髖關(guān)節(jié)疼痛是一種很常見(jiàn)的這種，曾經(jīng)有一項(xiàng)針對(duì)60歲以上成年人的調(diào)查，14.3%人被采訪對(duì)象在過(guò)去6周內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疼痛。

引起髖關(guān)節(jié)疼痛的原因很復(fù)雜，楊醫(yī)生今天帶大家了解一下髖關(guān)節(jié)疼痛的一般評(píng)估方法，如果掌握了這些簡(jiǎn)單的方法，一旦出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，可以自己先做個(gè)一個(gè)大致的判斷，嚴(yán)重不嚴(yán)重，需不需要馬上看醫(yī)生，還是蠻有用處的。自我評(píng)估的方法包括以下幾個(gè)方面，我們從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從粗略到相對(duì)精確的順序開(kāi)始。

首先說(shuō)疼痛的模式是什么樣的。

比如說(shuō)疼痛在走路活動(dòng)中，或者活動(dòng)后明顯加重，休息后能夠緩解，那么這種疼痛往往來(lái)自于關(guān)節(jié)或者關(guān)節(jié)周圍組織的老化；如果疼痛是持續(xù)性的，特別是夜間疼痛明顯，則提示可能有感染、炎癥性或者腫瘤性病變。

其次，我們可以通過(guò)疼痛的部位進(jìn)行更細(xì)致一些的判斷。

1，髖關(guān)節(jié)的外側(cè)疼痛。通常來(lái)說(shuō)，髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛不太可能是髖關(guān)節(jié)本身的疾病引起的。特別是髖關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛在用力壓迫的時(shí)候出現(xiàn)疼痛加重，多數(shù)是大轉(zhuǎn)子滑囊炎（臀中肌的肌腱炎）等問(wèn)題。輕一些的病變表現(xiàn)為早晨剛起床時(shí)的疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活；而有些疼痛嚴(yán)重的病人無(wú)法側(cè)臥體位睡覺(jué)。

2，伴隨皮膚麻木或者感覺(jué)異常的髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛。這種癥狀是股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓的典型表現(xiàn)。特點(diǎn)是不論是否有側(cè)方壓迫，都不影響疼痛的嚴(yán)重程度；同時(shí)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，腰部運(yùn)動(dòng)也不影響疼痛的嚴(yán)重程度。病人常自己感覺(jué)大腿外側(cè)的皮膚燒灼感。如果說(shuō)，疼痛的范圍很大，沿著腿部向下超過(guò)膝關(guān)節(jié)，直到到腳踝，甚至伴有腳的麻木，則需要考慮腰骶神經(jīng)根?。ㄍǔＪ茄甸g盤(pán)突出癥引起）

3，髖關(guān)節(jié)前方疼痛，或者說(shuō)腹股溝區(qū)域疼痛。這個(gè)位置的疼痛常提示髖關(guān)節(jié)本身的病變。疼痛逐步發(fā)生并伴有不同程度運(yùn)動(dòng)障礙的疼痛需要考慮髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、隱匿性骨折、急性滑膜炎等。

①如果有長(zhǎng)期使用激素藥物的病史、或者長(zhǎng)期大量飲酒的習(xí)慣，出現(xiàn)這個(gè)位置的慢性疼痛，需要考慮股骨頭壞死的可能。

②如果出現(xiàn)了外傷跌跤，同時(shí)伴有腹股溝區(qū)域的疼痛，則需要考慮股骨頸骨折的可能。

③急性滑膜炎是不論年齡大小都可能出現(xiàn)的問(wèn)題。特別是年輕人，如果有髖關(guān)節(jié)扭傷、大運(yùn)動(dòng)量的鍛煉、或者感染等因素的前提下，出現(xiàn)這種癥狀，最先考慮的是滑膜炎。

④以上幾種情況，除了疼痛的位置在腹股溝區(qū)域以外，還有伴有其他表現(xiàn)，比如說(shuō)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛加重，局部按壓會(huì)引起疼痛加重。如果髖關(guān)節(jié)前方的疼痛與拒不壓迫和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)沒(méi)有關(guān)系，則需要考慮其他幾種少見(jiàn)的情況，比如腹股溝疝、下腹部的病變、或者較高節(jié)段（例如L2/3）的腰椎間盤(pán)突出（這個(gè)位置比較少見(jiàn)，90%的腰椎間盤(pán)突出發(fā)生在L4~S1）。

