隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展，影像學(xué)評估在顱內(nèi)血管狹窄引起的缺血性卒中診療中的應(yīng)用越來越廣泛，其在疾病的鑒別診斷、治療方式選擇、療效判定及風(fēng)險評估等方面的作用日益突出，影像技術(shù)的每一次革新都必將引起臨床診療觀念的改變與發(fā)展。傳統(tǒng)的血管成像技術(shù)主要是指血管腔成像技術(shù)，包括數(shù)字減影血管造影(DSA)、計算機斷層掃描血管成像(CTA)和磁共振血管成像(MRA)。其中，DSA作為最經(jīng)典的血管成像技術(shù)，能夠清晰的顯示出血管的狹窄程度及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，被認(rèn)為是判斷血管狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是由于其潛在的放射性損害、造影劑損傷、感染及血管損傷風(fēng)險，其臨床應(yīng)用受到了一定的限制。相比于DSA，CTA憑借其掃描快、損傷小、圖像失真少的特點在缺血性卒中血管評估中得到了廣泛的應(yīng)用。但是，其仍然存在放射性損害及引起造影劑損傷的風(fēng)險。與上述兩種影像技
術(shù)不同，MRA具有創(chuàng)傷小且無放射性損害的優(yōu)勢，但其掃描時間較長，對病人的選擇性較高且成像結(jié)果易受干擾。綜上所述，盡管存在著各自的優(yōu)勢及缺點，以上三種影像技術(shù)均可提供良好的管腔影像。然而，對病變血管的組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，相同程度的狹窄可能源自于完全不同病因或不同程度的管壁病變。因此，除了單純評價管腔狹窄程度以外，對管壁病變的評估顯得更加重要。近年來，利用高分辨磁共振(HR-MKI)“黑血”技術(shù)進(jìn)行的血管壁成像技術(shù)，憑借其對管壁的清晰顯示，己成為缺血性卒中診斷及風(fēng)險評估的重要手段。

顱內(nèi)動脈發(fā)生狹窄后，遠(yuǎn)端血流灌注將會下降，機體主要通過三種機制對血管狹窄造成的灌注不足進(jìn)行代償。首先是通過顱底Willis環(huán)進(jìn)行代償。主要是指腦血管通過前／后交通動脈對病變血管供血區(qū)域進(jìn)行代償供血。其次是通過頸外動脈通過眼動脈吻合支向顱內(nèi)代償供血或顱內(nèi)動脈通過吻合支(軟腦膜動脈)對病變血管進(jìn)行代償。除了以上兩種代償機制外，局部新生血管形成(NVF)也可以對血管狹窄／閉塞引起的遠(yuǎn)端低灌注進(jìn)行代償。 

根據(jù)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)分為5級，即：0=無側(cè)支血流到達(dá)缺血區(qū)域；l=僅有緩慢的血流到達(dá)缺血區(qū)域；2=有快速的血流到達(dá)缺血區(qū)域周邊區(qū)域，伴有持續(xù)側(cè)灌注缺損；3=靜脈晚期可見緩慢的血流到達(dá)整個缺血區(qū)域；4_-血流迅速而完全地到達(dá)整個缺血區(qū)域(5)。將0，1，2級分為定義為側(cè)支循環(huán)不良，3，4級定義為側(cè)支循環(huán)良好。

上圖為兩名孤立性MCA重度狹窄患者的后前位DSA圖像。左圖可見該患者RMCA重度狹窄，狹窄部位周圍可見少量新生血管形成，即存在NVF。右圖所示可見該患者LMCA重度狹窄周圍無明顯新生血管形成，即無NVF。

正常腦側(cè)支循環(huán)一般分為3類：一級側(cè)支(Willis環(huán))，二級側(cè)支(眼動脈通路及軟膜動脈)和三級側(cè)支(新生血管形成)。一級側(cè)支又稱為原發(fā)性側(cè)支循環(huán)，當(dāng)?shù)凸嘧l(fā)生時刻立即開放，從而對灌注不足進(jìn)行代償。二、三級側(cè)支為繼發(fā)性側(cè)支循環(huán)，與一級側(cè)支共同對低灌注進(jìn)行代償。除了代償灌注，三級側(cè)支即新生血管形成在缺血梗死區(qū)的壞死組織及微栓子清除中也發(fā)揮著重要作。NVF多見于側(cè)支循環(huán)不良的患者，提示NVF可能是對一、二級側(cè)支循環(huán)不足的進(jìn)一步代償。NVF的存在可能意味患者存在較嚴(yán)重的低灌注狀態(tài)且一、二級側(cè)支循環(huán)代償不足。

