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在過去的幾十年里，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療取得了相當大的進展。機械通氣(MV)仍然是ARDS支持治療的基石。肺保護性MV可最大限度地降低呼吸機相關性肺損傷(VILI)的風險，提高生存率。有幾個參數(shù)會增加VILI的風險，需要謹慎設置，包括潮氣量(VT)、平臺壓(Pplat)、驅(qū)動壓(ΔP)、呼氣末正壓(PEEP)和呼吸頻率。通過測量能量和機械能，可以量化各種參數(shù)(VT、Pplat、ΔP、PEEP、呼吸頻率和氣流量)，用于個體化MV設置。神經(jīng)肌肉阻滯劑主要用于重度ARDS患者，可改善氧合并減少人機不同步，但已知它們不會帶來生存獲益。在特定情況下可采用挽救性呼吸療法，如俯臥位、吸入一氧化氮和體外支持技術(shù)。此外，還應考慮呼吸機撤機方案。本文在回顧近年臨床試驗的基礎上，提出ARDS個體化MV治療的10條黃金法則。 法則1、嚴重程度分類 以往ARDS患者MV的慣例是潮氣量(VT預測體重(PBW) 10-15ml/kg。在過去的幾十年里，人們對MV的有害后遺癥，如肺過度擴張(如高VT)和隨后的容積傷，這些創(chuàng)傷與肺不張創(chuàng)傷和生物創(chuàng)傷一起構(gòu)成了呼吸機相關性肺損傷(VILI)的基礎。2000年進行的一項多中心RCT改變了ARDS的臨床管理。目前的指南建議使用加熱濕化器來控制高碳酸血癥;然而,VT 在有明顯和持續(xù)的高碳酸血癥，呼吸頻率增加，死腔減少的情況下，VT可增加超過6 ml/kg (PBW)。最近的一項研究比較了VT ≤6.5 ml/kg和VT ≥6.5 ml/kg發(fā)現(xiàn)PBW每增加1ml/kg與死亡風險增加相關；與之相反，在LUNG SAFE研究中，VT ≥7.1 ml/kg與死亡率增加無關，但Pplat、PEEP和ΔP顯著影響結(jié)局指標。因此,Pplat與VT 、PEEP是呼吸機相關性肺損傷(VILI)發(fā)病機制中的重要參數(shù)，均納入靜態(tài)順應性計算中，但任何單一參數(shù)與死亡率之間的關系尚不清楚，ΔP是預測ARDS患者病死率的最佳參數(shù)。但是不建議以減少ΔP為基礎設置參數(shù)，Pplat仍然是保護肺損傷的最重要參數(shù)。最后，最好的ΔP不應該用于優(yōu)化ARDS的機械通氣。 法則3、PEEP(呼氣末正壓） PEEP是ARDS管理的一個重要方面。使用PEEP的好處包括肺泡復張、減少肺內(nèi)分流和改善動脈氧合;另一方面，不利影響包括吸氣末肺容積增加，容積傷和VILI風險增加。目前的指南建議，中度或重度ARDS患者應保留高PEEP，輕度ARDS患者應避免高PEEP。在對肺開放通氣進行的二次分析中使用高PEEP改善氧合的ARDS患者的死亡風險較低。高與低PEEP的定義閾值為12cmH2O。高PEEP水平與靜態(tài)應力增加相關，但需要避免反復開放和關閉肺泡，研究表明PEEP值＞15 cmH2O與死亡率增加相關，特別是在有血流動力學影響和肺炎的患者。因此，我們不建議使用平均PEEP水平＞15cmH2O，因為這可能會影響血流動力學，增加液體需求。 關于如何設置PEEP，目前尚無明確建議。個體化PEEP的最佳方法是使用較低的PEEP/PaO2/ FiO2表，應將PEEP設置在達到最低可接受氧飽和度(SpO2)所需的最低水平(88-92%)或PaO2 (55-70mmHg）。臨床醫(yī)師在采取肺保護策略時應謹慎，特別是在低氧目標和允許性高碳酸血癥的情況下。還應設置PEEP以保護右心室，因為肺單位的復張會導致毛細血管的不復張。在高PEEP時，需要更多液體來實現(xiàn)毛細血管復張和改善右心室功能，并且從肺流出的淋巴流減少。 基于胸部X線和CT優(yōu)化的個體化通氣治療并沒有獲得更好的預后，甚至與更差的預后相關，提示胸部影像學并不是優(yōu)化ARDS患者機械通氣的最佳方法。 