4，髖關(guān)節(jié)后方疼痛。髖關(guān)節(jié)的后方（也就是臀部偏上的位置）屬于比較少見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)疼痛，常提示骶髂關(guān)節(jié)疾病、腰部神經(jīng)根疾病、帶狀皰疹等。后方的疼痛也有可能是髖關(guān)節(jié)本身病變引起的，但是不多見(jiàn)。

這種情況下，醫(yī)生通常會(huì)做骶髂關(guān)節(jié)的觸診以檢查是否存在局部的壓痛。骶髂韌帶拉傷或者骶髂關(guān)節(jié)炎會(huì)引起直徑約3cm的區(qū)域出現(xiàn)局部壓痛。嚴(yán)重的椎旁肌肉痙攣則會(huì)引起大面積的彌散性壓痛。單憑癥狀難以判斷的情況，結(jié)合查體的體征可以相對(duì)更準(zhǔn)確的判斷。

5，大腿前下方疼痛。大腿前下方的疼痛在臨床上最難以推測(cè)。髖關(guān)節(jié)本身的問(wèn)題，股骨上段的原發(fā)和繼發(fā)病變，股骨頸應(yīng)力性骨折，以及上腰椎神經(jīng)病變都可能導(dǎo)致大腿下部牽涉痛，甚至延伸到膝關(guān)節(jié)前方。這種時(shí)候，單憑癥狀來(lái)推測(cè)是很困難的，醫(yī)生的查體就顯得尤為重要了。比如說(shuō)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)引起疼痛加重的話，需要考慮髖關(guān)節(jié)本身的病變或者股骨頸骨折；如果直腿抬高引起疼痛加重，則需要考慮是腰椎神經(jīng)的問(wèn)題。

再次，我們橫向討論幾個(gè)常見(jiàn)疾病的表現(xiàn)，或許更直觀一些。為了區(qū)別以上按照疼痛部位的判斷，以下采用羅馬數(shù)字進(jìn)行編號(hào)

i，轉(zhuǎn)子滑囊炎。轉(zhuǎn)子滑囊炎是最常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)疼痛原因之一，病因是臀中肌肌腱和股骨外側(cè)上的闊筋膜張肌過(guò)度運(yùn)動(dòng)和勞損?；颊叱１憩F(xiàn)為髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，大轉(zhuǎn)子（骨盆側(cè)面的骨頭頂）上方偏后約2~3cm處按壓疼痛。病變嚴(yán)重的病例在行走是會(huì)出現(xiàn)典型的步態(tài)，即患側(cè)單腳站立時(shí)無(wú)法維持骨盆的平衡，離床稱為Trendelenburg征（＋）。

ii，髖部骨關(guān)節(jié)炎。最常見(jiàn)于40歲以上的人群，主要癥狀就是疼痛，常在活動(dòng)時(shí)加重，休息后能夠緩解。但是隨著病變的加重，嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的病人也可以在休息時(shí)出現(xiàn)不間斷的疼痛，甚至夜間睡覺(jué)時(shí)疼痛，導(dǎo)致影響睡眠。伴隨著疼痛，往往有髖關(guān)節(jié)的外展、外旋活動(dòng)明顯受限，做蛙式動(dòng)作難以完成。關(guān)節(jié)炎的診斷通常依靠X光，早期在X光片上的異常不明顯，但是隨著疾病發(fā)展，往往會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變小等典型的特征。

iii，股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓。這個(gè)問(wèn)題有一個(gè)專業(yè)的稱呼，叫做“感覺(jué)異常性股痛”。股外側(cè)皮神經(jīng)是一支純粹的感覺(jué)神經(jīng)，發(fā)自腰骶神經(jīng)叢，穿過(guò)腹腔走行于腹股溝韌帶的下方并進(jìn)入股皮下組織，易在走形路線中收到壓迫。受壓后可出現(xiàn)大腿上外側(cè)區(qū)域麻木、麻刺感、甚至燒灼感等感覺(jué)異常。這種問(wèn)題通常使用保守治療的方法，比如營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物、鎮(zhèn)痛藥物等等。皮神經(jīng)卡壓引起的神經(jīng)炎有自愈傾向。

注意一點(diǎn)，由于股外側(cè)皮神經(jīng)是純粹的感覺(jué)神經(jīng)，所以一旦出現(xiàn)肌肉無(wú)力，或者感覺(jué)異常超過(guò)膝蓋到達(dá)小腿，就需要考慮可能存在其他原因。

iv，股骨頭壞死。也稱為無(wú)菌性壞死或者缺血性壞死。發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，股骨頸骨折可能會(huì)導(dǎo)致股骨頭壞死；對(duì)于沒(méi)有損傷的股骨頭壞死，90%以上的病例都存在使用類固醇激素和大量飲酒的情況。

