急診外科是看不見(jiàn)硝煙的戰(zhàn)場(chǎng)，每一位患者的病情對(duì)醫(yī)生 都是極大的考驗(yàn)。在這里，培養(yǎng)急診臨床思維，正確處置患者，對(duì)醫(yī)生的一生將大有裨益。

墻上的制度 刻在腦子里

應(yīng)對(duì)急診外科，早有一套成文的規(guī)矩，不再饒舌。然而真正的臨床工作可不是那么簡(jiǎn)單。

去年的一天，我聽(tīng)說(shuō)醫(yī)院又出事了：一位十八九歲的姑娘被抬到急診室。一位青年醫(yī)生值班，一看病人奄奄一息了，急忙領(lǐng)著家屬把病人抬到二樓一位返聘的外科專家診室。這位專家見(jiàn)此情景，急了，吼道：“這么重的病人你怎么往門診送？”老大夫一邊吼，一邊往普外病房送。到病房后沒(méi)幾分鐘，病人就咽了氣。所謂復(fù)蘇也只能是做給活人看的，因?yàn)椴∪艘呀?jīng)是不可逆的死亡。家屬馬上跳起來(lái)大嚷大叫，說(shuō)是搶救不及時(shí)，死不瞑目！很快，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人和院領(lǐng)導(dǎo)都趕到了，一邊安撫家屬，一邊找當(dāng)事醫(yī)生。老大夫氣得渾身發(fā)抖，哪里還寫得出診療經(jīng)過(guò)。家屬不依不饒，一時(shí)間圍觀者把診室擠了個(gè)水泄不通。

當(dāng)家屬鬧得正歡時(shí)，血液科病房下班經(jīng)過(guò)這里的一位女醫(yī)生，見(jiàn)此混亂現(xiàn)場(chǎng)，一下子認(rèn)出他們來(lái)。她憤怒地質(zhì)問(wèn)家屬：“你們不是堅(jiān)決要求出院?jiǎn)?？跑外科?lái)鬧什么？”原來(lái)這是位白血病患者，因?yàn)橥砥诓l(fā)多器官出血，血液科向家屬送達(dá)了病危通知，但沒(méi)有讓她出院，繼續(xù)搶救。家屬拒絕治療，有簽字為憑。經(jīng)此揭露，家屬理屈詞窮，悄悄撤了。

知曉了這場(chǎng)鬧劇的緣由，我再次感到當(dāng)醫(yī)生真讓人辛酸。我想說(shuō)的是，這些年來(lái)我們雖然硬件添了不少，但似乎軟件不如從前了。當(dāng)好一名急診外科醫(yī)生真的不容易。要想做好急診工作，必須把貼在墻上的制度復(fù)印在腦子里。急診外科應(yīng)當(dāng)有一名老醫(yī)生專門負(fù)責(zé)傳、幫、帶，至少也應(yīng)有一名大外科級(jí)的主治醫(yī)生以上的醫(yī)生坐鎮(zhèn)。

急診外科無(wú)非兩大類疾病：外傷和急癥。不管是個(gè)體還是群傷，來(lái)者首先是急。一名訓(xùn)練有素的外科醫(yī)生會(huì)在極短的時(shí)間內(nèi)，判定傷員的生命體征，并采取相應(yīng)措施。他不僅要掌握外科的急診知識(shí)，還得懂婦科、內(nèi)科、兒科，甚至五官科的知識(shí)。上述那位青年醫(yī)生領(lǐng)著病人和家屬亂跑，還有的醫(yī)生連最簡(jiǎn)單的病史都不問(wèn)，各種檢查單亂開(kāi)一通。這種無(wú)目標(biāo)、無(wú)目的的檢查，容易耽誤診斷和搶救的最佳時(shí)機(jī)。急而不慌，是急診外科醫(yī)生必備的素質(zhì)。

大膽不放膽 顧后又瞻前

臨床醫(yī)生診療病人的基本程序是采集病史、查體、儀器檢查、診斷、最后治療。急診外科診療過(guò)程與技術(shù)操作則不能完全套用以上程序。對(duì)于危重患者，往往搶救與診斷同時(shí)進(jìn)行，之后有機(jī)會(huì)再儀器檢查，如休克及生命體征不穩(wěn)的，就是以搶救生命為先。創(chuàng)傷急診更是有一定獨(dú)特順序的。

