一、股骨干骨折的病因

　　多數(shù)骨折由強(qiáng)大的直接暴力所致，一部分骨折由間接暴力所致。前者多引起橫斷或粉碎性骨折，而后者多引起斜面或螺旋形骨折。兒童的股骨干骨折可能為不全或青枝骨折;成人股骨干骨折后，內(nèi)出血可達(dá)500～1000ml。

　　本病可分為以下三種情況的骨折：

　　1、股骨干上1/3骨折時(shí)，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而產(chǎn)生屈曲、外展及外旋移位;遠(yuǎn)骨折段則向后上、內(nèi)移位。

　　2、股骨干中1/3骨折時(shí)，骨折端移位，無一定規(guī)律性，視暴力方向而異，若骨折端尚有接觸而無重疊時(shí)，由于內(nèi)收肌的作用，骨折向外成角。

　　3、股骨干下1/3骨折時(shí)，由于膝后方關(guān)節(jié)囊及腓腸肌的牽拉，骨折遠(yuǎn)端多向后傾斜，有壓迫或損傷腘動(dòng)、靜脈的危險(xiǎn)，而骨折近端內(nèi)收向前移位。

二、股骨干骨折的檢查診斷

　　本病的輔助檢查方法主要是X線檢查：

　　對(duì)于嚴(yán)重的病例，X線檢查早期可發(fā)現(xiàn)骨折的損傷情況，而在輕度的骨折，或特殊類型的骨折，如應(yīng)力型骨折，X線檢查可有以下表現(xiàn)。

　　早期X 線無異常征象，在2～4 周之后可見骨膜反應(yīng)和/或骨痂生成，呈平行狀或丘狀，增生骨膜和/或骨痂與骨皮質(zhì)間可見平行狀的低密度間隙，少數(shù)在增生骨膜和/或骨痂的中間平面最隆起處可見橫行致密帶和/或橫行的鋸齒狀骨折線，隨時(shí)間推移，增生骨膜完全演變成骨痂，密度逐漸增高，與皮質(zhì)間低密度間隙消失，上下兩端與骨皮質(zhì)相移行，至完全修復(fù)時(shí)密度等同于骨皮質(zhì)，X 線表現(xiàn)為局限骨皮質(zhì)增厚。

　　本病如并發(fā)急性骨折，在骨折處的近段邊緣可見增生骨膜和/或骨痂亦隨之發(fā)生斷裂，結(jié)合病史、癥狀等可與陳舊性骨折別。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1 .傷后患肢疼痛，活動(dòng)受限、少數(shù)可有休克的癥狀。

　　2 .患肢腫脹、畸形、壓痛、或有異?；顒?dòng)，或聽到骨擦音。

　　【診斷】

　　一般有明顯外傷史，臨床表現(xiàn)主要為患肢疼痛，活動(dòng)受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。特別重要的是檢查股骨粗隆及膝部體征，以免遺漏，同時(shí)存在的其他損傷，如髖關(guān)節(jié)脫位，膝關(guān)節(jié)骨折和血管、神經(jīng)損傷。

三、股骨干骨折的治療措施

　　(一)懸吊皮牽引法

　　適用于3～4歲以下患兒，將患兒的兩下肢用皮膚牽引，兩腿同時(shí)垂直向上懸吊，其重量以患兒臀部稍稍離床為度。牽引3～4周后，根據(jù)X線片顯示骨愈合情況，去掉牽引。

　　(二)骨牽引

　　適用于各類型骨折的治療，對(duì)股骨上1/3及中1/3骨折，可選用脛骨結(jié)節(jié)牽引;下1/3骨折，可選脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上牽引。

　　對(duì)于斜行、螺旋、粉碎、蝶形骨折，于牽引中自行復(fù)位，橫行骨折的復(fù)位需待骨折重疊完全被牽開后才能復(fù)位。

　　(三)切開復(fù)位、內(nèi)固定

　　適應(yīng)證：

　　a股骨干上、中1/3橫行及短斜面，蝶形骨折或陳舊性粉碎骨折;

　　b股骨多段骨折;

　　c股骨中上、上1/3陳舊性骨折、延遲愈合或不愈合;

　　d股骨上中1/3骨折，并發(fā)大腿神經(jīng)、血管損傷，需修復(fù)者;

　　e多發(fā)性骨折(包括股骨骨折)或多發(fā)傷。

　　1 .加壓鋼板內(nèi)固定

　　適應(yīng)證：股骨上、中下1/3橫行骨折，短斜行骨折。AO方法自60年代起逐漸普及，可分為加壓器鋼板和自身加壓鋼板兩種。手術(shù)在側(cè)臥位進(jìn)行，大腿外側(cè)切口，在外側(cè)肌間隔前顯露股骨干外側(cè)面，推開骨膜后，鋼板置于股骨干外側(cè)。