股骨頭壞死最常見(jiàn)的表現(xiàn)也是髖關(guān)節(jié)疼痛，最常見(jiàn)腹股溝區(qū)域的疼痛，其次也可以有大腿中下段的疼痛以及髖關(guān)節(jié)后方的疼痛。負(fù)重或者運(yùn)動(dòng)后往往會(huì)有疼痛加重。晚期也會(huì)出現(xiàn)休息痛，夜間痛。股骨頭壞死一旦發(fā)病，通常3~5年內(nèi)造成髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，早期發(fā)現(xiàn)，可以采樣一些保髖治療的方法減緩進(jìn)展，一旦出現(xiàn)了明顯的關(guān)節(jié)破壞，就只能采取人工關(guān)節(jié)置換的方法了。股骨頭壞死的早期診斷主要依靠核磁共振，在X光還沒(méi)有異常表現(xiàn)的時(shí)候，核磁共振可以看到明顯的問(wèn)題。

v，隱匿性髖部骨折。所謂隱匿性髖部骨折，就是指骨折沒(méi)有發(fā)生移位，通常比較難于診斷。對(duì)于有跌倒外傷病史的中老年人，如果髖關(guān)節(jié)前外側(cè)嚴(yán)重的壓痛，站立時(shí)疼痛劇烈，需要懷疑這個(gè)問(wèn)題。通常拍片子看不到骨折，甚至很多年輕的骨科醫(yī)生都有過(guò)漏診這種骨折的情況。

按照前面所說(shuō)，如果高度懷疑髖部隱匿性骨折的話，需要做核磁共振明確，并且做檢查之前，病人堅(jiān)決不能站立負(fù)重。因?yàn)樵\斷明確之前用力的話，本來(lái)沒(méi)有移位的骨折出現(xiàn)了錯(cuò)位，損失就大了。因?yàn)槎鄶?shù)的隱匿性骨折可以通過(guò)保守治療，但是一旦出現(xiàn)了錯(cuò)位的髖部骨折，就建議手術(shù)治療了。

vi，主-髂動(dòng)脈閉塞病，也稱為L(zhǎng)eriche綜合征。患者可能存下臀部、髖部疼痛，以及部分病例大腿跛行。疼痛常為鈍痛，行走時(shí)髖部和大腿無(wú)力。體格檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝區(qū)域開(kāi)始脈搏減弱，腳踝部位的足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈可能消失；髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈處偶爾可聞及雜音。由于這個(gè)疾病的本質(zhì)是供應(yīng)雙腿的動(dòng)脈病變，造成雙腿血供不良，通常出現(xiàn)下肢肌肉萎縮，并且一旦有傷口，愈合會(huì)很緩慢。

vii，來(lái)自腰骶椎和骶髂關(guān)節(jié)的牽涉痛。背部和骶髂關(guān)節(jié)的疼痛通常牽涉至髖部或者穿過(guò)髖部。腰椎間盤(pán)突出造成的神經(jīng)根受壓疼痛會(huì)放射至髖部后方和大腿后方。如果存下背部癥狀伴有疼痛，并且疼痛延伸超過(guò)膝蓋、感覺(jué)異?；蛘吒杏X(jué)減退，特別這種疼痛與髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)沒(méi)有明顯關(guān)系的情況下，就需要懷疑這些疼痛是來(lái)自于腰椎神經(jīng)的放射痛，或者骶髂關(guān)節(jié)部位的牽涉痛。在通過(guò)癥狀和查體都不能準(zhǔn)確判斷的情況下，通常需要腰椎和腰骶部的核磁共振檢查來(lái)查找病因。

結(jié)語(yǔ)：實(shí)際上，作為讀完博士學(xué)位并積累了十幾年工作經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，楊醫(yī)生自己也不敢說(shuō)髖部疼痛的問(wèn)題都能診斷得很清楚，畢竟醫(yī)學(xué)的發(fā)展仍在不斷進(jìn)展中。這個(gè)科普的主要目的是讓大家對(duì)于髖部疼痛有一個(gè)粗淺的認(rèn)識(shí)，關(guān)鍵時(shí)候可以區(qū)別哪些問(wèn)題嚴(yán)重，哪些問(wèn)題不嚴(yán)重。拿不準(zhǔn)的情況還是要找骨科醫(yī)生當(dāng)面查體和鑒別，甚至還要借助核磁共振、CT這些檢查手段。