（汪劍醫(yī)案，董元洪跟診記錄及評按）

下面講一下關(guān)于久咳的跟診心得。如上圖舌苔的患者。這位老伯伯，咳嗽10多年，加重半年。

每天咳嗽不止，時(shí)常有口痰咳出，痰色或黃或成泡沫狀，舌暗淡微紅苔黃厚膩而潤，邊有細(xì)微齒痕，脈是個(gè)沉滑脈。諸位如何考慮？

久咳脈沉，自不在外感上思考，此處咳嗽是從內(nèi)而生，結(jié)合舌脈，考慮是個(gè)陽虛夾痰飲的患者，陽氣虧虛在哪里？在肺脾腎。

久咳傷肺氣，而齒痕表明脾胃也被傷了，而且夾了一些濕，脾陽虛了不運(yùn)化水濕，水濕大量堆積，郁久了有化熱傾向，顯示在舌苔上則是黃厚膩而潤。脈沉說明腎陽亦不足。

汪老師處了個(gè)溫陽化氣、益氣、疏郁、化痰的方子。

用：

附子、干姜、桂枝、黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、郁金、厚樸、陳皮、柴胡、黃芩、炙甘草等。

六付藥，兩日一付。半月后患者欣喜而來，半年咳嗽減輕大半，希望繼續(xù)調(diào)理，效不更方，仍用上方加減，交予患者。

按：

鄭欽安《醫(yī)法圓通》有：

“（咳嗽）審是從內(nèi)之心肺陽衰者，扶其陽而咳嗽自止，如姜桂茯半湯、溫肺飲之類是也。審是脾胃陽衰者，疏其脾胃而咳嗽自止，如半夏生姜湯、香砂六君子湯，甘草干姜湯之類是也。審是肝腎陽衰，水邪泛上者，溫其腎而咳嗽自已，如真武湯、資腎丸、潛陽丹加吳茱萸之類是也?！?/span>

又有：“久病與稟賦不足之人，或過服清涼發(fā)散之人，忽然咳嗽異常，無時(shí)休息，陰象全具，此是陰邪上干清道，元陽有從肺脫之勢，宜回陽祛陰，陽旺陰消，咳嗽自止。”

久咳不已，審是脾腎陽虛水濕不運(yùn)，用附子、干姜溫肺脾腎陽氣，陽足則寒散，并溫化水濕，氣化則濕化。審是氣虛，用參芪益氣，扶正則可驅(qū)邪，加郁金、防風(fēng)、柴胡、黃芩疏風(fēng)兼以解郁熱。組成一個(gè)溫陽化氣的方子，不強(qiáng)行去壓制收斂氣機(jī)，但是咳嗽也去了大半。 

檢閱方書，見《臨證醫(yī)案筆記.咳嗽》一醫(yī)案可以互參。

郭氏之子，感冒咳嗽兩月，予治療無效，故代延視之。余往，察其氣促喘急，四肢厥冷，臉色無神，脈虛細(xì)微，此陽虛土敗所致。即用人參五分，炙附子四分，炮姜四分，遂七服而喘咳大減。后用四君子及補(bǔ)中益氣湯加桂、附、炮姜，四十劑而痊。 

此例患者陽虛明顯，故溫陽健脾收工。臨床上咳嗽有內(nèi)外傷之別，可不認(rèn)真區(qū)分乎？

汪老師治療咳嗽病人，首先問咳嗽時(shí)間，蓋久咳新咳，思路不同，如果是久咳，必問其最近有無發(fā)熱、流涕、頭疼、怕風(fēng)等外感癥狀，以便明確內(nèi)外傷之別。新咳重在宣肺疏風(fēng)，久咳可能要補(bǔ)五臟了。

（云南中醫(yī)學(xué)院2013級中醫(yī)定向班  董元洪）