　　2 .帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定

　　1978年Grosse和Kempt，用交鎖髓內(nèi)針治療所有股骨干骨折。交鎖髓內(nèi)針上有斜行或橫行孔道，于骨折遠(yuǎn)近端分別用1～2枚螺絲釘穿過孔道。應(yīng)力通過完整骨、螺絲釘、髓內(nèi)針、螺絲釘、完整骨的途徑傳導(dǎo)，骨折的壓應(yīng)力，彎曲、扭轉(zhuǎn)應(yīng)力得以控制，達(dá)到控制旋轉(zhuǎn)、重疊等移位。Grosse-kempt針通過螺釘鎖住近端及遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)，遠(yuǎn)端通過針分杈將骨松質(zhì)鎖住。

　　(四)股骨干開放性骨折的治療

　　開放性骨折的處理原則前已論述。股骨開放骨折清創(chuàng)閉合傷口后，對(duì)粉碎骨折可行牽引治療，如同閉合骨折處理。有內(nèi)固定適應(yīng)證者，除傷口污染輕、傷后時(shí)間<8h，清創(chuàng)徹底者可于清創(chuàng)術(shù)后即行內(nèi)固定外，一般宜于傷后10～14d間切口完全愈合后，行內(nèi)固定手術(shù)。

四、股骨干骨折的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃

　　整體康復(fù)目標(biāo):

　　關(guān)節(jié)活動(dòng)度:恢復(fù)正常膝、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度

　　肌肉力量：

　　恢復(fù)股四頭肌、腘繩肌肌力

　　促進(jìn)股四頭肌-腘繩肌肌力平衡

　　步態(tài)：恢復(fù)正常步態(tài), 恢復(fù)日常生活能力。

　　術(shù)前康復(fù)：

　　患者牽引抬高，踝泵，控制水腫

　　上肢和健側(cè)肢體力量訓(xùn)練

　　術(shù)后康復(fù)：

　　髓內(nèi)固定：

　　階段一：最大保護(hù)期

　　(1天-4或6周)

　　術(shù)后3天

　　禁忌：髖膝關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，下肢旋轉(zhuǎn)活動(dòng)

　　目的：減輕疼痛，控制腫脹，預(yù)防深靜脈性血栓，預(yù)防反反射性肌抑制、避免粘連及肌肉萎縮。如果疼痛腫脹得到控制，可以進(jìn)入下一小階段。

　　康復(fù)內(nèi)容：

　　1、 患肢抬高。

　　2、 踝泵。

　　3、 深呼吸和咳嗽訓(xùn)練。

　　4、 冰敷骨折股骨干。

　　5、 膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練

　　6、 股四頭肌、腘繩肌、臀大肌次最大等長肌力收縮訓(xùn)練。

　　7、 正確體位擺放。

　　8、 開始床上活動(dòng)，臥位-坐位轉(zhuǎn)換

　　10、上肢和健側(cè)肢體力量訓(xùn)練。

　　術(shù)后3天-6周

　　禁忌：避免患肢站立旋轉(zhuǎn)

　　目標(biāo)：良好的轉(zhuǎn)移能力和平衡，髖膝關(guān)節(jié)到90度。6周后具備良好的轉(zhuǎn)移能力和平衡，進(jìn)入下一階段

　　1、如果骨折是骨與骨接觸并穩(wěn)定型，并且隨內(nèi)釘直徑不小于12mm，允許可耐受的負(fù)重，通常6-12周;如果骨折部穩(wěn)定或髓內(nèi)釘直徑小于12mm，用輔助器材不負(fù)重行走，如果其他損傷組織情況允許

　　2、股四頭肌、腘繩肌、臀大肌等長肌力收縮訓(xùn)練。

　　3、髖膝主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，輔助-主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練;第四周如果骨折骨伽形成，骨折處穩(wěn)定可以開始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。

　　4、指導(dǎo)患者床上-站立-椅子轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

　　5、指導(dǎo)患者在助行器下行走，并觀察步態(tài)指導(dǎo)患者。

　　6、開始可耐受的開鏈和閉鏈訓(xùn)練

　　階段二：中等保護(hù)期

　　(6周-3個(gè)月)