NVF可能來源于兩種不同的病理機制。一是新的毛細(xì)血管的生成，其次是原有小動脈的成熟擴張。當(dāng)血管狹窄／閉塞造成的灌注不足引起腦組織出現(xiàn)缺血改變后，可導(dǎo)致一系列級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致多種細(xì)胞因子的釋放，從而引起新的毛細(xì)血管形成。此類毛細(xì)血管的形成主要發(fā)生于缺血組織區(qū)域內(nèi)，主要起到增加缺血區(qū)域內(nèi)整體毛細(xì)血管抗性的作用，對低灌注的代償作用微弱。動脈主干狹窄／閉塞發(fā)生后，局部剪應(yīng)力增加，導(dǎo)致主干動脈周圍原有小動脈管腔擴大、管壁增厚，形成側(cè)支對遠(yuǎn)端供血區(qū)域進(jìn)行代償。血管狹窄越嚴(yán)重，局部的剪應(yīng)力越大。

自20世紀(jì)80年代出現(xiàn)以來，MRA即被廣泛應(yīng)用于臨床實踐，目前已成為臨
床常用的顱內(nèi)血管成像手段。目前臨床常用的MRA主要基于兩種方法獲得，一種是時間飛躍法(TOF)MRA，另一種則是指通過對比增強MRA。前者主要利用流體相關(guān)的增強現(xiàn)象以及組織背景預(yù)飽技術(shù)獲得血管影像，而后者則是通過靜脈注射釓對比劑后獲得血管影像。前者容易受影響血液流動的相關(guān)因素的干擾而出現(xiàn)偽影或夸大效應(yīng)，而后者的圖像分辨率常較前者低但抗干擾性較好且能更好的識別小動脈病變。如今的臨床常用的3D-TOF-MRA序列可利用多層重疊薄層掃描及傾斜優(yōu)化的非飽和激勵技術(shù)來減少飽和效應(yīng)，從而得到高質(zhì)量的三維MRA圖像。

血管壁成像(VWI)技術(shù)是指利用高分辨率磁共振“黑血”技術(shù)將血管中的血流信號消除，保留管壁信號的成像技術(shù)。VWI使得我們可直接觀察血管壁病變，通過不同的管壁信號對病變原因作出判斷。

2016年發(fā)表的美國神經(jīng)放射學(xué)會關(guān)于磁共振顱內(nèi)管壁成像的專家共識明確指出，完成顱內(nèi)血管壁成像(IVWI)必須滿足以下四點技術(shù)要求：1)空間分辨率高；2)2D或3D多平面采集；3)多重組織加權(quán)；4)抑制血管內(nèi)血液和CSF信號。首先，顱內(nèi)動脈直徑小(ACA約2—3mm；MCA約5-5mm；VA約3-4mm)、管壁薄，因此需要較高的分辨率才能對血管壁進(jìn)行觀察。臨床用來行VWI的1．5T和3．0T磁共振分辨率可達(dá)lmm以下，3.0分辨率15T分辨率更高，成像效果更清晰，目前應(yīng)用也更加廣泛。當(dāng)前，7.0T磁共振也已開始應(yīng)用于臨床研究，其信噪比更高、成像效果更好，但目前未大規(guī)模投入臨床應(yīng)用。2D成像多用于觀察血管病變形態(tài)及病變與管腔之間的關(guān)系，常常采用垂直于病變血管的多層面掃描，血管傾斜度、掃描層厚、平面分辨率等均對最終圖像質(zhì)量及測量結(jié)果產(chǎn)生影響。多對比序列掃描可通過區(qū)別病變的不同成分對病變整體性質(zhì)進(jìn)行判定，包括T1WI、T2WI、PDWI和對比增強TIWI。T1WI、T2WI一般用于顯示管壁的基本特征，如形態(tài)和信號強度。PDWI主要用于劃定血管邊界，區(qū)分動脈管壁范圍。通過增強前后T1WI圖像可觀察病變部位是否強化及強化的程度，這往往與病變的活動性有關(guān)。對比增強TlwI多采用釓劑作為對比劑，靜脈給予釓劑的劑量，從注射到掃描的時間間隔，以及注射方法等均會對成像結(jié)果造成影響。近年來，大量基于2D VWI技術(shù)的研究被發(fā)表，催生了3DVWI技術(shù)的發(fā)生與發(fā)展。憑借更大的腦組織覆蓋，以及可在多平面重新格式化的各向同性掃描技術(shù)，3DVWI提高了透過平面分辨率，使我們能更好的對顱內(nèi)血管病交進(jìn)行觀察。目前最常用的3DVWI序列主要是基于3D可變重聚焦翻轉(zhuǎn)角成像技術(shù)(ⅥiFA)實現(xiàn)，包括VISTA序列(飛利浦公司)、SPACE序列(西門子公司)、CUBE序列(通用公司)等。

