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尋常痤瘡是最為常見的皮膚疾病之一，幾乎每位皮膚科醫(yī)生每天都會接待到痤瘡患者。 痤瘡的機理十分復雜，至今都沒有研究透徹，大體因素有：皮脂堵塞毛囊、痤瘡丙酸桿菌和金黃色葡萄球菌的異常、睪酮及雄性激素的含量增加、以及5α-還原酶的影響等。 機理雖然很復雜，但是治療方式還是蠻粗暴的，大體就三個思路：干掉致病菌，疏通毛孔和調(diào)節(jié)相關因子。 一 異維生素A 口服異維生素A是臨床上常用有效治療痤瘡的一種方法，不過有個關于口服異維生素A的新研究值得注意。 有許多臨床病例表明口服異維甲酸和身體肌酸激酶的濃度增加有關，并且男性較女性多。有發(fā)現(xiàn)，當身體肌酸激酶的濃度大于正常值5倍死亡案例1例。因此研究者建議：在醫(yī)生開異維生素A之前應該評估患者血親肌酸激酶的含量，并且對大體力勞動者（比如運動員）和肌酸激酶含量較高者做到經(jīng)常監(jiān)控檢測。  （表 1） 二 光治療痤瘡 光治療痤瘡，Laser/light-based therapies（LBT）就是利用光源激發(fā)內(nèi)源性（如卟啉）或外源性光敏物質(zhì)，產(chǎn)生針對痤瘡丙酸桿菌或者皮脂腺的氧自由基，減少炎癥和皮脂的產(chǎn)生。 Barbaric研究團隊在整理全球LBT數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，氨基乙酰丙酸的酸-光治療（ALA-PDT）和藍光協(xié)同治療的效果與單純藍光治療相比并沒有明顯改善（增強）。但20% ALA-PDT和紅光協(xié)同治療的效果比5% 和 10% ALA-PDT（治療人數(shù)分別是4人和6人）的效果好。 但是和作為安慰劑的霜相比，在減少炎癥和非炎癥病變的方面，ALA-PDT和紅光協(xié)同治療效果并不好。 此外他們還研究了LBT與傳統(tǒng)的治療方法（藍光對1%克林霉素、藍光對54mg/kg異維甲酸、IPL對5%過氧化苯甲酰凝膠）的比較。治療組間沒有顯著差異。 當然實驗還存在研究人數(shù)不足（<100人）、持續(xù)時間不足（平均8周）、致盲不足或沒有進行適當比較等的問題。 光療有效，傳統(tǒng)治療也有效，但兩者結(jié)合是否會增加療效還需要更多的研究。 三 微生物組&痤瘡 皮膚上有大量的細菌、真菌和病毒，這些細菌、真菌和病毒統(tǒng)稱為微生物組。不同菌種之間的協(xié)同作用，通過產(chǎn)生的抗菌肽（AMPs）和資源競爭，能夠抑制致病菌的繁殖（如金黃色葡萄球菌）。 微生物組群與皮膚生理及痤瘡的發(fā)病機制有關，相當多的證據(jù)表明，痤瘡易發(fā)的皮膚固有屏障功能出現(xiàn)障礙，為共生生物創(chuàng)造不適宜的生存環(huán)境。此外，痤瘡的治療（如過氧化苯甲酰、外用VA類成分、口服異維生素A等）都會加劇屏障進一步失調(diào)，甚至在治療后發(fā)現(xiàn)其已經(jīng)改變微生物組的穩(wěn)態(tài)，這為感染其他病理菌株創(chuàng)造了條件。 四 益生菌和益生元 近年來，益生菌和益生元也從食品和保健品領域一路火到了皮膚科學和化妝品領域。研究表明，益生菌和益生元可能是通過修復表面屏障而具有治療痤瘡的潛力。 有人研究發(fā)現(xiàn)，葡萄球菌，尤其是甘油培養(yǎng)的葡萄球菌能夠干擾健康人臉上獲得的痤瘡丙酸桿菌的增殖。 