以開(kāi)放性創(chuàng)傷的急救過(guò)程為例。除了先要遵守優(yōu)先處理致命傷、初步控制生命指征、然后處理余下傷的總原則之外，更主要的是整個(gè)診療經(jīng)過(guò)要體現(xiàn)出：為前接院前急救、后續(xù)病房急救做好果斷的承上啟下工作，形成一個(gè)完整的急救鏈條。我們運(yùn)行的口訣是：大膽不放膽，顧后又瞻前。

所謂大膽不放膽，首先是對(duì)開(kāi)放傷的接診要大膽。如果看到胸開(kāi)放傷員來(lái)診，就被嚇得馬上開(kāi)個(gè)住院?jiǎn)螌麊T直接推向病房，把急診當(dāng)做中轉(zhuǎn)站，讓傷員在這列車只是路過(guò)，甚至不必停靠、直接轉(zhuǎn)到下一站，唯恐傷員在急診中出現(xiàn)閃失，顯然不夠大膽。大膽就是胸開(kāi)放傷員來(lái)急診后，應(yīng)檢查生命體征是否平穩(wěn)，探查開(kāi)放口是否與胸腔相通，若證實(shí)不通，只是胸壁受損，清創(chuàng)縫合便罷。其次是接診時(shí)不放膽。即如果證實(shí)或者懷疑患者胸部開(kāi)放口與胸腔相通，便要快速用紗布封閉創(chuàng)口，為住院開(kāi)胸手術(shù)贏得最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。假如仍然耗時(shí)逐層縫合，就會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，或縫合后讓患者回家，均很危險(xiǎn)。因?yàn)樾厍婚_(kāi)放傷受損的非心即肺，都是危及生命的重要器官。

所謂顧后又瞻前，是應(yīng)在急診時(shí)段既要顧及病房的后續(xù)治療，還應(yīng)前瞻搜集受傷的原因等資料。顧后就是在傷口處理上，對(duì)深部傷口，在不能排除臟器、血管、神經(jīng)等損傷時(shí)，要為病房手術(shù)的后續(xù)治療創(chuàng)造可能的最佳條件。例如四肢的開(kāi)放傷口，涉及深部血管、神經(jīng)、肌腱的清創(chuàng)縫合；由于設(shè)備、器械、時(shí)間所限，不能在急診有效完成的，應(yīng)該在見(jiàn)到創(chuàng)口的第一時(shí)刻，先結(jié)扎活動(dòng)出血的血管，結(jié)扎的縫線應(yīng)留有足夠長(zhǎng)度，最好是顏色突出的黑線，作為病房醫(yī)生吻合時(shí)查找的標(biāo)志。神經(jīng)和肌腱也應(yīng)如此，縫扎時(shí)須夾帶周圍組織少許，避免脫落。由于離斷的肌腱、神經(jīng)、血管在失去連續(xù)后彈性回縮，給后續(xù)手術(shù)帶來(lái)了難度，這樣做會(huì)有效降低后續(xù)難度。止血帶的使用也要一開(kāi)始就計(jì)算使用時(shí)間。止血帶應(yīng)在每1小時(shí)內(nèi)有1分鐘左右的放松時(shí)間，最好連續(xù)使用不超過(guò)4小時(shí)。

瞻前就是在有限的時(shí)間內(nèi)，借助首診平臺(tái)，盡可能多地了解受傷的原因、著力部位、時(shí)間、傷后表現(xiàn)等，將信息向后續(xù)治療平臺(tái)傳遞。如楔入異物的傷口中異物的固定，宜在楔入物外空間用干凈的器皿固定罩好，器皿不直接壓在楔入物頂端，以防進(jìn)一步楔入。切忌拔出后再扎。