對顱內(nèi)VWI而言，血液信號抑制和腦脊液信號抑制對于成像結(jié)果好壞起著決定性作用。前者可降低血流偽影對管壁信號的干擾，而后者則可增加血管邊界識別的準(zhǔn)確度。在2D成像中，雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)和四反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)均可實現(xiàn)對血液信號的抑制，區(qū)別在于前者需要準(zhǔn)確估計給予對比劑后到反轉(zhuǎn)之間的時間以及存在使用心臟門控的可能，而后者則無上述需求。需要注意的是，雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)和四反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)均需要較長的掃描時間，使得其臨床應(yīng)用受到了一定程度的限制。動脈自旋標(biāo)記技術(shù)同樣可以產(chǎn)生黑血圖像，但是可能無法對慢血流以及層面內(nèi)血流進(jìn)行信號抑制，從而影響了病變判定的準(zhǔn)確性。對3D成像而言，VISTA序列通過梯度時間誘導(dǎo)的體素內(nèi)去相位和刺激回波誘導(dǎo)的體素內(nèi)去相位技術(shù)實現(xiàn)黑血成像。另外，還可以通過其他一些抑制技術(shù)實現(xiàn)對血流信號的抑制，在此不做詳述。

VWI臨床應(yīng)用

1、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病(ICAD)

ICAD是亞洲人群中發(fā)生缺血性卒中最常見的病因，一直以來都是卒中領(lǐng)域研究的熱點。既往對于ICAD的血管影像研究多集中于對其引起的動脈狹窄進(jìn)行評估，VWI的出現(xiàn)使得對ICAD造成的管壁損傷進(jìn)行評估成為可能。血管腔成像往往會低估該管壁ICAD的嚴(yán)重性，尤其是對于非狹窄性病變，單純以管腔狹窄程度來尋找血管病變部位往往會造成誤診及漏診。已有研究證明，通過VWI觀察到的外向性重塑的ICAD相比于內(nèi)向型重構(gòu)的ICAD更容易導(dǎo)致卒中的發(fā)生，外向性重塑是癥狀性顱內(nèi)斑塊的影像學(xué)標(biāo)志。已有研究證明，通過VWI觀察到的外向性重塑的ICAD相比于內(nèi)向型重構(gòu)的ICAD更容易導(dǎo)致卒中的發(fā)生，外向性重塑是癥狀性顱內(nèi)斑塊的影像學(xué)標(biāo)志。已有研究證明，通過VWI觀察到的外向性重塑的ICAD相比于內(nèi)向型重構(gòu)的ICAD更容易導(dǎo)致卒中的發(fā)生，外向性重塑是癥狀性顱內(nèi)斑塊的影像學(xué)標(biāo)志。

眾所周知，目前經(jīng)皮血管成形術(shù)／支架植入術(shù)(PTASl是治療ICAD導(dǎo)致的癥狀性動脈狹窄的重要療法，當(dāng)行PTAS治療時應(yīng)考慮到重構(gòu)模式對手術(shù)效果及治療風(fēng)險的影響。既往關(guān)于冠脈PTAS的研究發(fā)現(xiàn)，存在正性重塑ICAD的患者，再發(fā)不良，th,血管事件的比率明顯增高而存在負(fù)性重塑ICAD的患者，術(shù)后院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率較高。同時，重構(gòu)模式也是影響圍手術(shù)期并發(fā)癥的重要因素。