法則4、肺復張(RMs) 由于間質(zhì)性和肺泡水腫，ARDS患者肺不張很常見，肺泡的塌陷不僅減少了可用于氣體交換的總肺表面積，還通過增加位于充氣肺泡和塌陷肺泡之間界面區(qū)域的剪切力促進了肺損傷，RMs可減少肺內(nèi)分流，改善氧合和順應性。因此，RMs可以被認為是一種機械通氣的保護性策略，但其導致血流動力學受損和過度擴張，危害比肺不張更大；因此需要進一步的研究來評估RMs的有益效果;目前，嚴重ARDS患者的治療指南并不推薦使用。 法則5、神經(jīng)肌肉阻斷劑(NMBA4) 神經(jīng)肌肉阻斷劑通過抑制患者的主動呼吸發(fā)揮作用。重度ARDS患者可能從中獲益，尤其是APACHE II評分、肺泡-動脈氧分壓差和Pplat較高的患者，這些患者需要俯臥位和ECMO等治療。NMBA4降低了人機不同步和氧耗量，增加了順應性。長期應用NMBA4的主要副作用是肌無力，這在機械通氣脫機過程中可能是有害的。NMBA4并未降低28日和90日時的死亡風險、不使用呼吸機的天數(shù)或MV持續(xù)時間，但可改善氧合并減少氣壓傷。下圖概述了中至重度ARDS患者使用NMBA4的管理流程。
法則6、輔助通氣 在ARDS急性期，將持續(xù)NMBA4治療的患者維持在保護性、控制性通氣模式是合理的。當臨床癥狀改善時，應停用機械通氣。自主呼吸具有減少呼吸肌消耗、改善氧合和依從性等良好效果，首先停用NMBA4和鎮(zhèn)靜劑，直到觀察到有自主呼吸?；謴妥灾魍饧炔豢杀苊?，又具有挑戰(zhàn)性。有幾個問題與所謂的壓力支持通氣有關 (PSV)模式。自主呼吸會增加炎癥反應和VILI，由于過度的呼吸驅(qū)動而產(chǎn)生的劇烈呼吸努力會加重患者因應變增加而導致的充氣肺區(qū)域過度充氣而導致的肺損傷。 法則7、俯臥位通氣 與非ARDS患者相比，ARDS患者仰臥位時重力依賴區(qū)通氣嚴重受損。從而導致通氣/血流(V/Q)不匹配引起的低氧血癥。ARDS患者俯臥位V/Q更均勻，因而肺內(nèi)分流減少，氧合常顯著增加。俯臥位不僅能改善氧合，還能降低VILI的風險。 俯臥位對重度ARDS患者可能有臨床益處，目前的指南建議，對于PaO2/FiO2 ＜150的患者，應進行至少16h的俯臥位通氣，以降低死亡率，旋前體位是一種經(jīng)濟有效且相對容易實施的方法，盡管正確和安全的患者體位需要技術(shù)技巧和極度謹慎。 俯臥位1 d (12-18 h)、重復3次(2-5d)是合理的治療方案。 法則8、其他挽救治療策略 對于合并低氧血癥或高碳酸血癥呼吸衰竭的ARDS患者，血流達1.500ml/min的ECCO2R是一種有效的治療方法。人工肺已在市場上上市，可以在常規(guī)離心泵系統(tǒng)中使用，離心泵與連續(xù)腎臟替代治療回路分開或在連續(xù)腎臟替代治療回路中使用。ECCO2R可以在重度ARDS病例中實現(xiàn)低流量CO2去除，同時避免了高流量ECMO的侵入性，在床旁應用容易且安全。啟動ECCO2R的指征包括ΔP＞15-20cmH2O，Pplat＞30 ~ 35 cmH2O，PaCO2≥60 mmHg，pH ＜7.25，呼吸頻率＞20-30次/分鐘，PaO2/ FiO2＜150，和PEEP＞15cmH2O。 吸入一氧化氮(nitric oxide, iNO)是另一種常用于常規(guī)治療無效的ARDS患者的搶救策略。iNO于1987年首次報道，是一種內(nèi)源性血管擴張劑，用于治療肺動脈高壓等肺部疾病;最近的研究表明，它有利于V/Q不匹配。目前的數(shù)據(jù)表明，iNO可以安全應用，但潛在的不良反應包括高鐵血紅蛋白血癥、血小板聚集減少、全身血管擴張和腎功能障礙。因此，腎病患者應慎用iNO，治療過程中應嚴密監(jiān)測腎功能。 法則9、ECMO 低流量系統(tǒng)如ECCO2R (0.5-1.5 L/min)為氧合和CO2去除提供足夠的流量，而高流量系統(tǒng)如ECMO (2-4 L/min)為最低的氧合和CO2去除(需要低血流量)提供更多的流量。