因患者不方便服用中藥，因此開了一瓶“天王補心丸”囑患者服用一周，藥后患者諸癥未減，且胸悶癥狀加劇，筆者經(jīng)過仔細問診得知患者最近一年常有氣短乏力的癥狀，且手足心熱，因思《內(nèi)外傷辨惑論》中有辨手心手背發(fā)熱這一條，于是讓患者停服“天王補心丸”而改服“補中益氣丸”，患者服藥當晚即感胸悶減輕，服藥十日之后告余曰：心跳癥狀消失，現(xiàn)身體康復，并表達謝意云云。

此醫(yī)案給我們的啟示有兩點：1、臨床辨證需細心又細心，不可憑經(jīng)驗主義。2、學方劑學教材遠遠不夠，要把經(jīng)典名方放到原著中學。

案二：姜某，男，32歲，山東煙臺市人，此患者是筆者的“老朋友”了，曾經(jīng)N“進宮”，患者因年少時手淫過度，致使而立之年患有嚴重的虛勞疾患，曾多方求醫(yī)未果，先后去北京，福州等地求醫(yī)，扔未解決“男言之隱”，期間有某地名醫(yī)要求患者微信轉賬給某名醫(yī)，為患者放生祈福，費用頗大.......，患者與筆者相識是在某名醫(yī)的微信群中，當時患者向筆者出具北京名醫(yī)的處方，多鹿鞭，驢鞭等虎狼之藥：福州名醫(yī)的處方則青皮、陳皮，或柴胡等理氣破氣之品，筆者見之力阻之，書“桂枝加龍骨牡蠣湯合三才封髓丹”一方，患者前后服用此方半年余，男性疾病康復，精神狀態(tài)正常，最近一診是患者訴“經(jīng)常流鼻涕，鼻涕色白，臉部感覺發(fā)熱，用手觸摸而無熱感，大便時有完谷不化之象，小便色黃，有陰囊潮濕感，眠差，頭暈，量體溫正常，舌淡紅，苔白，脈細弱”，處方如下：炒黨參10g，麩炒白術15g，炙黃芪15g，炙甘草15g，升麻8g，柴胡8g，當歸12g，炒陳皮15g，合歡花15g，合歡皮30g，澤瀉12g，蓽茇8g，白茅根20g。上方加減連服21劑，現(xiàn)諸癥消失，身體康健。

案三：薛某，女，71歲，患者十年前曾因不明原因出現(xiàn)眼瞼下垂、吞咽困難、吐字困難等重癥肌無力的征象，后經(jīng)醫(yī)院確診為重癥肌無力而自服溴吡斯的明片和“參龜培元顆?！保ǔ煞譃槿藚⒒ā斈z、桂圓、余甘子等）經(jīng)治二年余癥狀消失停藥，2018年6月份因節(jié)食減肥舊病復發(fā)，住院治療一月余癥狀不減反重，遂出院在家自服溴吡斯的明片維持治療，2018年11月份經(jīng)友人介紹來我處求診，初接此病，心里沒底，重癥肌無力是公認的醫(yī)學難題，中西醫(yī)都無特別好的治療方案可以參考，且關于此病的資料亦不多見，患者來診時需要兩人攙扶才能進診室，痰涎壅盛、難以咯出、納少、眠差多夢、大便一日數(shù)行、情志抑郁、四肢萎軟無力，腰酸痛不能走路，眼瞼如臥蠶，患者現(xiàn)在的情況在現(xiàn)代醫(yī)學上稱之為“延髓肌型重癥肌無力”，既往肺結核病史、糖尿病病史、高血壓病史、情況非常棘手，舌暗紅水滑苔中間黃滑，脈沉細無力，筆者經(jīng)過再三斟酌開具如下處方：

上方為基礎方，患者一度痰涎壅盛難以控制，咯痰影響患者飲食及休息，有幾次患者因痰難咯出差點窒息。筆者曾試用“三子養(yǎng)親湯、射干麻黃湯”等常規(guī)治痰方，未見好轉，苦思冥想并多方求教也未有比較好的治療頑痰的方案，后來嘗試加用金蕎麥30g，并囑患者在痰特別多的時候加服鮮竹瀝口服液，服用月余痰量減少，飯量增加，且患者在家屬陪同下可下樓散步，腰痛消失，患者因此把溴吡斯的明用量減少，筆者未加阻止，心念中藥可以勝任之，2019年1月份，患者女兒因去日本團圓，加之筆者放假返回家鄉(xiāng)，患者精神一度崩潰，肌無力情況迅速加重，家屬轉送吉林大學第一附屬醫(yī)院住院治療，前后應用血漿置換、白蛋白沖擊、大劑量激素沖擊等方法，現(xiàn)患者恢復到患病前的狀態(tài)，口服激素甲潑尼龍，鈣片，異煙肼等西藥維持治療。

此醫(yī)案的啟示頗多：1、重大疾病要中西醫(yī)并重，臨床醫(yī)師要多方面學習，掌握多學科的技術。2、重癥肌無力的用藥經(jīng)驗以及失敗的教訓：①食管彈性減弱可加鵝管石，可增加吞食量；②痰盛可試用金蕎麥，效果比魚腥草好；③重癥肌無力是以氣虛貫穿始終，牛膝不可用；④補腎用青蛾丸時核桃不可用，會加重患者氣管痰量；⑤痰多難以咯出者及時吸痰，防止窒息；⑥出現(xiàn)抬頭困難可加葛根30-60克，起效非常快；食療以山藥、大棗、牛肉（可增加肌肉）為主；⑦延髓肌型重癥肌無力的治療當中西醫(yī)并舉，不可偏廢⑧下肢無力可選四妙散合金剛丸去牛膝加鹿銜草。

3、重大疾病最考驗臨床醫(yī)師功底，沒有扎實的基礎和臨床能力不要隨便接手重大疑難?。ㄔ摶颊咴?jīng)省中醫(yī)院某副院長診治，后加重）。4、治療重癥肌無力廣州鄧鐵濤教授經(jīng)驗用藥五爪龍可師可法，但用量需大，筆者嘗過五爪龍，味道幾乎沒有。5、云南中醫(yī)藥大學孟如教授治療此病效果較好。