VWI圖像中，ICAD斑塊信號的不同往往代表了斑塊成分的差異，例如粥樣
硬化病變中纖維帽成分在T2像中多表現(xiàn)為高信號，其下方覆蓋的酯質(zhì)核心在T1像中表現(xiàn)為等信號，而在T2壓脂圖像中則多表現(xiàn)為低信號。有研究表明，斑塊的酯質(zhì)核心越大，破裂的風(fēng)險就越高，引起卒中的可能性也越大。斑塊內(nèi)出血(IPH)也是常見的斑塊易損性特征，常常導(dǎo)致單純性斑塊向復(fù)雜性斑塊轉(zhuǎn)化，進(jìn)而導(dǎo)致卒中的發(fā)生。在頸部動脈粥樣硬化斑塊的研究已經(jīng)證明，VWI對于IPH的識別與組織學(xué)結(jié)果具有高度的一致性。在顱內(nèi)的研究中，以肌肉組織信號作為參照標(biāo)準(zhǔn)，PH可導(dǎo)致T1像中斑塊內(nèi)信號強度增加150％以上。

除了ICAD的重塑模式和DH以外，斑塊在血管壁的位置也是VWI研究中的
重點。例如，考慮到在給予支架植入或血管成形術(shù)后，發(fā)生于穿支動脈開口處的粥樣硬化斑塊可能將會增加分支動脈阻塞的可能性，導(dǎo)致新發(fā)梗塞的出現(xiàn)，使用VwI對斑塊位置進(jìn)行評估是介入手術(shù)治療前評估的重點。在國內(nèi)的一項研究通過對92例MCA狹窄患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化斑塊多發(fā)生于穿支動脈開口的對側(cè)，即MCA的腹側(cè)及下部，而癥狀性的動脈粥樣硬化斑塊則多發(fā)生于穿支動脈側(cè)，即MCA的上部及背側(cè)部。在對癥狀性基底動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行研究時發(fā)現(xiàn)，相對于非癥狀性斑塊，癥狀性斑塊多發(fā)生于BA的腹側(cè)壁，而并非發(fā)生于發(fā)出穿支動脈的側(cè)壁，可見BA動脈粥樣硬化斑塊引起缺血性卒中的機制與MCA可能存在不同，需要進(jìn)一步的研究對其進(jìn)行探索。

斑塊重塑模式、IPH、與血管壁的相對位置是VWI研究中最常用的觀察指標(biāo)，此外，斑塊的強化特征也是常用的區(qū)別斑塊易損性的重要指標(biāo)。VM中最常采用的方法是將對比劑(釓劑)前后的T1圖像進(jìn)行配比，觀察斑塊是否強化及強化的程度，以此來分析評價斑塊強化特征及其與卒中發(fā)生的相關(guān)性。有研究表明，偏心性的管壁增厚及斑塊強化是ICAD常見的影像學(xué)特征。少量的ICAD斑塊也會表現(xiàn)為類似于動脈炎的管壁環(huán)形強化，此時則需要行T2序列掃描來對兩種疾病進(jìn)行鑒別。

2、中樞系統(tǒng)(CNS)血管炎

DSA對于CNS血管炎的診斷特異性較低，有研究報道僅為30％，而其敏感性亦不高，各項研究報道為27％到90％不等。這主要是因為DSA無法對血管細(xì)微的病變進(jìn)行觀察，同時對于管徑較小的分支血管及終末血管應(yīng)用價值有限。在外周血管炎診斷中應(yīng)用廣泛的血管活檢在顱內(nèi)血管病變中應(yīng)用價值也較低，其不僅風(fēng)險較高，其診斷的敏感性也不足50％。VWI的出現(xiàn)使得CNS血管炎的診斷特異性及敏感性大幅提高，其主要表現(xiàn)為給予對比劑后的T1圖像中出現(xiàn)的均勻的、同心性、環(huán)形管壁強化，這種影像學(xué)特征與ICAD有明顯不同，對于兩者的鑒別診斷具有重要意義。同時，VwI也是評價CNS血管炎治療效果的重要方法。

3、煙霧?。C合癥(MMD)

MMD是一種以ICA中末段及其近端主要分支(MCA、ACA)漸進(jìn)性狹窄／閉
塞、伴狹窄／閉塞部位周圍大量異常新生血管形成為特點的少見腦血管疾病。其在亞洲尤其是東亞人群中發(fā)病率較高，好發(fā)于兒童期及青年期，常常以出血性卒中或缺血性卒中為首發(fā)就診原因。臨床工作中，受制于疾病進(jìn)展階段的影響，部分MMD患者不僅與ICAD患者臨床表現(xiàn)相同，血管造影的結(jié)果也難以區(qū)分。然而，兩者的治療方法存在明顯差異，即前者多以血運重建的外科手術(shù)為主要療法而后者則以強化藥物治療或血管內(nèi)介入治療為主要治療手段。故而兩者的鑒別診斷對于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。