　　禁忌：避免骨折點(diǎn)有扭應(yīng)力。

　　目標(biāo)：良好的患肢肌力和全關(guān)節(jié)活動(dòng)度，3個(gè)月達(dá)到目標(biāo)進(jìn)入下一階。

　　1、開始漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練

　　2、80-90%可達(dá)到全髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

　　3、開始等速訓(xùn)練肌力

　　4、開始閉鏈訓(xùn)練

　　階段三：最小保護(hù)期

　　( 3個(gè)月-6個(gè)月)

　　1、此時(shí)期大部分患者可以完全負(fù)重或丟棄拐杖改用手杖;如果患者不能完全負(fù)重，并且X-片顯示骨折缺乏愈合，考慮骨科治療

　　2、繼續(xù)閉鏈訓(xùn)練，達(dá)到全髖全膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，能夠完全下蹲，能夠無輔助器具下上下樓梯

　　3、患側(cè)大腿腿圍和健側(cè)差不多時(shí)才停止康復(fù)鍛煉

　　階段四：>6個(gè)月

　　1、大部分患者可以恢復(fù)無沖撞性體育活動(dòng)

　　2、恢復(fù)正常工作和可耐受的休閑*

　　4、如果懷疑骨折延遲愈合等情況，及時(shí)到骨科門診。

　　股骨干骨折螺釘鋼板內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)

　　康復(fù)整體和髓內(nèi)釘一樣，患者保持無負(fù)重8-12周，通常3-6月個(gè)骨折愈合良好時(shí)才開始負(fù)重

　　附錄:

　　1、患肢抬高：它是一種利用重力幫助血液及組織液回流來減少創(chuàng)傷部位腫脹，緩解疼痛的方法。盡可能地使受傷部位放置在高于心臟水平的地方，利用重力幫助血液回流回心臟。術(shù)后腫脹建議做此動(dòng)作。

　　2、踝泵：踝關(guān)節(jié)極度背伸，堅(jiān)持10秒，放松休息10秒，再極度跖屈，堅(jiān)持10秒，再放松10秒，依次循環(huán)，10個(gè)為一組。

　　踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，起到象泵一樣的作用，促進(jìn)下肢的血液循環(huán)和淋巴回流，減輕腫脹。術(shù)后可以經(jīng)常做。

　　3、深呼吸和咳嗽訓(xùn)練。臥位或坐位下，囑咐患者腹部深呼吸氣;坐位咳嗽訓(xùn)練，盡可能的把痰排出，保持呼吸道暢通。

　　4、冰敷骨折股骨干：本院有專用冰敷袋。術(shù)后3天，每天上下午各冰敷連續(xù)4次，每次10分鐘。每次功能訓(xùn)練后各冰敷一次，每次15分鐘。

　　冰敷主要原理有：

　　1)、收縮受傷處血管，減少出血，從而減少腫脹;

　　2)、緩解疼痛;

　　3)、緩解肌肉痙攣;

　　4)、通過降低代謝率減少細(xì)胞組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

　　主動(dòng)或輔助-主動(dòng)或被動(dòng)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：如果患者能夠主動(dòng)完成最好，如果患者不能夠主動(dòng)完成，可以在治療師的幫助下完成或被動(dòng)完成。要求在患者疼痛可以耐受的范圍活動(dòng)。

　　5、指導(dǎo)患者在助行器下行走，并觀察步態(tài)指導(dǎo)患者。60歲以下且身體素質(zhì)尚可患者建議拐杖，60以上患者且身體虛弱患者建議助行器。

　　6、開鏈和閉鏈訓(xùn)練：

　　開鏈：指肢體近端固定而遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)

　　閉鏈：肢體遠(yuǎn)端固定而近端關(guān)節(jié)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)

　　7、股四頭肌、腘繩肌、臀大肌次大強(qiáng)度等長肌力收縮訓(xùn)練：

　　上面三組肌肉在骨折點(diǎn)無痛范圍內(nèi)無動(dòng)作繃緊，繃緊10秒鐘，放松10秒鐘，為一組，每次訓(xùn)練10組，

　　8、開始床上活動(dòng)，臥位-坐位轉(zhuǎn)換：麻醉期過后盡早讓患者自主或輔助下做起，如果頭暈，讓其慢慢躺下;反復(fù)臥位-坐位-臥位，預(yù)防體位性低血壓。

　　9、上肢力量鍛煉及健側(cè)肌力鍛煉：每次用力保持10秒鐘，慢慢下來，休息10秒鐘，連續(xù)10個(gè)動(dòng)作為一組，每次10組

　　10、正確體位擺放：患肢放于舒適的位子，并且于骨折點(diǎn)無應(yīng)力影響。