也有人研究并得出結(jié)論，乳糖球菌HY 499產(chǎn)生的細菌素可以抑制痤瘡丙酸桿菌(以及金黃色葡萄球菌、葡萄球菌表皮細胞和化膿鏈球菌)的生長，而不引起IV型過敏癥。 還有研究表明，從喉/鼻咽部分離出來的唾液鏈球菌能產(chǎn)生一種類似于桿菌素的抑制物質(zhì)(BLIS)，它能抑制致病性微生物(如a組鏈球菌)和痤瘡丙酸桿菌的增殖，并下調(diào)NF-kB介導的涉及先天免疫和白細胞介素(IL)-8分泌和應答的基因。 ......  （表 2） 甚至，還有人研究：在飲用含有200毫克乳鐵蛋白的發(fā)酵牛奶12周后，痤瘡患者比只飲用發(fā)酵牛奶的痤瘡患者炎癥損害和皮脂含量(總皮脂含量和三?；视秃?有所降低。  （表 3） 我們一直在尋找抗炎抗菌的各種菌種，主要還是希望其能夠作為靶向治療（代替抗生素），減少副作用（最明顯的口服異維甲酸），而成為輔助或代替痤瘡治療的手段。 五 痤瘡疤痕 關于痤瘡瘢痕在流行病學的研究上是比較薄弱的，尤其是對其表現(xiàn)的嚴重程度相關的文獻描述更是少之又少，一項大型研究表明，40%痤瘡患者具有痤瘡疤痕。 痤瘡疤痕可能是終身影響患者的心理傷疤，也是引起自殺和抑郁發(fā)生的獨立變量。很多數(shù)據(jù)調(diào)查表明，痤瘡疤痕會影響患者的工作，甚至會被社會消極對待。 但并不是每個長粉刺的人都會留有疤痕，此外，也并不總是能夠準確預測什么人留下疤痕的幾率更大，又或者是哪一種病變最有可能留下疤痕。 首先，遺傳因素是可能預先決定炎癥反應，并最終決定痤瘡損傷的愈合過程及程度的。研究表明，瘢痕形成者和非瘢痕形成者的炎癥反應程度和類型不同，而且炎癥反應的過程代表了創(chuàng)傷愈合反應的改變。萎縮性痤瘡疤痕，通常被認為是永久性的，實際上是活躍的和動態(tài)的損害。 有研究顯示，單個痤瘡病變產(chǎn)生瘢痕的概率為5.7%，這突出了早期積極治療痤瘡的重要性，而每個丘疹的產(chǎn)生都是瘢痕形成的一個相當大的危險因素。 除了遺傳易感性，其他因素也是面部痤瘡瘢痕的因素(表4)。  （表 4） 雖然，任何嚴重的痤瘡，即使是輕微的痤瘡，都可能導致瘢痕形成，但嚴重的病例和高度炎癥的病毒更容易形成瘢痕。 痤瘡復發(fā)在最初成功的治療后，體重指數(shù)(BMI)的增加、性別（男性）、以及有嚴重痤瘡的陽性家族史這些因素，都與疤痕的再次發(fā)展有關。與痤瘡疤痕風險相關的最一致和最重要的因素之一，是治療的延遲。痤瘡的嚴重程度和治療延遲的危險因素都可以通過早期和積極的治療來減緩，甚至阻止。 六 痤瘡疤痕的治療 通常痤瘡疤痕的治療是通過填充劑、激光、化學或者機械剝脫、微針、手術干預等其他手段。然而，這些手段雖然被證明可以改善疤痕，但不能完全消除，以至于讓皮膚達到正?；?/p> 而且，這些治療也不是所有人能負擔得起且適用的，因人而異，效果也不一樣。所以，常常會以痤瘡患者的不滿而告終。 通常局部使用Va類成分可以改善光老化的細紋和皺紋，原因應該是它們能夠刺激成纖維細胞產(chǎn)生膠原蛋白。 維甲酸、0.3%阿達帕林凝膠和0.1%阿達帕林+2.5%過氧化苯甲酰都被證明可以減少痤瘡疤痕的產(chǎn)生。 但所有的研究數(shù)據(jù)均表明，面部痤瘡疤痕的治療是痛苦的、昂貴的、耗時的、通常也是不完全的。因為許多危險因素如：性別、家庭、遺傳等是不可改變的，可改變的只能是盡早識別，盡早治療并持續(xù)治療；另外，并不是所有痤瘡疤痕都是永久性的。 七 抗菌劑 01 二甲胺四環(huán)素（米諾環(huán)素） 米諾環(huán)素口服是治療痤瘡的一種高效藥物，但是在皮膚傳遞上還有不少挑戰(zhàn)。