4、顱內(nèi)動脈夾層(IAD)

LAD是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血和缺血性卒中的顱內(nèi)血管病變原因之一，既往認(rèn)為其發(fā)病率較低且多見于青年患者。隨著腦卒中病因研究的不斷發(fā)展，IAD越來越受到了大家的關(guān)注。影像學(xué)技術(shù)的不斷更新，使得既往無法識別的IAD被發(fā)現(xiàn)，提示其發(fā)病率可能要比傳統(tǒng)觀念認(rèn)為的要高。其發(fā)病機制仍不清楚，目前認(rèn)為管壁炎癥及病變可能是其發(fā)生的潛在原因。當(dāng)內(nèi)膜撕裂后，血液積聚于內(nèi)彈力板與中膜之間，即形成了內(nèi)膜下血腫；當(dāng)血腫擴散到中膜以外時則會導(dǎo)致外膜下血腫的發(fā)生。內(nèi)膜下血腫常常導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦組織灌注不足、穿支動脈開口阻塞或內(nèi)膜血栓形成，以上三種機制均可導(dǎo)致缺血癥狀的發(fā)生。外膜下血腫常常導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生，此時
血管腔可能改變不明顯，行血管腔成像可能會導(dǎo)致漏診。同時，外膜下血腫還會導(dǎo)致夾層動脈瘤的形成，如果漏診則會造成嚴(yán)重后果。VwI中T1序列可直接觀察到動脈夾層導(dǎo)致的壁間血腫形成，結(jié)合脂肪預(yù)飽和技術(shù)則可對動脈假腔及腔內(nèi)血栓形成進(jìn)行有效識別，提高機器分辨率或增加對血液信號的抑制可增加對動脈夾層的診斷敏感性及特異性。此外，通過增強T1序列掃描還可以對撕裂的內(nèi)膜進(jìn)行直接觀察，增加診斷的準(zhǔn)確性。

5、可逆性腦血管收縮綜合征(RCVS)

RCVS患者首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的劇烈頭痛，部分患者可伴有神經(jīng)功能缺損癥狀。RCVS的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)經(jīng)DSA、MRA或CTA證實的多節(jié)段腦動脈收縮；(2)無明顯的動脈瘤及蛛網(wǎng)膜下腔出血征象；(3)急性發(fā)作的劇烈頭痛，伴或不伴神經(jīng)功能缺損癥狀：(4)癥狀發(fā)生后3個月內(nèi)行血管造影或尸檢可發(fā)現(xiàn)病變恢復(fù)正常，以此排除ICAD及CNSN管炎的可能。RCVS和CNS血管炎的管腔影像常常難以區(qū)分，兩者均可表現(xiàn)為多節(jié)段的動脈狹窄，但兩者的治療方法存在明顯不同。前者為自限性疾病，多采取對癥治療而后者需給予激素及免疫治療。因此，正確的診斷有助于制定針對性的治療方案。有研究發(fā)現(xiàn)， 不同于血管炎管壁呈明顯環(huán)形強化的特點，RCVS的VWI圖像僅表現(xiàn)為輕微強化或無強化[。通過VWI隨訪也可發(fā)現(xiàn)，RCVS在3個月內(nèi)管壁恢復(fù)正常，這與血管炎存在明顯不同。

綜上所述，本文對當(dāng)前缺血性腦卒中顱內(nèi)血管成像技術(shù)的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀進(jìn)行了闡述。由上文可知，目前的顱內(nèi)血管成像技術(shù)主要包括管腔成像技術(shù)和管壁成像技術(shù)，前者包括DSA、MRA和CTA，后者主要是通過高分辨率磁共振實現(xiàn)的管壁成像技術(shù)，兩者均存在各自的優(yōu)勢與不足。除了顱內(nèi)血管成像技術(shù)，針對腦組織功能狀態(tài)的功能影像技術(shù)也是當(dāng)前研究的熱點，篇幅所限，本文不做贅述。臨床工作中，如何將實現(xiàn)各種影像技術(shù)的最優(yōu)化組合，為臨床診斷及治療提供及時、全面的影像資料，需要多學(xué)科合作與探索，這也是目前神經(jīng)影像、腦血管病介入治療前評估的研究重點。相信隨著影像技術(shù)的不斷更新，缺血性卒中的診斷及治療也將迅猛的發(fā)展。