最新的體外生命支持組織ECMO啟動指南包括：死亡風險≥50%的低氧性呼吸衰竭(PaO2/FiO2＜150年體外生命支持組織最新的ECMO啟動指南內(nèi)容包括：死亡風險≥50%的低氧性呼吸衰竭(FiO2>90%時PaO2/FiO2<150，和/或Murray評分為2-3，年齡校正的氧合指數(shù)(AOI)評分為60，或APSS評分[基于年齡、PaO2/FiO2和Pplat])，死亡風險≥80% (當FiO2>90%時PaO2/FiO2<100，和/或Murray評分3-4，AOI評分80，或APSS評分8)；當MV設置條件達到最高時，PaCO2仍保持不變；嚴重漏氣綜合征；等待肺移植的患者；或心臟或呼吸衰竭。ECMO還應采用超保護性通氣策略來降低VILI風險。雖然沒有絕對禁忌癥，但應考慮相對禁忌癥，如最大MV設置條件>7天，免疫抑制，中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、損傷或晚期惡性腫瘤，和高齡。 圖2可能受益于搶救策略的患者的治療流程：
法則10：脫離機械通氣 一旦在輔助通氣下達到了理想的低壓力支持水平，就應減少鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，并進行自主呼吸試驗(SBT)。拔管后的呼吸衰竭與高死亡率相關。采用每日中斷鎮(zhèn)靜來評估躁動和疼痛水平；這種做法可以減少MV天數(shù)和ICU住院時間。按照患者脫離呼吸機的表現(xiàn)，可分為簡單的脫機、困難的脫機和持久不能脫機三種類型。有幾種方法可用來預測是否能成功脫機，各有優(yōu)缺點；最常用的標準是呼吸頻率/潮氣量比值。 一般ICU患者常采用的脫機策略包括PSV或T管試驗。脫機指南建議，對于拔管失敗高風險的患者(如高碳酸血癥患者、慢性阻塞性肺疾病患者、充血性心力衰竭患者或其他嚴重合并癥)，應進行SBT試驗，增大吸氣壓力，PEEP水平在0-5cmH2O之間，之后再拔管，序貫NIV。ICU患者的個體化脫機方法需要更安全、更快。由于目前還沒有關于ARDS脫機的具體研究，我們建議根據(jù)目前從一般ICU人群中獲得的證據(jù)，遵循當?shù)氐姆桨?。此外，呼吸物理療法在這種情況下有重要作用。胸部物理治療應盡早開始，即使是在控制機械通氣期間，以改善預后和減少并發(fā)癥。特別是，輔助活動、體位治療、神經(jīng)肌肉電刺激和呼吸肌肉訓練可以減少ICU患者的肌無力，同時手動或呼吸機膨肺、體位調(diào)整、主動的呼吸切換、聲門下分泌物引流可以減少呼吸并發(fā)癥，如：肺不張、呼吸機相關性肺炎和氣管支氣管炎。 未來展望 近年來的研究表明，不僅靜態(tài)參數(shù)(PEEP、Pplat、ΔP)會導致肺損傷，動態(tài)參數(shù)(氣流、吸氣時間、呼吸頻率)也會導致肺損傷。機械功率（MP）是機械能量和呼吸頻率的乘積，是呼吸機傳遞給患者的能量的度量標準。有一個相關的參數(shù)，強度，是根據(jù)肺表面積進行標準化的MP。在MP相同的情況下，表面積越小，強度越高。根據(jù)呼吸機設置，已經(jīng)有三個或更多的公式可以用來計算MP。我們建議，在壓力和容量控制通氣的情況下，床邊應采用最簡單的公式(圖3)。ARDS時MP應保持在12J/min以下，非ARDS時MP應保持在17J/min以下。此外，ECMO時應考慮MP水平>27J/min。MP是一新概念，仍在研究中；雖然它很吸引人，但它在臨床實踐中對ARDS患者的MV參數(shù)設置可能沒有用處。
圖3所示。容量控制和壓力控制通氣機械能(MP)的簡化公式。 A:容量控制通氣機械能公式。 B:壓力控制通氣機械能公式。 分別用黃色、藍色和綠色表示靜態(tài)、動態(tài)和阻力的彈性。 參考文獻：Journal of Intensive Medicine 1 (2021) 42–51 譯文：宋鵬陽 校準：張少雷 審核：毛崢嶸
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