌和外旋肌出現(xiàn)協(xié)同收縮。被動(dòng)屈曲足趾引起包括踝背屈在內(nèi)的下肢屈曲反應(yīng)以激活足背屈肌。③ 利用冰刺激激發(fā)足背屈肌：用冰刺激足趾背側(cè)及足背外側(cè)誘發(fā)足背屈，以后通過(guò)增強(qiáng)患者的隨意性反應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化。④刺激③的部位，然后被動(dòng)屈曲踝關(guān)節(jié)誘發(fā)足背屈。⑤ 手指叩擊：用手指尖快速刺激足背外側(cè)部，可促使足背屈。⑥ 緩慢刷擦⑤ 的部位以誘發(fā)背屈反應(yīng)(持續(xù)約30s)。⑦用振動(dòng)器刺激⑤ 的部位。 (3)PNF技術(shù)：此方法應(yīng)用于治療足下垂的方面表現(xiàn)在：① 脛前肌小腿三頭肌交替、緩慢節(jié)律性向心性收縮，反復(fù)多次使肌興奮，抑制交替轉(zhuǎn)換，達(dá)到小腿三頭肌放松，脛前肌收縮，并與收縮終點(diǎn)保持一段時(shí)問(wèn)。反復(fù)多次，或適當(dāng)抗阻，抗阻力在肌力較弱的脛前肌上，提高其興奮性，加強(qiáng)其收縮力。②配合主、被動(dòng)牽張活動(dòng)，訓(xùn)練脛前肌的收縮活動(dòng)。以改善該組肌群的肌力。③小腿三頭肌肌張力較高而踝背伸啟動(dòng)困難，可用節(jié)律性啟動(dòng)：讓患者充分放松，治療師進(jìn)行踩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，然后患者主動(dòng)踝背伸的同時(shí)，治療師給予一定的肌力或稍加抗阻完成活動(dòng)。 (4)Rood技術(shù)：本技術(shù)的最大特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)有控制的感覺(jué)刺激，根據(jù)人體個(gè)體的發(fā)育順序，利用運(yùn)動(dòng)來(lái)誘發(fā)有目的的反應(yīng)。例如：緩慢擠壓小腿三頭肌肌腹，以緩慢牽拉小腿三頭肌；溫度刺激：用冰塊快速擦刷足背皮膚3—58或用足趾夾住冰塊，具有抑制小腿三頭肌痙攣，誘發(fā)脛前肌收縮產(chǎn)生踝背伸的作用；軟毛刷沿小腿前外側(cè)逆毛方向擦刷多次，有利于脛前肌的興奮 (5) 生物反饋療法：生物反饋療法于20世紀(jì)6o年代起用于偏癱的治療和神經(jīng)、肌肉運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，雖然生物反饋并不能使已經(jīng)受到損害的神經(jīng)細(xì)胞復(fù)原，但它可以促進(jìn)代償功能，使受抑制的神經(jīng)通道開(kāi)通，最大限度地動(dòng)員患者仍然保留的那部分神經(jīng)組織的潛力，使發(fā)揮正常生理功能。用肌電生物反饋療法治療CVD后偏癱，在國(guó)內(nèi)最早的報(bào)告見(jiàn)于80年代，迄今為止所有作者報(bào)告，其療效都是肯定的。它主要用于中風(fēng)偏癱所致麻痹肌的興奮，過(guò)度緊張肌的抑制，訓(xùn)練肌群的協(xié)調(diào)性和靈活性。 (6)藥物治療--肉毒毒素治療：卒中患者于比目魚(yú)肌、脛后肌及膝腸肌注射4O0單位BT，前后進(jìn)行踝痙攣度、步行時(shí)踝肌活動(dòng)的評(píng)價(jià)，結(jié)果多數(shù)患者獲得痙攣度的改善，步行能力提高。肉毒毒素治療偏癱后痙攣性足下垂及足內(nèi)翻療效確切、可靠，并且有良好的耐受性和療效的暫時(shí)性，同時(shí)使用方便、副作用小，可與其他制劑用理療、功能訓(xùn)練聯(lián)合使用。 (7) 踝足矯形器(AFO)：在步行支撐期初期偏癱患者穿著AFO矯正了足下垂或尖足內(nèi)翻，患足在支撐期初期變成足跟著地，改善了著地的穩(wěn)定性，身體重心可在健側(cè)和患側(cè)之間順利地過(guò)渡。在步行支撐期中期，AFO改善了踝關(guān)節(jié)背屈功能，抑制了下肢伸肌過(guò)度活動(dòng)，防止膝反張出現(xiàn)。在步行支撐期后期，AFO使踝關(guān)節(jié)保持在背屈穩(wěn)定的位置上，增加了向前步行的推進(jìn)力。在步行擺動(dòng)期后期，AFO在膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)保持了踝關(guān)節(jié)背屈位置，抑制了下肢伸肌過(guò)度活動(dòng)和尖足內(nèi)翻畸形。穿著AFO使患者步行更加接近正常人的步行模式，從而偏癱患者穿著AFO可以提高其步行速度。 (8) 手術(shù)治療：腦中風(fēng)患者容易引起垂足、內(nèi)翻攣縮。為提高步行的功能，可進(jìn)行各種部位的手術(shù)。跟腱延長(zhǎng)和把脛前肌附著部移位到足背外側(cè)，兩種手術(shù)根據(jù)需要可同時(shí)進(jìn)行。把指總屈肌和拇長(zhǎng)屈肌腱移位到足背外側(cè)或者作脛神經(jīng)石碳酸阻滯。
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