目前，米諾環(huán)素凝膠正在進入第三階段試驗，它已被證明在體內(nèi)能穿透皮脂腺，在全身循環(huán)中不產(chǎn)生可檢測的水平。在2 b期試驗(n5210)中，2%米諾環(huán)素凝膠分別在2周、4周和12周時減少了25%、43.3%和58.5%的炎癥損害。 研究者全球評估(IGA)其在整個研究階段：耐受性好，無光敏或染色/漂白現(xiàn)象；4%米諾環(huán)素泡沫進行完3期試驗；炎性和非炎性病變均有統(tǒng)計學意義的減少。然而，兩項研究中的一項沒有達到IGA的終點，另外一項更大的第三階段試驗正在進行中，其耐受性好，無全身吸收。 02 外用一氧化氮凝膠 一氧化氮天然存在于人體，具有廣泛的抗菌和抗炎作用。 在2期試驗中，凝膠對炎性和非炎性病變均有顯著療效，耐受性良好，無全身吸收。 在第3期試驗中，炎性和非炎性病變在第12周分別減少50.3%和42.4%。然而，兩項研究中只有一項在IGA中具有統(tǒng)計學意義。第三階段試驗正在進行中。 03 塞拉薩（Sarecycline） Sarecycline是一種四環(huán)素類抗生素，對痤瘡丙酸桿菌和金黃色葡萄球菌的特異性較強，對革蘭氏陰性胃腸道微生物的活性較米諾環(huán)素和多西環(huán)素有限。 它還具有抗炎活性，半衰期長，可每日服用一次。 因此與目前口服四環(huán)素相比，Sarecycline可能具有更好的療效和更少的副作用，副作用和其他四環(huán)素類一樣。 04 Trifarotene Trifarotene是第四代用于治療尋常痤瘡的類維生素a藥物。它是一種高度選擇性的視黃酸receptor-gamma(RAR-g)受體激動劑，效果更好，刺激性更低。 在小鼠動物實驗中表明，可以減少黑頭粉刺，增加表皮厚度。 Trifarotene比0.05%維甲酸或 0.1%他扎羅汀更好。 第三階段試驗于2017年11月完成，結(jié)果待定。 05 維甲酸+過氧化苯甲酰 在過去很多年，我們一直致力于在過氧化苯甲酰的存在下去穩(wěn)定維甲酸，有人將過氧化苯甲酰和維甲酸單獨封裝在硅石核殼結(jié)構(gòu)中，這樣可以保持維甲酸的穩(wěn)定，2期實驗表明IGA的成功和統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 皮脂分泌抑制劑過多和/或皮脂腺活動異常是痤瘡發(fā)病機制的不可否認的因素，因此，許多在過去已被評估藥物其實效果很有限。 06 Olumacostat glasaretil Olumacostat glasaretil可抑制乙酰輔酶A羧化酶，該酶負責合成脂肪酸，在第二階段的研究中，每天使用兩次可以顯著減少炎癥和非炎癥性病變。 然而，在最近的3期研究中，該藥物未能達到臨床終點，其在痤瘡方面的發(fā)展可能會停止。 07 1%皮質(zhì)酮17 α-丙酸乳霜 1%皮質(zhì)酮17 α-丙酸乳霜是一種選擇性外用抗雄激素類固醇，具有一定的抗炎作用。研究表明，它很容易滲透到人體皮膚，被代謝成皮質(zhì)酮，而皮質(zhì)酮可降低雄激素的作用。在對363例患者的2b期研究中，所有終點(IGA和炎癥及非炎癥病變)均達到，第三階段試驗目前正在進行中。 · END · 翻譯 | 言雨瀟 編輯 | 小朱同學 圖源 | 網(wǎng)絡 |
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