原因是楔入中等以上血管、神經(jīng)或血竇類器官（肝脾腎）及周圍的異物，一旦拔出不僅不能止血，還危及生命，而且處置程序也不理想。應(yīng)在楔入周圍擴(kuò)創(chuàng)修補(bǔ)穩(wěn)妥后，逐步剔除異物。只有攜帶異物入院，才能為轉(zhuǎn)送途中保護(hù)受損器官不被觸及打下基礎(chǔ)。我們看到的記載有急診醫(yī)生關(guān)于就診之前的傷前情況（是否有肝硬化肝質(zhì)差）、受傷情況（受傷時(shí)的體位、受力大?。?、傷后表現(xiàn)及演變過(guò)程（現(xiàn)場(chǎng)急救措施）等。這些前期工作都為轉(zhuǎn)運(yùn)以及?？浦委熖峁┝吮憷臈l件，達(dá)到建立完善的住院前創(chuàng)傷救治流程的目的，確保實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷急救一條龍綠色通道的真正暢通。

遇危重病患 需急而不慌

急診科轉(zhuǎn)科學(xué)習(xí)的日子，對(duì)年輕醫(yī)生總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、培養(yǎng)自己的臨床思維及應(yīng)變能力大有幫助，也是最讓我受益匪淺的一段時(shí)光。

一天中午，我在急診科當(dāng)班，幾個(gè)人把病人抬入急診科門口?；颊呤桥?，40歲，在高空作業(yè)時(shí)不慎跌落，被人發(fā)現(xiàn)送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡(jiǎn)單處理后入我院?；颊吆糁軕?yīng)，說(shuō)話含糊，頂枕部頭皮挫裂傷（已縫合），右脛腓骨已被輔料繃帶包扎，肢具固定（當(dāng)時(shí)未打開(kāi)檢查）。

患者T4平面以下均無(wú)痛覺(jué)，無(wú)更多陽(yáng)性體征。輔查未見(jiàn)明顯異常，僅X線片提示右脛腓骨粉碎性骨折。經(jīng)過(guò)仔細(xì)查體，我覺(jué)得患者有明顯的截癱癥狀，不可能沒(méi)有問(wèn)題，必須重視。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生唯一沒(méi)有考慮和做的，就是頸椎檢查。

患者此前已建立通道，保留導(dǎo)尿，并且基本檢查已做。現(xiàn)在要處理的是尋找病因位置，需要行頸椎CT、X線、腹部B超。檢查前給患者抽了血，同時(shí)測(cè)血壓。測(cè)了兩次患者血壓均不能測(cè)出，這讓我警覺(jué)。但為了盡快明確病因，加之患者無(wú)明顯昏迷、呼吸困難、心悸等癥狀，我還是決定馬上檢查。做完檢查，我剛回病房不久，患者即出現(xiàn)昏迷。經(jīng)過(guò)搶救，患者血壓恢復(fù)，于是請(qǐng)多科會(huì)診。影像資料提示：頸6~7頸椎爆裂骨折伴脊髓損傷，頸胸椎各段不同程度骨挫傷。會(huì)診意見(jiàn)：立即轉(zhuǎn)入骨科搶救治療。事后反思自己的處理，從中得到很多經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn).

遇急危重癥病人需始終保持頭腦清醒。詢問(wèn)病史和查體不能漏過(guò)任何一個(gè)環(huán)節(jié)。對(duì)于院外已處理的病人，不能輕易信其診斷和檢查結(jié)果。同時(shí)對(duì)于包扎傷口需及時(shí)打開(kāi)，了解病情和損失程度。在患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)時(shí)才能去檢查，否則會(huì)帶來(lái)極大風(fēng)險(xiǎn)。 在行檢查時(shí)未與患者家屬積極溝通，告知可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，這也是容易發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)。年輕醫(yī)生不能蠻干，需多請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，取得支持與幫助。

現(xiàn)在的急診醫(yī)學(xué)內(nèi)涵和外延都在不斷擴(kuò)展，對(duì)急診醫(yī)生要求越來(lái)越高，醫(yī)生不僅要思維敏捷開(kāi)闊、考慮問(wèn)題周到，同時(shí)在醫(yī)患、醫(yī)護(hù)、醫(yī)技等方面要有很好的溝通能力。

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